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문제 정의
- 또한 이전 일본위암취급규약에서는(11) 3군 림프절에 속하던 것이 영문판 위암취급규약 2판에서는 2군 림프절로 재분류되었다. 따라서 원위부 진행성 위암 환자에 있어 실제 14v 림프절의 전이 정도를 조사하여 14v 림프절의 일률적인 절제 필요성에 대해 평가하고 이 림프절의 전이를 예측할 수 있는 인자들을 분석하여 14v 림프절을 반드시 절제해야 하는 적응증을 찾아보고자 하였다.
제안 방법
- 14v 림 프절 절제술의 시행은 평균 10분 정도의 시간을 요하였으며 수술 중 상장 간막 정맥의 손상이나 다른 결장간막 혈관의 손상은 없었으며 수술 후 췌장루나 림프루 등의 합병증은 발생하지 않았다. 각 림프절 구획의 위암 전이 여부를 확인하여 전이 양성률을 계산하고, 6번 림프절의 양성률과 14번 림프절 양성률의 상관 관계를 분석하고 14번 림프절 전이를 예측할 수 있는 인자가 있는지 분석하였다. 위암 수술 환자의 의무기록을 검토하여 후향적으로 림프절 전이 여부를 조사하였고, 환자의 장기 추적은 하지 않았다.
- 기시부를 절단 후 결찰하였다. 다음에 노출된 위결장정맥간을 따라 박리하여 상장간막정맥을 노출시킨 후에 위결장정맥간의 좌측, 상장간막정맥의 상방, 췌장 체부의 하방, 중간결장혈관의 우측에 위치한 지방조직과 림프절을 제거하여 14v 림프절 절제를 시행하였다(Fig. 1). 이후에 우위동맥을 절단하고 8a와 12a 림프절을 절제한 후에 좌위정맥과 동맥을 절단 후 7, 9, lip 림프절을 절제하였다.
- 분한 절제연까지 지방조직을 박리한 후에 원위부 위절제술을 시행하였다. Up, 12a, 14v와 같이 위절제 후 해부학적 위치를 구분하기 어려운 림프절은 미리 절제하여 림프절의위치를 표기해 놓았다.
- 수술 방법은 개복 후 대망 절제를 시작하여 중간 결장 정맥 전면의 복막을 벗겨 내고 위결장정 맥간을 노출시킨 후에 이곳으로 연결된 우위대망정맥의 기시부를 절단하고 이어 우위 대망 정맥을 기시부를 절단 후 결찰하였다. 다음에 노출된 위결장정맥간을 따라 박리하여 상장간막정맥을 노출시킨 후에 위결장정맥간의 좌측, 상장간막정맥의 상방, 췌장 체부의 하방, 중간결장혈관의 우측에 위치한 지방조직과 림프절을 제거하여 14v 림프절 절제를 시행하였다(Fig.
- 63 : 1) 이었고 평균 연령은 56세(30~80)였다. 시행한 수술은 47명에서 위원위부 절제술과 위십이지장 문합술을 시행하였고 3명에서 위원위부 절제술과 위공장 문합술을 시행하였다. 조직 검사 결과 국제암연맹(Uion Internationale Contre le Cancer, UICC)의 제5판에 의한 병기는 la 4명(8%), lb 10명(20%), II 11 명(22%), Illa 16명(32%), Illb 2명(4%) 그리고 IV 7명 (14%)이었다.
- 각 림프절 구획의 위암 전이 여부를 확인하여 전이 양성률을 계산하고, 6번 림프절의 양성률과 14번 림프절 양성률의 상관 관계를 분석하고 14번 림프절 전이를 예측할 수 있는 인자가 있는지 분석하였다. 위암 수술 환자의 의무기록을 검토하여 후향적으로 림프절 전이 여부를 조사하였고, 환자의 장기 추적은 하지 않았다. 통계처 리는 SPSS version 12.
- Up, 12a, 14v와 같이 위절제 후 해부학적 위치를 구분하기 어려운 림프절은 미리 절제하여 림프절의위치를 표기해 놓았다. 위원위부 절제술 후에 수술장에서 수술자가 직접 상기 규약에서 정한 림프절 구획별로 영역림프절을 절제하고 각 림프절의 구획을 표기하여 병 리 과로 이송 후 병 리 결과를 확인하였다. 14v 림 프절 절제술의 시행은 평균 10분 정도의 시간을 요하였으며 수술 중 상장 간막 정맥의 손상이나 다른 결장간막 혈관의 손상은 없었으며 수술 후 췌장루나 림프루 등의 합병증은 발생하지 않았다.
