119 구급대에 의해 이송된 환자들 중 직접적 의료지도가 필요한 범위와 그에 따른 수요 추정 Indications and Estimations of the Needs for Direct Medical Control in the Patients Transported by 119 Rescuers원문보기
응급의료체계에서의 의료지도는 필수적인 요소로 인정되어지고 있다. 응급의료에관한법률에 의해서도 응급구조사에 의한 응급처치 시 의사의 지도를 필수적인 것으로 규정하고 있다. 그러나 법에서 정하는 응급처치의 범위 외에 119 구급대에서조차 의료지도가 필요한 상황에 대한 구체적인 기준이 마련되어 있지 않고 지도의사의 자격이나 역할, 책임과 권리 등에 대한 구체적인 내용이 없어 소방에서 2004년 1월부터 서울 119에서 서울종합방제센터에 지도의사를 두고 직접적 의료지도를 담당하고 있으나 그 이용이 활성화되어 있지 못하다. 이에 서울종합방재센터의 의료지도 사례를 바탕으로 의사의 직접적 의료지도가 필요한 범위를 설정하고 이를 토대로 의료지도의 수요를 추정하여 의료지도체계를 확립하는데 필수적인 자료를 제공하고자 이 연구를 시행하였다. 이에 2004년 11월 한 달 동안 서울종합방재센터 의료지도실에 의뢰되어진 의료지도 793건을 사례집단으로 직접적 의료지도가 필요한 기준의 타당성을 검증한 결과 직접적 의료지도가 필요한 기준으로 환자의 상태에 따른 조건, 응급처치에 따른 조건과 사고의 종류에 따른 조건으로 구분하여 각 항목의 직접적 의료지도 필요는 비정상적인 의식상태, 산소투여 등 6가지 응급처치를 시행한 경우, 교통사고 등 4가지 손상기전과 분만이 직접적 의료지도가 필요한 환자의 조건으로 설정되었고 서울 소방의 전체 구급대 이송환자 중 직접적 의료지도가 필요하다고 판단되는 환자는 45.9%에 달했다. 직접적 의료지도를 받아야 할 경우로 판단되었으나 실제 의료지도가 의뢰된 경우는 4.6%였다. 따라서 이상적인 직접적 의료지도 체계는 응급의학과 의사 등의 지도의사를 확보하고 각 응급의료기관과의 의사소통과정을 통해 구급대의 문제점을 개선하고 향상시키는 교육과 정책이 마련되어야 할 것이다.
응급의료체계에서의 의료지도는 필수적인 요소로 인정되어지고 있다. 응급의료에관한법률에 의해서도 응급구조사에 의한 응급처치 시 의사의 지도를 필수적인 것으로 규정하고 있다. 그러나 법에서 정하는 응급처치의 범위 외에 119 구급대에서조차 의료지도가 필요한 상황에 대한 구체적인 기준이 마련되어 있지 않고 지도의사의 자격이나 역할, 책임과 권리 등에 대한 구체적인 내용이 없어 소방에서 2004년 1월부터 서울 119에서 서울종합방제센터에 지도의사를 두고 직접적 의료지도를 담당하고 있으나 그 이용이 활성화되어 있지 못하다. 이에 서울종합방재센터의 의료지도 사례를 바탕으로 의사의 직접적 의료지도가 필요한 범위를 설정하고 이를 토대로 의료지도의 수요를 추정하여 의료지도체계를 확립하는데 필수적인 자료를 제공하고자 이 연구를 시행하였다. 이에 2004년 11월 한 달 동안 서울종합방재센터 의료지도실에 의뢰되어진 의료지도 793건을 사례집단으로 직접적 의료지도가 필요한 기준의 타당성을 검증한 결과 직접적 의료지도가 필요한 기준으로 환자의 상태에 따른 조건, 응급처치에 따른 조건과 사고의 종류에 따른 조건으로 구분하여 각 항목의 직접적 의료지도 필요는 비정상적인 의식상태, 산소투여 등 6가지 응급처치를 시행한 경우, 교통사고 등 4가지 손상기전과 분만이 직접적 의료지도가 필요한 환자의 조건으로 설정되었고 서울 소방의 전체 구급대 이송환자 중 직접적 의료지도가 필요하다고 판단되는 환자는 45.9%에 달했다. 직접적 의료지도를 받아야 할 경우로 판단되었으나 실제 의료지도가 의뢰된 경우는 4.6%였다. 따라서 이상적인 직접적 의료지도 체계는 응급의학과 의사 등의 지도의사를 확보하고 각 응급의료기관과의 의사소통과정을 통해 구급대의 문제점을 개선하고 향상시키는 교육과 정책이 마련되어야 할 것이다.
Direct medical control by medical doctors is an essential part of emergency medical services system (EMSS). However, the indications are not specifically defined, even in 119 system with their own medical control team. The Seoul Metropolitan Fire and Disaster Management Department has operated inter...
