측두하악장애 중 개구제한은 일반적으로 저작근, 측두하악관절의 통증, 비정복성 관절원판변위, 측두하악관절의 유착이나 강직, 저작근의 근경축 등에 의해 발생한다. 하지만 이비인후과적인 질환, 신경 및 혈관질환, 종양, 염증, 감염 등에 의해 측두하악장애와 유사한 통증 및 개구제한이 유발 될 수 있다. 따라서 병력 조사 및 임상 검사 시 이러한 이차적 질환에 대한 고려가 필요하다. 특히 초진 시 전형적인 측두하악장애의 소견을 보인다고 할지라도 적절한 치료 및 환자의 자기 관리에도 불구하고 증상의 호전이 없거나 지속적인 악화 소견을 보이는 경우에는 염증, 감염, 종양 등의 가능성에 관한 포괄적인 재평가가 필수적이다. 본 증례에서는 제 3 대구치의 치근단 농양이 익돌하악간극(pterygomandibular space)으로 확산되어 발생한 내익돌근(medial pterygoid muscle)의 통증 및 개구제한에 관하여 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
측두하악장애 중 개구제한은 일반적으로 저작근, 측두하악관절의 통증, 비정복성 관절원판변위, 측두하악관절의 유착이나 강직, 저작근의 근경축 등에 의해 발생한다. 하지만 이비인후과적인 질환, 신경 및 혈관질환, 종양, 염증, 감염 등에 의해 측두하악장애와 유사한 통증 및 개구제한이 유발 될 수 있다. 따라서 병력 조사 및 임상 검사 시 이러한 이차적 질환에 대한 고려가 필요하다. 특히 초진 시 전형적인 측두하악장애의 소견을 보인다고 할지라도 적절한 치료 및 환자의 자기 관리에도 불구하고 증상의 호전이 없거나 지속적인 악화 소견을 보이는 경우에는 염증, 감염, 종양 등의 가능성에 관한 포괄적인 재평가가 필수적이다. 본 증례에서는 제 3 대구치의 치근단 농양이 익돌하악간극(pterygomandibular space)으로 확산되어 발생한 내익돌근(medial pterygoid muscle)의 통증 및 개구제한에 관하여 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
Mouth opening limitation is generally caused by masticatory muscle or temporomandibular joint pain, disc dislocation without reduction, adhesion or ankylosis of the temporomandibular joint, and muscle contracture. But otorhinolaryngologic disease, neurologic and vascular disease, tumor, inflammation...
Mouth opening limitation is generally caused by masticatory muscle or temporomandibular joint pain, disc dislocation without reduction, adhesion or ankylosis of the temporomandibular joint, and muscle contracture. But otorhinolaryngologic disease, neurologic and vascular disease, tumor, inflammation and infection may cause pain and mouth opening limitation which mimics temporomandibular disorders. Re-evaluation for possibilities of inflammation, infection and tumor should be in cases that do not show symptom improvement or appear with continuous aggravation despite of proper treatment. In this case, we report of medial pterygoid muscle pain and mouth opening limitation caused by periapical abscess of third molar spread to the pterygomandibular space.
Mouth opening limitation is generally caused by masticatory muscle or temporomandibular joint pain, disc dislocation without reduction, adhesion or ankylosis of the temporomandibular joint, and muscle contracture. But otorhinolaryngologic disease, neurologic and vascular disease, tumor, inflammation and infection may cause pain and mouth opening limitation which mimics temporomandibular disorders. Re-evaluation for possibilities of inflammation, infection and tumor should be in cases that do not show symptom improvement or appear with continuous aggravation despite of proper treatment. In this case, we report of medial pterygoid muscle pain and mouth opening limitation caused by periapical abscess of third molar spread to the pterygomandibular space.
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문제 정의
1) 본 증례에서는 제 3 대구치의 치근단 농양이 익돌하악간극(pterygomandibular space)으로 확산되어 발생한 내익돌근(medial pterygoid muscle)의 통증 및 개구제한에 관하여 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
따라서 좌측 하악 제 3 대구치의 치근단 농양으로 인한 만성 익돌하악간극 농양, 좌측 내익돌근의 근염, 좌측 턱관절의 관절낭염, 근막통증 (양측 교근, 측두근, 흉쇄유돌근, 승모근, 두판상근) 진단 하에 감염 조절 및 좌측 하악 제 3 대구치 발치를 위해 구강악안면외과로 협진 의뢰 하였다. 구강악안면외과에서는 개구량이 작아 발치가 불가능하여 개구량이 다소 호전된 후 발치를 시행하기로 하였고 항생제 및 소염진통제를 처방하였다. 통증 조절 위해 진통제(UltracetⓇ), 삼환성 항 우울제 (SensivalⓇ) 등의 약물 치료 및 물리치료를 병행하였고 환자에게는 통증 없는 범위 내에서 냉찜질을 이용한 개구운동을 시행하도록 교육하였다.