- 1). 이후에 우위동맥을 절단하고 8a와 12a 림프절을 절제한 후에 좌위정맥과 동맥을 절단 후 7, 9, lip 림프절을 절제하였다. 다음 순서로 횡격막 각부를 따라 우분문까지 지방조직을 제거하고 우문부부터 위의 소만을 따라 위의 원위부 방향으로 1번 림프절을 위로부터 분리하였다.
대상 데이터
- 2004년 4월부터 2005년 6월까지 원위부 위 암으로 진단된 환자 중 수술장에서 개복 시 육안적으로 또는 촉진 시에 진행성 위암으로 판단된 50명을 연속적으로 선정하였고, 1998년 일본위암학회 (Japanese Gastric Cancer Association, JGCA)에서 제정된 일본위암취급규약 영문판 저|2판에서 정의된 D2 림프절 곽청술을 시행하였다.
- 총 대상 환자는 50명으로 남녀 성비는 31 : 19 (1.63 : 1) 이었고 평균 연령은 56세(30~80)였다. 시행한 수술은 47명에서 위원위부 절제술과 위십이지장 문합술을 시행하였고 3명에서 위원위부 절제술과 위공장 문합술을 시행하였다.
데이터처리
- 위암 수술 환자의 의무기록을 검토하여 후향적으로 림프절 전이 여부를 조사하였고, 환자의 장기 추적은 하지 않았다. 통계처 리는 SPSS version 12.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA)을 이용하였으며 t 검정을 사용하여 유의확률 0.05 미만인 경우 의미 있는 차이가 있다고 분석하였다.
성능/효과
- 위원위부 절제술 후에 수술장에서 수술자가 직접 상기 규약에서 정한 림프절 구획별로 영역림프절을 절제하고 각 림프절의 구획을 표기하여 병 리 과로 이송 후 병 리 결과를 확인하였다. 14v 림 프절 절제술의 시행은 평균 10분 정도의 시간을 요하였으며 수술 중 상장 간막 정맥의 손상이나 다른 결장간막 혈관의 손상은 없었으며 수술 후 췌장루나 림프루 등의 합병증은 발생하지 않았다. 각 림프절 구획의 위암 전이 여부를 확인하여 전이 양성률을 계산하고, 6번 림프절의 양성률과 14번 림프절 양성률의 상관 관계를 분석하고 14번 림프절 전이를 예측할 수 있는 인자가 있는지 분석하였다.
- 14v 림프절 전이 양성군과 음성군의 병리학적 차이를 살펴 보면(Table 3), 두 군 사이에 나이의 분포는 14v 림프절 양성군은 평균 48 (range 33~66)세, 음성군의 평균 56.8 (range 30~80)세로 의미 있는 차이가 없었으며(P=0.125) 성별의 분포에도 의미 있는 차이는 없었다. 두 군 사이에 종양의 횡적 위치에 따른 차이는 14v 양성군의 경우 소만부에 2명, 대만부에 2명, 후벽에 1명 분포하고 있어 특징적인 분포는 찾아볼 수 없었다.
- 각 림프절의 전이율은 1군에 속하는 림프절의 경우 3번 림프절 전이율 52%, 4번 림프절 전이율 22%, 5번 림프절 전이율 7%, 그리고 6번림프절 전이율은 52%였다. 2군 림프절의 전이율은 1번 림프절은 전이가 한 명도 없었으며 7번 림프절은 6%, 8번 림프절은 20%, 9번 림프절은 10%, lip 림프절은 4%, 12a 림프절은 0%, 그리고 14v 림프절은 10%의 환자에서 림프절 전이를 보였다(Fig. 2). 각 림프절 구획별로 절제된 총 림프절의 수는 3, 4d, 6, 7번은 평균 4개 이상의 림프절이 절제되었고 1, 5, 8a, 9, lip, 12a, 14v 림프절은 평균 4개 이하의 림프절이 절제되었다.
- 2). 각 림프절 구획별로 절제된 총 림프절의 수는 3, 4d, 6, 7번은 평균 4개 이상의 림프절이 절제되었고 1, 5, 8a, 9, lip, 12a, 14v 림프절은 평균 4개 이하의 림프절이 절제되었다. 양성 림프절의 개수를 살펴보면 3, 4d, 6번 림프절에서 평균 1개 이상의 림프절이 양성이었다(Table 1).
- 80) cm였다. 각 림프절의 전이율은 1군에 속하는 림프절의 경우 3번 림프절 전이율 52%, 4번 림프절 전이율 22%, 5번 림프절 전이율 7%, 그리고 6번림프절 전이율은 52%였다. 2군 림프절의 전이율은 1번 림프절은 전이가 한 명도 없었으며 7번 림프절은 6%, 8번 림프절은 20%, 9번 림프절은 10%, lip 림프절은 4%, 12a 림프절은 0%, 그리고 14v 림프절은 10%의 환자에서 림프절 전이를 보였다(Fig.