Direct medical control by medical doctors is an essential part of emergency medical services system (EMSS). However, the indications are not specifically defined, even in 119 system with their own medical control team. The Seoul Metropolitan Fire and Disaster Management Department has operated internal medical consultation services on its own since January 2004. Based on the experiences from these services, we reviewed the cases of the direct medical consultation and establish the indications for direct medical control. And we presumed the demand of direct medical control with the established indications. The crews of 119 in Seoul made 793 calls to Medical Control Team during November 2004. We reviewed all of the calls according to the level of consciousness (AVPU), the kinds of emergency care done by crews during transport (10 categories), and the mechanisms of injuries (9 categories). The need for direct medical control was judged by authors with reviewing the records reported by the crews and control teams. Among 23 items, 14 items assigned as the indications, which were abnormal level of consciousness (VPU), 6 kinds of emergency care, and 5 mechanisms of injures. The sum of the three of them, 7,782 cases (45.9%), was in need of direct medical control. In conclusion, about half of the patients transported by 119 crews in Seoul require direct medical control. The need for the direct medical control in Seoul was estimated as many as 260 calls per day. To fulfill the need for direct medical control and to provide a effective medical control, the direct medical control should be accomplished through the communications between the crews and the medical staffs in the local hospitals.
Direct medical control by medical doctors is an essential part of emergency medical services system (EMSS). However, the indications are not specifically defined, even in 119 system with their own medical control team. The Seoul Metropolitan Fire and Disaster Management Department has operated internal medical consultation services on its own since January 2004. Based on the experiences from these services, we reviewed the cases of the direct medical consultation and establish the indications for direct medical control. And we presumed the demand of direct medical control with the established indications. The crews of 119 in Seoul made 793 calls to Medical Control Team during November 2004. We reviewed all of the calls according to the level of consciousness (AVPU), the kinds of emergency care done by crews during transport (10 categories), and the mechanisms of injuries (9 categories). The need for direct medical control was judged by authors with reviewing the records reported by the crews and control teams. Among 23 items, 14 items assigned as the indications, which were abnormal level of consciousness (VPU), 6 kinds of emergency care, and 5 mechanisms of injures. The sum of the three of them, 7,782 cases (45.9%), was in need of direct medical control. In conclusion, about half of the patients transported by 119 crews in Seoul require direct medical control. The need for the direct medical control in Seoul was estimated as many as 260 calls per day. To fulfill the need for direct medical control and to provide a effective medical control, the direct medical control should be accomplished through the communications between the crews and the medical staffs in the local hospitals.
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문제 정의
저자들은 서울종합방재센터의 의료지도 사례를 바탕으로 의사의 직접적 의료지도가 필요한 범위를 설정하고 이를 토대로 의료지도의 수요를 추정하여 의료지도 체계를 확립하는데 필수적인 자료를 제공하고자 하였다. 여기에서 사용한 직접적 의료지도가 필요한 범위는 환자에 대한 평가가 현장에서 이루어져야 하는 경우와 응급처치가 시행되거나 되어야 할 경우로 광범위하게 포함되도록 설정하였다.
가설 설정
그렇지만 충분한 교육과 준비에도 불구하고, 이러한 간접적 의료지도는 병원전 처치에 있어서의 많은 한계와 문제점들이 있다고 지적되어 왔다.2① 우리나라에서의 의료지도는 아직 시작 단계로서 의료지도의 범위나 의료지도의 주체를 설정해 나가는 단계이다. 이를 위해서는 의료지도가 필요한 범위를 우선 광범위하게 정하고, 능력과 안정성이 검증되는 부분에 대해서 standing orders 등의 마련을 통해 그 범위를 좁혀나갈 수 있을 것이다
제안 방법
1. 비정상적 의식상태, 산소투여 등 6가지 응급처치를 시행한 경우, 교통사고 등 4가지의 손상기전과 분만이 직접적 의료지도가 필요한 환자의 조건으로 설정 되었다.
직접적 의료지도의 필요에 대한 판단은 구급대원들이 현장에서 입력한 구급일지와 의료지도실에서 작성한 의료지도 일지를 비교 확인하여 저자들이 직접 판단하였으며, 판단이 애매한 경우는 직접 의뢰를 받은 의사의 의견을 반영하였다. 그 중 자료가 충분치 않았던 혈압, 맥박은 항목에서 제외하고 의식상태를 나타내는 AVPU의 4항목과, 응급처치 항목 10가지, 분만과 사고기전 9가지의 총 23개 항목에 대하여 필요율을 산줄하였다
2004년 11월 한 달 동안 서울종합방재센터 의료지도실에 의뢰되어진 의료지도 793건을 사례집단으로 직접적 의료지도가 필요한 기준의 타당성을 검증하였다. 그리고 11월 한 달간에 서울 119에 의해 실제 이송된 총 16,650건(이송인원 16,942명)을 모집단으로 하여 앞에서 설정한 기준을 적용하여 서울 소방의 직접적 의료 지도의 수요를 분석하였다.
