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문제 정의
- 무지 외반증의 수술적 치료는 무지의 외반 변형과 제 1중족골의 내반 변형을 교정하고, 제 1 중족지 관절의 정상 적인 생역학을 회복시키며, 통증을 덜어주는 데 그 목적을 두고 시행한다15,20).
- 원위 중족골 관절면 각이 증가한 경우에는 근위 중족골에 절골술을 시행하거나 Ludloff 절골술 등의 술식으로도 무지 외반의 교정에 효과적이지 못하며 오히려 원위 중족골 관절면 각은 효과적으로 교정할 수 없었다고 하였다4,5,13). 본 연구에서는 원위중족골 관절면각이 증가한 중등도 이상의 무지 외반증의 수술적 치료에 있어 중족골 이중 절골술 및 K-강선을 이용한종 고정술21)을 시행하고 치료 결과를 분석하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
제안 방법
- Figure 2. Postoperative anteroposterior plain radiograph of foot demonstrating HVA, IMA and DMAA HVA, IMA, DMAA measured 4°, 8°, 2°, respectively.
- 기능적 평가로서 술 전과 술 후에 Hallux Metatarsophalangeal-Interphalangeal (HMI) scale5)과 Mayo clinic forefoot scoring system (FFSS)9)을 사용하였으며, 환자의 주관적인 만족도를 매우 만족, 만족, 보통, 불만족으로 나누어 설문조사 하였다. 방사선학적 평가로는 수술전 및 수술 직후 사진과 수술 후 20개월 뒤 추시 사진에서의무지 외반각, 제 1, 2 중족골간 각, 원위 중족골 관절면각과제 1, 2 중족골 길이 비를 조사하였다.
- 이후 전기톱을 사용 하여 횡으로 폐쇄형 쐐기 절골술을 시행하였다. 내측의 쐐기의 기저부의 폭은 교정해야 할 각과 환자의 중족골의 크기에 의해 결정한 술 전 계획에 따라 정하였으며 3~7 mm 정도의 범위 안에서 시행하였고, 이때 무지의 회전변형을 함께 고려하였다. 절골시에는 중족골 두의 혈행에 장해를 일으키지 않도록 외측의 연부조직까지 절개되지 않게 주의하였다.
- 방사선학적 평가, 기능적인 평가와 제 1 중족지 관절의 강직, 무혈성 괴사, 불완전 교정이나 재발, 절골술 부위의 부정유합이나 불유합, 제 1 중족지 관절의 골관절염 등의 합병증의 발생을 조사하였다.
- 을 사용하였으며, 환자의 주관적인 만족도를 매우 만족, 만족, 보통, 불만족으로 나누어 설문조사 하였다. 방사선학적 평가로는 수술전 및 수술 직후 사진과 수술 후 20개월 뒤 추시 사진에서의무지 외반각, 제 1, 2 중족골간 각, 원위 중족골 관절면각과제 1, 2 중족골 길이 비를 조사하였다. 술 전과 최종 추시에서 방사선학적 평가와 HMI scale, FFSS를 Students’ t-test를 사용하여 분석하고, 환자의 주관적인 만족도는 HMI scale및 FFSS와 비교하여 Spearman rank correlation을 사용하여 통계처리 하였다.
- 수술 후 부피가 크게 압박 드레싱을 유지한 후, 수술 후 2일째에 단 하지 석고 고정을 시행하였으며, 수술 후 6주까지 비체중부하 상태로 석고 고정을 유지하였다. 수술 후 6주째 K-강선을 제거하였으며, 보행 가능하게 석고 고정을 교정하고, 수술 후 10주까지 유지한 뒤 석고 고정을 제거 하였다.
- 수술방법은 첫 번째 중족골의 기저부 내측에서 근위지골의 기저부의 측에 이르기까지 약 5 cm 정도의 종 절개를 시행한 후 원위부로 반전시킬 수 있도록 골막을 원위부에 Y 형태의 피판이 되게 종으로 절개한 후 내측의 골막은 온전 하게 유지하며 중족골의 골간과 양측의 골간단의 배측, 내측, 족저부측을 골막하 노출시켰다. 이후 전기톱을 사용 하여 횡으로 폐쇄형 쐐기 절골술을 시행하였다.
