비절제 위암의 원인분석-전산화단층촬영(CT) 소견을 중심으로 Causes of Under-staging in Patients with Gastric Cancer That was Proven to be Unresectable after a Laparotomy - Correlation with CT Findings원문보기
목적: 위암으로 개복 후 절제 불가로 판단된 환자들에서 수술 전 병기가 낮게 판단된 원인을 조사하여 향후 정확한 병기 결정에 도움을 얻고자 하였다. 대상 및 방법: 2001년 8월에서 2005년 7월까지 경북대학교병원에서 개복술을 받은 위암 환자 중 절제가 가능하지 않아 폐복한 25예의 환자를 대상으로 하였다. 환자들의 수술 전 임상 병리학적 특성과 영상 소견을 수술소견과 비교하였고 비절제의 원인을 환자 인자, 기계 인자, 판독 인자로 분류하였다. 수술 전 전산화단층촬영(CT)은 2명의 방사선과 전문의가 독립적으로 판독 후 합의하였다. 결과: 전체 환자의 수술 전 병기는 Ib 3예, II 6예, IIIa 7예, IIIb 5예, IV 4예였고 육안형은 Borrmann III형 12예, IV형 13예였으며 조직학적 분류는 고분화형 1예, 중분화형 7예, 저분화형 8예, 인환세포암이 7예, 그리고 조직학적으로 분류되지 않은 경우가 2예였다. 수술에서 인접 장기 직접 침범이 확인된 경우는 25예 중 13예(52%)였으며, 침범된 장기로는 췌장 9예(36%), 간 3예(12%), 총담관 3예, 문맥 2예(8%), 횡행결장 2예(8%), 공장 2예(8%), 담낭 1예(4%)였다. 복막파종이 17예(68%), 원격 림프절 전이가 3예(12%)에서 있었다. 비절제의 원인을 본 결과 환자인자에서는 복강 내 지방 조직의 결핍으로 인해 인접장기 침범이나 복막 침범을 진단할 수 없었던 경우가 4예(16%)였다. 기계인자로는 두꺼운 스캔 절편(10 mm)으로 인해 인접장기 침범을 놓친 경우가 3예(12%), 외부 CT 필름의 불충분한 해상도로 인한 경우가 3예(12%), 이전 바륨 검사에 의한 잔존 바륨의 beam harding artifact로 복막파종을 놓친 경우가 2예(8%), 경구 조영제가 미충만된 위장관과 인접 전이성 결절을 오인한 경우가 1예(4%)였다. 판독인자로는 인접 장기와의 지방면 소실을 간과한 경우가 10예(40%), 경미한 복막비 후나 파종을 간과한 경우가 6예(24%), 장간막의 림프절 종대를 간과한 경우가 3예(12%)였다. 결론: 복강 내 지방 조직의 결핍, 불충분한 해상도의 CT, 판독 과정에서 경미한 복막파종이나 인접 장기와의 지방면 소실의 간과 때문에 CT에 의한 수술 전 병기결정의 정확도가 떨어지며 그 중 판독인자에 의한 것이 가장 많은 원인이 되므로 적절한 영상 관리와 함께 세심한 판독이 매우 중요하겠다.