따라서 의식이 정상이 아닌 경우, 심폐소생술 외 5가지의 응급처치를 한 경우, 분만과 교통사고 외 3가지의 손상기전인 경우를 직접적 의료지도가 필요한 범주로 설정하였다. 각 항목의 백분율만을 참고로 하였을 경우에 85% 이상의 필요율을 보인 항목만이 포함 되었다.
서울시 종합방재센터의 의료지도실에 의뢰된 구급대 이송 환자를 대상으로 직접적 의료지도가 필요한 환자들의 조건들을 설정하여, 2004년 11월 한 달간 서울시 구급대 전체이송환자에 적용하여 직접적 의료지도가 필요한 환자수를 추정하였다. 그 결과
위와 같은 방법으로 검증된 직접적 의료지도의 기준을 전체 이송환자 16,942명에 적용을 하여 전체 의료 지도의 수요를 계산하였다. 중복되는 경우를 피하기 위하여 다음과 같이 조건을 순차적으로 적용하였다.
2004년 11월 한 달간 서울 소방에서의 총 출동건수는 25, 932건이었고 이 중 이송건수는 16, 650건, 이송인원은 16, 942명이었다. 이송환자 중에서 위의 3범주를 순차적으로 적용하여 전체 직접적 의료지도가 필요한 환자의 수를 계산하였다.
직접적 의료지도가 필요한 기준으로 (1) 환자상태에 따른 조건: 혈압, 맥박, 의식상태 (VPU)가 정상이 아닌 경우, (2) 응급처치에 따른 조건: 심폐소생술, 기도확보, 호흡보조, 산소투여, 지혈, 마스트 착용, 경추고정, 척추고정, 사지고정, 상처치료 (3) 사고의 종류에 따른 조건: 교통사고, 화재사고, 폭발사고, 추락, 익수, 관통상, 가스중독, 약물중독, 자살, 분만, 산재의 크게 세가 지로 분류하여 의료지도실에 의뢰되어진 이송환자에 적용하여 각 항목의 직접적 의료지도 필요율을 산출하였다.
직접적 의료지도의 필요에 대한 판단은 구급대원들이 현장에서 입력한 구급일지와 의료지도실에서 작성한 의료지도 일지를 비교 확인하여 저자들이 직접 판단하였으며, 판단이 애매한 경우는 직접 의뢰를 받은 의사의 의견을 반영하였다. 그 중 자료가 충분치 않았던 혈압, 맥박은 항목에서 제외하고 의식상태를 나타내는 AVPU의 4항목과, 응급처치 항목 10가지, 분만과 사고기전 9가지의 총 23개 항목에 대하여 필요율을 산줄하였다
대상 데이터
응급처치 종류에 따라서는 398건 중 응급처치가 시행되지 않았던 45명을 제외한 353명에서 총 445건의 응급처치가 시행되었으며, 이 중 10개 응급처치에 대해서 각 응급처치에 대한 직접의료 지도 필요율을 산출하였다. 사고의 종류에 따른 판단은 사고로 인하여 발생된 환자 105명과 분만을 이유로 이송된 9명에 대해서 적용하였다.
의식상태에 따른 직접의료지도의 필요는 398건 전체에 대해 판단하였다. 응급처치 종류에 따라서는 398건 중 응급처치가 시행되지 않았던 45명을 제외한 353명에서 총 445건의 응급처치가 시행되었으며, 이 중 10개 응급처치에 대해서 각 응급처치에 대한 직접의료 지도 필요율을 산출하였다. 사고의 종류에 따른 판단은 사고로 인하여 발생된 환자 105명과 분만을 이유로 이송된 9명에 대해서 적용하였다.
한 달간 전체 의료지도 793건 중에서 단순 문의 등 미출동 378건과, 필요성 판단이 어려웠던 17건을 제외하고 398건(50.2%)에 대해 실질적 필요여부를 판단하였다. 의식상태에 따른 직접의료지도의 필요는 398건 전체에 대해 판단하였다.
성능/효과
2. 위의 세가지 조건을 적용했을 때 서울 소방의 전체 구급대 이송환자 중 직접적 의료지도가 필요하다고 판단되는 환자는 45.9%에 달했다.