- 5 cm 위치에 절골술을 시행한 후 폐쇄형 쐐기 절골로 얻어진 골을 삽입하여 제 1, 2 중족골간 각을 교정하였다. 이 후 육안으로 중족골의 족배굴곡이나 족저굴곡 상태가 아님을 확인하고, 방사선학적으로 술 전에 계획한 대로 원하는 정도의 무지 외반각과 제 1, 2 중족골간 각의 교정이 유지됨을 확인하면서, 1.6 mm K-강선을 사용하여 원위지 골의 원위부 끝에서 삽입하여 근위 지골, 중족골 두, 골간, 쐐기 이식 골, 중족골의 기저부를 통과시켜 고정하였다. 이후 관상면의 회전을 막기 위해 무지와 절골 부위의 회전 상태의 중립을 유지하며 Y형태의 피판을 봉합하였다.
- 6 mm K-강선을 사용하여 원위지 골의 원위부 끝에서 삽입하여 근위 지골, 중족골 두, 골간, 쐐기 이식 골, 중족골의 기저부를 통과시켜 고정하였다. 이후 관상면의 회전을 막기 위해 무지와 절골 부위의 회전 상태의 중립을 유지하며 Y형태의 피판을 봉합하였다.
- 수술방법은 첫 번째 중족골의 기저부 내측에서 근위지골의 기저부의 측에 이르기까지 약 5 cm 정도의 종 절개를 시행한 후 원위부로 반전시킬 수 있도록 골막을 원위부에 Y 형태의 피판이 되게 종으로 절개한 후 내측의 골막은 온전 하게 유지하며 중족골의 골간과 양측의 골간단의 배측, 내측, 족저부측을 골막하 노출시켰다. 이후 전기톱을 사용 하여 횡으로 폐쇄형 쐐기 절골술을 시행하였다. 내측의 쐐기의 기저부의 폭은 교정해야 할 각과 환자의 중족골의 크기에 의해 결정한 술 전 계획에 따라 정하였으며 3~7 mm 정도의 범위 안에서 시행하였고, 이때 무지의 회전변형을 함께 고려하였다.
- 절골시에는 중족골 두의 혈행에 장해를 일으키지 않도록 외측의 연부조직까지 절개되지 않게 주의하였다. 이후 중족골의 근위부 관절면과 평행하게 원위부로 1.5 cm 위치에 절골술을 시행한 후 폐쇄형 쐐기 절골로 얻어진 골을 삽입하여 제 1, 2 중족골간 각을 교정하였다. 이 후 육안으로 중족골의 족배굴곡이나 족저굴곡 상태가 아님을 확인하고, 방사선학적으로 술 전에 계획한 대로 원하는 정도의 무지 외반각과 제 1, 2 중족골간 각의 교정이 유지됨을 확인하면서, 1.
- 은 DMAA 가 증가된 심한 청소년기 무지 외반증에서 제 1 중족골 이중 절골술이 치료의 선택이 될 수 있음을 기술하였다. 저자들의 경우는 술 전 계획에서 방사선 계측 상 무지 외반각이 25도 이상, 제 1 중족골간 각이 11도 이상, 원위 중족골 관절면 각이 20도 이상인 경우를 중족골 이중 절골술의 적응기준으로 하였다. 최종 추시에서 교정각도는 무지 외반각, 제 1, 2 중족골간 각, 원위 중족골 관절면각이 각각 28.