꾸준한 약물치료와 물리치료 후 개구량이 28 mm까지 서서히 증가하였으나 초진 이후 20주부터는 악화와 완화를 반복하며 더 이상의 호전을 보이지 않았다. 따라서 구강악안면외과에 좌측 하악 제 3 대구치의 발치를 다시 의뢰하였고 초진 후 26주째 발치를 시행하였다. 발치 후 증상의 지속적인 호전을 보여 초진 후 39주째에 개구량이 40 mm으로 회복되었으며 관련 부위의 통증 또한 깨끗이 소실되었다.
1) 환자는 치아 우식과 관련된 임상 증상을 호소하지 않았다. 따라서 좌측 턱관절의 정복성 관절원판변위 및 관절낭염 진단 하에 주의사항과 행동요법을 교육하였고 소염진통제를 처방하였다. 또한 간헐적인 과두걸림(intermittent closed lock)을 개선하기 위해 퍼티인상재를 이용하여 만든 임시전방장치위치 장치를 1주간 장착하도록 하였으며 전방위치장치(anterior posterior splint) 제작을 계획하였다.
따라서 좌측 턱관절의 정복성 관절원판변위 및 관절낭염 진단 하에 주의사항과 행동요법을 교육하였고 소염진통제를 처방하였다. 또한 간헐적인 과두걸림(intermittent closed lock)을 개선하기 위해 퍼티인상재를 이용하여 만든 임시전방장치위치 장치를 1주간 장착하도록 하였으며 전방위치장치(anterior posterior splint) 제작을 계획하였다.2)
구강악안면외과에서는 개구량이 작아 발치가 불가능하여 개구량이 다소 호전된 후 발치를 시행하기로 하였고 항생제 및 소염진통제를 처방하였다. 통증 조절 위해 진통제(UltracetⓇ), 삼환성 항 우울제 (SensivalⓇ) 등의 약물 치료 및 물리치료를 병행하였고 환자에게는 통증 없는 범위 내에서 냉찜질을 이용한 개구운동을 시행하도록 교육하였다. 꾸준한 약물치료와 물리치료 후 개구량이 28 mm까지 서서히 증가하였으나 초진 이후 20주부터는 악화와 완화를 반복하며 더 이상의 호전을 보이지 않았다.
대상 데이터
37세 여환이 약 3주 전부터 발생한 개구제한을 주소로 연세대학교 치과병원 구강내과에 내원하였다. 개구제한은 엎드려 자다가 발생하였고 크게 벌리려 할 때 왼쪽 턱이 어긋나는 느낌이 들면서 아프고 소리가 들린다고 하였다.
성능/효과
통증 조절 위해 진통제(UltracetⓇ), 삼환성 항 우울제 (SensivalⓇ) 등의 약물 치료 및 물리치료를 병행하였고 환자에게는 통증 없는 범위 내에서 냉찜질을 이용한 개구운동을 시행하도록 교육하였다. 꾸준한 약물치료와 물리치료 후 개구량이 28 mm까지 서서히 증가하였으나 초진 이후 20주부터는 악화와 완화를 반복하며 더 이상의 호전을 보이지 않았다. 따라서 구강악안면외과에 좌측 하악 제 3 대구치의 발치를 다시 의뢰하였고 초진 후 26주째 발치를 시행하였다.
따라서 구강악안면외과에 좌측 하악 제 3 대구치의 발치를 다시 의뢰하였고 초진 후 26주째 발치를 시행하였다. 발치 후 증상의 지속적인 호전을 보여 초진 후 39주째에 개구량이 40 mm으로 회복되었으며 관련 부위의 통증 또한 깨끗이 소실되었다.
폐구근의 통증에 의해 개구제한이 발생하는 경우 일반적으로는 측방운동량은 정상이며 통증이 유발되지 않는 경우가 많다. 본 증례에서도 정상적인 측방운동량을 보이므로 턱관절 보다는 폐구근 통증에 의한 개구제한을 의심해 볼 수 있으며 폐구근 중 교근, 측두근의 촉진시 압통은 경미하여 개구제한을 유발할 정도의 상태는 아니므로 내측익돌근에 의한 통증의 가능성이 높다.
따라서 증상의 호전이 없을 경우에는 치아 및 치아 주변 구조물에 대한 재평가 및 전산화단층촬영과 같은 추가적인 영상 촬영이 필수적이라고 할 수 있다. 본 증례의 경우 초진 시 전형적인 측두하악장애 소견을 보이고 있었으며 제 3 대구치의 치근단 농양이 만성으로 진행되어 조기에 적절한 진단이 되지 않았다.