- 001). 두 군 간에 UICC 분류에 의한 병기의 차이를 살펴보면 3기를 기준으로 하였을 경우 양성군은 5명100%) 모두 3기 이상이었고 음성군은 20명(44.4%)만이 3기 이상이어서 진행된 위암일수록 14v 림프절 전이의 경향을 보여 주었다.
- 3%)으로 Borrmann type이나 종양의 횡적 위치에 따른 14v 림프절 전이를 예측하기 어려웠으며, 조직학적 형태나 Lauren 분류에 의한 차이도 언급할 만한 특이 사항은 없었다. 두 군 간에 총 획득한 림프절의 개수는 양성군이 47개, 음성군이 40개로 의미 있는 차이는 없었으나(P=0.277) 전이 양성인 림프절은 양성군에서 25.4개로 음성군의 4.91 개보다 의미 있는 차이를 보였다(PV0.001). 또한 절제된 6번 림프절의 개수에서도 큰 차이는 없었으나(양성군 평균 8.
- 본 연구에서는 14v 림프절 전이율은 10%로(Fig. 2) Kweon 등(16)의 0%, Nam 등(17)의 2.7%, Maruyama 등(15)의 0-5% 보다 높은 전이율을 보였으나 Aiko와 Sasako(lO)가 제시한 14.6%보다는 낮은 전이율을 보이고 있다. 1군 림프절의 전이율은 14~52%로 Kweon 등(16)의 5.
- 14v 림프절의 절제를 전이 양성율에만 근거하여 결정하는 것은 불완전한 것으로 Kweon 등(16)에 의하면 위암이 위의 하부, 후벽부에 위치하며, 종양의 크기가 크고 침윤의 깊이가 깊을 때 3군림프절 특히 12번, 13번, 10번 림프절의 전이 빈도가 높으므로 근치 수술을 위해서는 이 림프절들을 절제해야 한다고 주장하고 있지만, Kim 등(18)에 의하면 12번, 13번, 14v 림프절 절제를 시행했던 환자들은 모두 재발하고 사망하여 과연 3군 이상의 확대 림프절 곽청술이 효과가 있는지에 대하여는 의문시되고 있고, 과학적인 증명을 위하여 여러 기관에서 D2와 D3 림프절 곽청술을 비교하는 무작위 전향적 연구가 진행 중이다. 이 중 2006 ASCO (American society of clinical oncology) 연례모임에서 발표된 JCOG (Japan Clinical Oncology Group)의 D2와 D2 + PAN (para-arotic node) 림프절 곽청술을 비교한 결과를 살펴보면 합병증이나 사망률에는 큰 차이는 보이지 않았지만 D2 + PAN 림프절 곽청술이 생존율 향상의 효과가 없어 일상적인 대동맥 주위 림프절 절제는 피해야 한다고 결론지었다.(19) 마찬가지로 14v 림프절은 과거 분류(11)에서는 3군 림프절로 분류되던 것이 1998년 일본위암학회 위암취급규약 영문판 2판에서 2군 림프절로 분류된 것으로 14v 림프절의 전이율이 다른 2군 림프절 전이율과 비슷하지만 14v 림프절의 절제 필요성에 대한 정확한 평가는 14v 림프절 절제를 시행하지 않은 군과의 전향적인 비교연구를 시행하여 재발과 생존 분석을 통해 이루어져야 할 것이며 이 결과에 따라 14v 림프절의 2군 림프절로의 잔류 또는 3군 림프절로의 재분류 역시 고려되어야 할 것이다.
- 별과 연령 에서는 의미 있는 차이는 보이지 않았다. 총 획득한 림프절의 수와 종양이 크기에서 큰 차이는 보이지 않았지만 전이된 림프절의 수에서는 큰 차이를 보였고(평균 25.4개 vs 4.91 개, P<0.001) 6번 림프절의 전이된 림프절 수역 시 차이를 보였고(평균 6.8개 vs 1.42개, P<0.001) 전체적으로 14v 양성 군은 UICC 병 기 37| 이상으로 음성 군에 비해 진행된 위암인 경우가 많았다(100% vs 44.4%). 따라서 전이된 림프절의 수가 많을수록 특히 6번 림프절에 전이가 있고 위암의 진행 정도가 심한 원위부 위암의 경우에는 14v 림프절의 절제를 반드시 해야 할 것이다.