- 무지 외반각은 1974년 Miller19)가 기술한 방법을 따라 제 1 중족골 골두의 중심과제 1 중족골의 기저부의 중심을 이은 선을 제 1 중족골의 종 축으로 하여 제 1 근위 지골의 종축을 연장한 선과 만나는 각을 측정하였다. 제 1 중족골간 각은 Van vo 등27)이 가장 신뢰성이 높다고 보고한 제 1,2중족골의 골간부를 이분하는 선이 만나는 각을 측정하였다. 원위 중족골 관절면각은 Coughlin 등7)의 측정에 따랐다.
대상 데이터
- 1999년 1월부터 2004년 1월까지, 원위 중족골 관절면각이 20도 이상인 중등도 이상의 무지 외반증에 대해 중족골이중 절골술 및 K-강선을 이용한 종 고정술을 시행 후 20개월 이상 추시 가능하였던 21족, 19명을 대상으로 하였다. 모두 여자였고 2명에서 양측을 동시에 시행하였다.
데이터처리
- 방사선학적 평가로는 수술전 및 수술 직후 사진과 수술 후 20개월 뒤 추시 사진에서의무지 외반각, 제 1, 2 중족골간 각, 원위 중족골 관절면각과제 1, 2 중족골 길이 비를 조사하였다. 술 전과 최종 추시에서 방사선학적 평가와 HMI scale, FFSS를 Students’ t-test를 사용하여 분석하고, 환자의 주관적인 만족도는 HMI scale및 FFSS와 비교하여 Spearman rank correlation을 사용하여 통계처리 하였다.
이론/모형
- 이 20도 이상인 경우를 적응기준으로 하였으며, 환자를 선택하는 데 있어 골다공증을 가진 경우, 류마티스성 관절염이나 신경근육질환이 원인 질환인 경우를 제외하였다. 무지 외반각은 1974년 Miller19)가 기술한 방법을 따라 제 1 중족골 골두의 중심과제 1 중족골의 기저부의 중심을 이은 선을 제 1 중족골의 종 축으로 하여 제 1 근위 지골의 종축을 연장한 선과 만나는 각을 측정하였다. 제 1 중족골간 각은 Van vo 등27)이 가장 신뢰성이 높다고 보고한 제 1,2중족골의 골간부를 이분하는 선이 만나는 각을 측정하였다.
- 제 1 중족골간 각은 Van vo 등27)이 가장 신뢰성이 높다고 보고한 제 1,2중족골의 골간부를 이분하는 선이 만나는 각을 측정하였다. 원위 중족골 관절면각은 Coughlin 등7)의 측정에 따랐다.
- Coughlin과 Freund7)는 무지 외반각 및 제 1 중족골간 각의 측정은 오차가 적고 신뢰성이 높지만 관찰자간 원위 중족골 관절면각에 대해서는 신뢰성이 떨어진다고 보고하였다. 저자들은 무지 외반각의 측정방법으로 1974년 Miller20)의 기술한 방법을 따랐으며, Van vo 등27)의 보고에 따라 제 1, 2 중족골의 골간부를 이분하는 선이 만나는 각을 제 1 중족골간 각으로 정하였다. 원위 중족골 관절면각은 Coughlin 등7)의 측정에 따랐다.
성능/효과
- 수술 전 평균 HMI score 는 54점(41~59), FFSS는 44점(39~46)에서 수술 후 각각 88점(62~ 95), 68점(59~72)으로 나타났으며 이는 통계학적으로 의미 있는 증가를 보였다. 또한 환자가 매우 만족, 만족, 보통, 불만족으로 나누어 주관적으로 평가한 결과와 Spearman rank correlation에서 의미 있는 상관관계(HMI score: r=0.875, P=0.001, FFSS: r=0.822, P=0.001)를 보였다. 추시 기간 중 제 1 중족골 두의 무혈성 괴사, 불완관절의 골관절염 등의 합병증은 없었다.