촉진시에는 양측 턱관절, 교근, 측두근, 흉쇄유돌근, 승모근, 두판상근의 경미한 압통 소견만을 보였다. 전산화단층촬영을 시행한 결과, 좌측 하악 제 3 대구치의 치근단 병소가 하악골의 설측 피질골을 천공한 소견이 관찰되었고 좌측 내익돌근의 두께가 증가된 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 따라서 좌측 하악 제 3 대구치의 치근단 농양으로 인한 만성 익돌하악간극 농양, 좌측 내익돌근의 근염, 좌측 턱관절의 관절낭염, 근막통증 (양측 교근, 측두근, 흉쇄유돌근, 승모근, 두판상근) 진단 하에 감염 조절 및 좌측 하악 제 3 대구치 발치를 위해 구강악안면외과로 협진 의뢰 하였다.
초진 2주 후, 관련 치료에도 불구하고 개구량은 20mm로 감소하였으며 좌측 턱하방(submandibular area), 경부(sternocleidomastoid area)의 개구시 통증이 동반되었다. 안면부에는 부종 등의 변화가 없었으며 개구제한으로 인해 명확한 관찰은 어려웠으나 좌측 하악 제 3 대구치 주변 잇몸에 미약한 부종 소견이 관찰 되었다.
안면부에는 부종 등의 변화가 없었으며 개구제한으로 인해 명확한 관찰은 어려웠으나 좌측 하악 제 3 대구치 주변 잇몸에 미약한 부종 소견이 관찰 되었다. 항생제 및 소염 진통제를 포함한 약물치료를 시행하였으나 증상은 점차 악화되어 초진 4주 후 개구량이 15 mm까지 감소되었다. 자고 일어나면 좌측 하악 구후융기 부위가 자주 붓는다는 증상을 호소하였다.
후속연구
본 증례에서와 유사하게 저작간극의 농양으로 인해 유발된 증례3) 뿐 아니라 비인두암종,4) 거세포종과5) 같은 종양, 하악과두에 이환된 골수염으로 인한 증례6) 등이 보고된 바 있다. 본 증례서와 같이, 초진 시 전형적인 측두하악장애의 소견을 보인다고 할지라도 적절한 치료 및 환자의 자기관리에도 불구하고 증상의 호전이 없거나 지속적인 악화 소견을 보이는 경우에는 염증, 감염, 종양 등의 가능성에 관한 포괄적인 재평가가 필수적이다. 특히 만성 감염의 경우에는 감염과 관련된 증상 및 징후가 경미하여 뚜렷하지 않거나 비전형적인 소견을 보일 수 있으므로 쉽게 놓칠 수가 있다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
측두하악장애란?
측두하악장애(temporomandibular disorder)는 저작근, 측두하악관절(temporomandibular joint)과 그 주변 조직에 이환된 병적인 상태를 말한다. 측두하악장애의 대표적인 증상 및 징후는 관절음, 이환된 구조물의 통증, 하악 운동의 제한 또는 비정상적인 움직임이다.
측두하악장애의 증상 중 하나인 개구제한은 무엇에 의해 발생하는가?
측두하악장애의 대표적인 증상 및 징후는 관절음, 이환된 구조물의 통증, 하악 운동의 제한 또는 비정상적인 움직임이다. 이중 하악운동의 제한에 해당하는 개구제한은 일반적으로 저작근 및 측두하악관절의 통증에 의해 발생하거나 비정복성 관절원판변위, 측두하악관절의 유착이나 강직, 저작근의 근경축 등에 의한 물리적 장애에 의해 발생한다.
내측익돌근에 의한 폐구근의 통증은 무엇인가?
폐구근의 통증에 의해 개구제한이 발생하는 경우 일반적으로는 측방운동량은 정상이며 통증이 유발되지 않는 경우가 많다. 본 증례에서도 정상적인 측방운동량을 보이므로 턱관절 보다는 폐구근 통증에 의한 개구제한을 의심해 볼 수 있으며 폐구근 중 교근, 측두근의 촉진시 압통은 경미하여 개구제한을 유발할 정도의 상태는 아니므로 내측익돌근에 의한 통증의 가능성이 높다.
참고문헌 (7)
The American Academy of Orofacial Pain. Orofacial pain: Guidelines for assessment, diagnosis, and management. 4th ed., Hanover Park, 2008, Quintessence Publishing CO, Inc., pp. 131-132.
Song JH, Kim JH, Kwon JS, Ahn HJ. Effect of Temporary Anterior Positioning Splint Using Putty Impression material on Acute Closed Lock. Korean J Oral Med 2012;37:221-225.
Hasegawa T, Shibuya Y, Kuroki S et al. Two cases of masticator space abscess initially diagnosed as temporomandibular joint disorder. Kobe J Med Sci 2008 18;54:E163-8.
Byun YS, Kim KS, Ahn HJ, Choi JH, Kwon JS. Temporomandibular Disorder Caused by Nasopharyngeal Cancer. Korean J Oral Med 2008;33:295-407.
Park SR, Chung SM, Lim JY, Choi EC. Giant cell tumor of the mandible. Clin. Exp. Otorhinolaryngol 2012;5:49-52.
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