따라서 본 연구에서 의료지도가 필요한 경우의 범주를 1) 활력징후와 의식 상태, 2) 시행된 응급처치의 종류, 3) 질병의 종류와 사고 기전의 세 가지로 구분하여 각각의 경우에 실제로 의료지도가 필요한 경우를 판단하였으며 여기서 직접적 의료지도가 필요하다고 판단된 항목은 그 비율이 85% 이상으로 나타났다. 이 수치는 의료지도실로 의뢰된 경우만을 대상으로 하여 분석된 수치이므로 일반적으로 적용할 수 없으며, 직접적 의료지도에 대한 필요율 85%를 각 항목에 대한 직접적 의료지도 필요의 기준으로 사용할 수 없다.
3. 2004년 11월을 기준으로, 직접적 의료지도를 받아야 할 경우가 하루에 200건에 이르나, 당시 실제 의료지도실에 의뢰된 경우는 4.6%에 해당하는 9.3건만이 의뢰되었다.
43.7%였으며, 의식이 정상이 아니었던 모든 환자에서 의료지도가 필요하다고 판단되었다. 응급처치에 따른 의료지도 필요율은 산소투여 등의 호흡관련 응급처치를 한 경우에 비교적 높은 필요율을 보였으며, 각 응급처치의 건수 자체는 적었으나, 지혈, 상처치료, 사지 고정과 같은 응급처치에서는 의료지도 필요율이 낮았다.
7%였으며, 의식이 정상이 아니었던 모든 환자에서 의료지도가 필요하다고 판단되었다. 응급처치에 따른 의료지도 필요율은 산소투여 등의 호흡관련 응급처치를 한 경우에 비교적 높은 필요율을 보였으며, 각 응급처치의 건수 자체는 적었으나, 지혈, 상처치료, 사지 고정과 같은 응급처치에서는 의료지도 필요율이 낮았다. 손상기전에 따른 의료지도 필요율은 각 기전의 건수가 적어 판단하기 어려웠으나 교통사고, 산재사고, 가스와 약물중독의 경우에 의료지도가 필요한 것으로 판단하였다.
후속연구
그러나 서울시 전역을 한 곳에서 의사 한 명이 현장에서 무슨 일이 일어나는지 알 수 없는 어려운 상황에서 의료지도가 행해지고 있다고 볼 수 있다. 따라서 서울시 소방방재센터의 의료지도실은 현장의 응급실의 응급의사들로부터 실제 행해지고 있는 구급대원의 응급처치의 적정성 평가를 토대로 사전, 사후 의료지도를 담당해서 법적, 제도적으로 보완하고 교육시켜나가야 할 것이고, 직접적 의료지도는 이송환자를 직접 담당하는 현장의 응급의사들에 의해 수행 되어져야 할 것이다. 따라서 현재 필요한 것은 소방의 의료지도체계를 병원 응급실을 포함하는 체계로 확대 발전시켜나가야 할 것이고, 이의 주관을 소방방재센터의 의료지도실에서 담당해야 할 것이다.
5%였으나, 실제 적용 시에는 의료지도를 받아야 할 정도의 중증의 환자는 의식 정도나 다른 응급처치를 받은 경우로 포함되었을 것으로 추정하여 제외하기로 하였다. 이러한 임의적인 판단이 결과에 영향을 미쳤을 것으로 판단되며, 이는 필요율을 구하는 대상환자 수를 늘림으 로써 극복할 수 있을 것으로 사료되어 추가적인 연구가 필요할 것이다.
2① 우리나라에서의 의료지도는 아직 시작 단계로서 의료지도의 범위나 의료지도의 주체를 설정해 나가는 단계이다. 이를 위해서는 의료지도가 필요한 범위를 우선 광범위하게 정하고, 능력과 안정성이 검증되는 부분에 대해서 standing orders 등의 마련을 통해 그 범위를 좁혀나갈 수 있을 것이다
따라서 현재 구급대의 직접적 의료지도체계는 현재 의 의료지도실 규모로는 조만간에 그 실수요를 감당할 수 없게 된다. 이상적인 직접적 의료지도가 되기 위해서는, 환자가 실제 이송 되어지는 해당병원의 응급의학과 의사들이 이 의료지도체계의 기초를 담당하고, 현 119 의료지도실은 이를 바탕으로 구급대의 의료적 질의 문제점을 개선하고 향상시키는 교육과 정책을 주도하여야 할 것이다.
참고문헌 (8)
응급의료에 관한법률 제42조
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Anhang 1 zu DA 2110-01 der Rettungsleitstelle Saarland. Notfallbezogene Indikation fur den Notarzteinsatz
R. C. Wuerz, G. E. Swope, C. J. Holliman, and G. Vazquez-de Miguel, 'On-line Medical Direction: A Prospective Study', Prehosp Disaster Med Vol. 10, No.3, pp.174-7(1995)
K. R. Klein, L. L. Spillane, S. Chiumnento, and S. M. Schneider, 'Effects of On-line Medical Control in the Prehospital Treatment of Atraumatic Illness', Prehosp Emerg Care, Vol. 1, No. 2, pp.80-4(1997)
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