- 그 예를 포함하여 21예 중 4예에서 HMI scale 중 중족지 관절 운동 범위에서 심한 제한을, 나머지 16예 중 5예에서 중등도의 제한을 나타내었다. 수술 전 평균 HMI score 는 54점(41~59), FFSS는 44점(39~46)에서 수술 후 각각 88점(62~ 95), 68점(59~72)으로 나타났으며 이는 통계학적으로 의미 있는 증가를 보였다. 또한 환자가 매우 만족, 만족, 보통, 불만족으로 나누어 주관적으로 평가한 결과와 Spearman rank correlation에서 의미 있는 상관관계(HMI score: r=0.
- 술 전 무지외반각, 제 1, 2 중족골간 각, 원위 중족골 관절면각은 각각 평균 36.8°, 13.6°, 26.0°였으며, 수술 후에는 6.9°, 5.5°, 7.1°, 최종 추시에 9.6°, 7.1°, 9.3°로 나타났다. 최종 추시에서 교정각도는 무지 외반각, 제 1, 2 중족골간 각, 원위 중족골 관절면각이 각각 27.
- 원위 중족골 관절면각이 증가한 중등도 이상의 무지 외 반증의 치료에서 중족골 이중 절골술 및 K-강선을 사용한종 고정술을 시행하여, 재발이나 큰 합병증 없이 좋은 기능적 및 방사선학적 결과를 얻을 수 있었다. 제 1 중족지 관절의 강직에 대해서는 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각 된다.
- 05). 제 1, 2 중족골 길이 비가 가장 크게 차이(0.045)난 예에서도 족배굴곡이나 족저굴곡의 동반은 없었고, 제 2 중족골로의 중족골 통증의 전이도 관찰되지 않았다.
- 최종 추시에 2예에서 중등도의 제 1 중족지 관절의 강직을 호소하였고, 주관적인 만족도가 보통으로 나타났으나, 나머지 19예에서는 매우 만족 또는 만족의 결과를 나타내었다. 그 예를 포함하여 21예 중 4예에서 HMI scale 중 중족지 관절 운동 범위에서 심한 제한을, 나머지 16예 중 5예에서 중등도의 제한을 나타내었다.
- 3°로 나타났다. 최종 추시에서 교정각도는 무지 외반각, 제 1, 2 중족골간 각, 원위 중족골 관절면각이 각각 27.2°, 6.5°, 16.7° 로 나타났으며(Fig. 1), 술 전과 최종 추시시의 방사선학적 각은 무지 외반각, 제 1, 2 중족골간 각, 원위 중족골 관절면각에서 모두 통계학적으로 의미 있는 차이를 보였다(P<0.001). 술 전 제 1, 2 중족골 길이 비는 평균 0.
- 저자들의 경우는 술 전 계획에서 방사선 계측 상 무지 외반각이 25도 이상, 제 1 중족골간 각이 11도 이상, 원위 중족골 관절면 각이 20도 이상인 경우를 중족골 이중 절골술의 적응기준으로 하였다. 최종 추시에서 교정각도는 무지 외반각, 제 1, 2 중족골간 각, 원위 중족골 관절면각이 각각 28.1°, 6.6°, 9.7°로 나타난 바, Peterson과 Newman21)이 보고한 수술 결과와 부합되는 의미 있는 결과를 얻을 수 있었고 합병증은 발생하지 않았다.
후속연구
- K-강선을 이용한 제 1 중족지 관절의 고정에서 기인하는 강직에 대해서 K-강선의 제거시기에 따른 강직의 정도와 변형의 재발에 대한 연구가 도움이 되리라 생각한다. Aronson 등1)의 보고와 같이 제 1 중족지 관절을 침범하지 않는 다른 술식의 결과 또한 비교 분석되어야 할 것이다.
- 본 연구의 제한점은 연구대상의 규모가 작다는 점과 최종 추시 기간이 짧은 것이며 수술 후 시간의 변화에 따른 교정된 변형의 유지와 교정각의 소실에 대해서는 보다 지속적인 추시가 필요하다. K-강선을 이용한 제 1 중족지 관절의 고정에서 기인하는 강직에 대해서 K-강선의 제거시기에 따른 강직의 정도와 변형의 재발에 대한 연구가 도움이 되리라 생각한다.
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