목적: 위암으로 개복 후 절제 불가로 판단된 환자들에서 수술 전 병기가 낮게 판단된 원인을 조사하여 향후 정확한 병기 결정에 도움을 얻고자 하였다. 대상 및 방법: 2001년 8월에서 2005년 7월까지 경북대학교병원에서 개복술을 받은 위암 환자 중 절제가 가능하지 않아 폐복한 25예의 환자를 대상으로 하였다. 환자들의 수술 전 임상 병리학적 특성과 영상 소견을 수술소견과 비교하였고 비절제의 원인을 환자 인자, 기계 인자, 판독 인자로 분류하였다. 수술 전 전산화단층촬영(CT)은 2명의 방사선과 전문의가 독립적으로 판독 후 합의하였다. 결과: 전체 환자의 수술 전 병기는 Ib 3예, II 6예, IIIa 7예, IIIb 5예, IV 4예였고 육안형은 Borrmann III형 12예, IV형 13예였으며 조직학적 분류는 고분화형 1예, 중분화형 7예, 저분화형 8예, 인환세포암이 7예, 그리고 조직학적으로 분류되지 않은 경우가 2예였다. 수술에서 인접 장기 직접 침범이 확인된 경우는 25예 중 13예(52%)였으며, 침범된 장기로는 췌장 9예(36%), 간 3예(12%), 총담관 3예, 문맥 2예(8%), 횡행결장 2예(8%), 공장 2예(8%), 담낭 1예(4%)였다. 복막파종이 17예(68%), 원격 림프절 전이가 3예(12%)에서 있었다. 비절제의 원인을 본 결과 환자인자에서는 복강 내 지방 조직의 결핍으로 인해 인접장기 침범이나 복막 침범을 진단할 수 없었던 경우가 4예(16%)였다. 기계인자로는 두꺼운 스캔 절편(10 mm)으로 인해 인접장기 침범을 놓친 경우가 3예(12%), 외부 CT 필름의 불충분한 해상도로 인한 경우가 3예(12%), 이전 바륨 검사에 의한 잔존 바륨의 beam harding artifact로 복막파종을 놓친 경우가 2예(8%), 경구 조영제가 미충만된 위장관과 인접 전이성 결절을 오인한 경우가 1예(4%)였다. 판독인자로는 인접 장기와의 지방면 소실을 간과한 경우가 10예(40%), 경미한 복막비 후나 파종을 간과한 경우가 6예(24%), 장간막의 림프절 종대를 간과한 경우가 3예(12%)였다. 결론: 복강 내 지방 조직의 결핍, 불충분한 해상도의 CT, 판독 과정에서 경미한 복막파종이나 인접 장기와의 지방면 소실의 간과 때문에 CT에 의한 수술 전 병기결정의 정확도가 떨어지며 그 중 판독인자에 의한 것이 가장 많은 원인이 되므로 적절한 영상 관리와 함께 세심한 판독이 매우 중요하겠다.
Purpose: The aim of this study was to investigate the causes of under-staging in patients with advanced gastric cancer that was proven to be unresectable after a laparotomy. Materials and Methods: We retrospectively analyzed 25 gastric cancer patients who had undergone a diagnostic laparotomy betwee...
Purpose: The aim of this study was to investigate the causes of under-staging in patients with advanced gastric cancer that was proven to be unresectable after a laparotomy. Materials and Methods: We retrospectively analyzed 25 gastric cancer patients who had undergone a diagnostic laparotomy between 2001 and 2005. For the preoperative evaluation, spiral CT and multidetector-row CT were performed. We analyzed the clinicopathologic features of patients and compared the image findings and the results of surgery. The causes of under-staging were divided into 3 groups; patient factor, CT factor, and interpretation factor. Results: Grossly, there were 12 cases of Borrmann type-III tumors and 13 cases of Borrmann type-IV tumors. The most frequent histologic type was poorly differentiated adenocarcinomas (8 cases) and signet ring cell carcinomas (7 cases). There were 13 cases of adjacent organ invasion, and the pancreas was the most frequently invaded organ (9 cases). There were 17 cases of peritoneal metastasis, and 3 cases of distant lymph node metastasis. For the cause of under-staging, there were four cases of patient factor, 19 cases of interpretation factor, and 9 cases of CT factor. In three cases, the cause of under-staging could not be identified. Conclusion: CT interpretation factor was the most frequent cause of under-staging in the preoperative diagnosis with gastric cancer patients. Therefore, more cautious CT interpretation is necessary to avoid unnecessary laparotomies in gastric cancer patients.