후속연구
- 이 중 2006 ASCO (American society of clinical oncology) 연례모임에서 발표된 JCOG (Japan Clinical Oncology Group)의 D2와 D2 + PAN (para-arotic node) 림프절 곽청술을 비교한 결과를 살펴보면 합병증이나 사망률에는 큰 차이는 보이지 않았지만 D2 + PAN 림프절 곽청술이 생존율 향상의 효과가 없어 일상적인 대동맥 주위 림프절 절제는 피해야 한다고 결론지었다.(19) 마찬가지로 14v 림프절은 과거 분류(11)에서는 3군 림프절로 분류되던 것이 1998년 일본위암학회 위암취급규약 영문판 2판에서 2군 림프절로 분류된 것으로 14v 림프절의 전이율이 다른 2군 림프절 전이율과 비슷하지만 14v 림프절의 절제 필요성에 대한 정확한 평가는 14v 림프절 절제를 시행하지 않은 군과의 전향적인 비교연구를 시행하여 재발과 생존 분석을 통해 이루어져야 할 것이며 이 결과에 따라 14v 림프절의 2군 림프절로의 잔류 또는 3군 림프절로의 재분류 역시 고려되어야 할 것이다.
- 2%)에서 14v 림프절의 전이가 있었다. 6번 림프절의 전이 없이 14v 림프절의 전이가 있었던 환자는 한 명도 없어 6번 림프절의 전이가 14v 림프절 전이의 필요조건으로 림프계의 흐름에 대한 초기 연구결과를 간접적으로 확인할 수 있을 것이다. 또한 6번 림프절이 양성인 경우 14v 림프절의 양성률이 19.
- 따라서 전이된 림프절의 수가 많을수록 특히 6번 림프절에 전이가 있고 위암의 진행 정도가 심한 원위부 위암의 경우에는 14v 림프절의 절제를 반드시 해야 할 것이다. 그러나 14v 림프절 절제의 유용성 평가는 장기 추적을 통한 재발 양상이나 생존률 분석을 통해 이루어져야 할 것이다. 14v 림프절의 절제를 전이 양성율에만 근거하여 결정하는 것은 불완전한 것으로 Kweon 등(16)에 의하면 위암이 위의 하부, 후벽부에 위치하며, 종양의 크기가 크고 침윤의 깊이가 깊을 때 3군림프절 특히 12번, 13번, 10번 림프절의 전이 빈도가 높으므로 근치 수술을 위해서는 이 림프절들을 절제해야 한다고 주장하고 있지만, Kim 등(18)에 의하면 12번, 13번, 14v 림프절 절제를 시행했던 환자들은 모두 재발하고 사망하여 과연 3군 이상의 확대 림프절 곽청술이 효과가 있는지에 대하여는 의문시되고 있고, 과학적인 증명을 위하여 여러 기관에서 D2와 D3 림프절 곽청술을 비교하는 무작위 전향적 연구가 진행 중이다.
- 위암의 진행이 심하고 6번 림프절양성 인 경우 14v 림프절로의 전이 가능성이 높으므로 수술장 소견에서 3기 이상, 6번 림프절이 육안적 양성일 경우 14v 림프절의 절제가 필수로 생각된다. 그러나 14v 림프절 절제의 유용성에 대한 판단은 14v 림프절 절제하지 않은 군과 전향적 인 비교 연구를 시행하여 재발과 생존율 분석을 통해 이루어져야 할 것이다.
- 2% (5/26)로 전체 원위부 위암에서의 14v 림프절의 전이율 10%보다 두 배 정도 높아지므로 수술장에서 육안적으로 전이가 있다고 판단되거나 동결 절편을 통해 6번 림프절에 전이가 확인되면 반드시 14v 림프절 절제를 동반해야 할 것이다. 또한 역으로 6번 림프절의 전이가 없는 것이 동결절편을 통해 확인이 된다면 14v 림프절 절제를 생략할 수 있는 축소수술의 지침으로 활용할 수도 있을 것이다.
- 5%와 비교하여 낮은 것으로 이 두 림프절의 평균 절제된 림프절의 수가 적어 림프절 절제 자체가 적은 것이 원인일 수도 있으나, Kweon 등의 연구는 131명을 대상으로, Aiko와 Sasako의 연구는 여러 연구자들의 자료를 모은 것으로 본 연구에서는 대상 환자의 수가 50명의 적은 수를 대상으로 하여 본래 전이율이 낮은 이 두 림프절의 전이가 전혀 없는 것으로 나왔다고 생각된다. 주관심인 14v 림프절의 경우 전이 양성율은 10% 로 진행성 위암에서 항상 절제하게 되는 9번 림프절의 전이율과 비슷했고 1번 림프절의 전이율과 비교하여 높은 결과를 보여 전이율만을 고려한다면 원위부 진행성 위암에서 1번과 7번, 8번, 9번 림프절을 절제하는 경우 전이율이 이와 유사하거나 높은 14v 림프절 절제도 통상적으로 시행되어야 할 것이다.
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