Purpose: The aim of this study was to investigate the causes of under-staging in patients with advanced gastric cancer that was proven to be unresectable after a laparotomy. Materials and Methods: We retrospectively analyzed 25 gastric cancer patients who had undergone a diagnostic laparotomy between 2001 and 2005. For the preoperative evaluation, spiral CT and multidetector-row CT were performed. We analyzed the clinicopathologic features of patients and compared the image findings and the results of surgery. The causes of under-staging were divided into 3 groups; patient factor, CT factor, and interpretation factor. Results: Grossly, there were 12 cases of Borrmann type-III tumors and 13 cases of Borrmann type-IV tumors. The most frequent histologic type was poorly differentiated adenocarcinomas (8 cases) and signet ring cell carcinomas (7 cases). There were 13 cases of adjacent organ invasion, and the pancreas was the most frequently invaded organ (9 cases). There were 17 cases of peritoneal metastasis, and 3 cases of distant lymph node metastasis. For the cause of under-staging, there were four cases of patient factor, 19 cases of interpretation factor, and 9 cases of CT factor. In three cases, the cause of under-staging could not be identified. Conclusion: CT interpretation factor was the most frequent cause of under-staging in the preoperative diagnosis with gastric cancer patients. Therefore, more cautious CT interpretation is necessary to avoid unnecessary laparotomies in gastric cancer patients.
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문제 정의
(2) 여러 문헌에 의하면(3-9) 위암에서 CT의 진단적 정확도는 종양분류(T)에서 65~85%, 림프절분류(N)에서 51~ 70%, 원격전이분류(M)에서 75% 정도로 보고되고 있다. 이에 저자들은 지난 4년간 본원에서 개복 이후 절제가 가능하지 못했던 위암 환자의 사례를 분석하여 수술 전 병기 결정 과정에서 병기가 낮게 판단된 원인을 조사하여 향후 정확한 병기 결정에 도움을 얻고자 하였다.
제안 방법
25 명 중 경구 조영제로 물을 사용한 환자는 18예, 바륨 제재가 4예, 공기가 2예이었고, 1예에서는 경구 조영을 하지 않았다. CT 촬영 후 평균 19일(2~63일) 후 수술을 시행하였다. 수술 소견상 종양의 인접 장기 침범이 광범위하게 있는 경우, 여러 장기로의 침범이 있는 경우, 인접 장기 침범이 원격 림프절 전이나 복막 침 범과 동반된 경우, 간문맥 등 주요 혈관을 침습한 경우, 이전 수술로 인한 심한 복강 내 유착이 있는 경우, 복막 파종이 복강 내 광범위하게 있거나 악성 복수가 동반된 경우, 간 전이가 동반된 경우 수술자가 판단하여 수술을 중단하였다(Table 1).
수술 결과를 비교하였다. 수술 전 CT를 2명의 복부 방사선과 의사가 독립적으로 분석 후 서로 동일한 결과는 채택하고 이견이 있는 경우는 합의를 구하였으며 병기가 낮게 판단된 원인을 피검사자의 해부학적 특성과 관련한 환자 인자, CT 영상의 품질과 그것을 결정하는 영상 기법과 관련한 기 계 인자, 영상 분석의 정확성과 관련한 판독 인자로 분류하였다.
수술 전 병기 결정 당시 CT상의 종양의 위치, 장경 및 두께, CT 판독에서 인접 장기와의 지방면 소실 유무, 복막 침범의 유무, 복수의 유무, 타 장기 전이 및 내시경상의 육안형과 조직 검사상의 조직형 등을 분석하였고 수술 전 CT 판독과 수술 결과를 비교하였다. 수술 전 CT를 2명의 복부 방사선과 의사가 독립적으로 분석 후 서로 동일한 결과는 채택하고 이견이 있는 경우는 합의를 구하였으며 병기가 낮게 판단된 원인을 피검사자의 해부학적 특성과 관련한 환자 인자, CT 영상의 품질과 그것을 결정하는 영상 기법과 관련한 기 계 인자, 영상 분석의 정확성과 관련한 판독 인자로 분류하였다.
대상 데이터
모든 환자에게서 본원 및 타 병원에서 수술 전 CT 가 시행되었으며 저15판 UICC-TNM 분류법(10)에 의해 CT 병기 결정이 이루어졌다. 16예(64%)에서 나선식 CT를 시행하였고, 절편 두께/테이블 속도는 10 mm/10 mm/s 12예, 7 mm/7 mm/s 5예였다. 9예(36%)에서는 다중 검출 CT를 시행하였으며 절편 두께/테이블 속도는 5 mm/5 mm/s이 었다.
2001년 8월에서 2005년 7월까지 4년간 경북대학교 병원 외과에서 위암으로 개복술을 받은 환자 중 개복 후 절제 불가로 판단되 었던 25명의 환자를 대상으로 의무기록 분석을 통한 후향적 조사를 시행하였다. 전체 환자의 성 별 분포는 남자 15명, 여자 10명 이었으며 평균 연령은 58.
이론/모형
4세이었다. 모든 환자에게서 본원 및 타 병원에서 수술 전 CT 가 시행되었으며 저15판 UICC-TNM 분류법(10)에 의해 CT 병기 결정이 이루어졌다. 16예(64%)에서 나선식 CT를 시행하였고, 절편 두께/테이블 속도는 10 mm/10 mm/s 12예, 7 mm/7 mm/s 5예였다.
성능/효과
영상, 3) 판독 인자에서는 경미한 복막 파종이나 인접 장기와의 지방면 소실의 간과로 인해 병기결정의 정확도가 떨어졌고, 그 중 판독인자에 의한 것이 가장 많은 원인이 되었으므로 적절한 영상 관리와 함께 세심한 판독이 수술의 계획에서 매우 중요하겠다.
수술 전 CT상 T2 7예, T3 18예, T4 0예, N0 6예, N1 9예, N2 6예, N3 4예였고 Mle 없었으며 수술 전 병기는 lb 3예, II 6예, Illa 7예, Illb 5예, IV 4예였다. 종양의 위치는 상부, 중부, 하부 각각 7, 3, 15예, 장경은 3 cm 미만, 3~5 cm, 5 ~7 cm, 7 cm 이상이 각각 1, 7, 10, 7예, 두께는 0.
수술 전 내시경상의 육안적 분류는 Borrmann Ⅲ형 12예, IV형 이 13예였고 조직학적 분류는 고분화형 선암종 1예, 중 분화형 선암종 7예, 저분화형 선암종 8예, 인환세포 암종 7 예, 세포 유형이 결정되지 않고 선암종으로만 진단된 예가 2예 있었다.
후속연구
(26) 문헌들에 의하면 위암의 T 분류에 있어서 MRI의 진단적 정확도는 CT보다 약간 높으며(73~88%)(27) 원격 전이에 있어서도 더 높은 민감도를 보인다.(26) 그러나 MRI는 혈관박동, 장운동에 의한 motion artifact, 비용, 비교적 긴 검사 시간, 적절한 경구 조영제의 부족, 신호 대 잡음비가 낮아 영상의 질 저하를 유발하는 문제점이 남아 있어 이에 대한 지속적인 연구가 요구된다. Karpeh 등(28)은 내시경 초음파와 진단적 복강경의 복합적인 이용이 종양의 침습과 위장 주변 림프절 종대에 대한 진단과 절제 가능한 환자의 선택의 정확성을 향상시킬 것이라고 하였다.
본 연구에서는 4예에서 복강 내 지방 조직의 결핍으로 인해 인접 장기 침범이나 복막 침범을 진단할 수 없었는데 이러한 경우는 CT 이외의 다른 추가적인 진단 방법을 고려해야 할 것으로 생각한다. 내시경 초음파(EUS)는 위벽의 5 개층을 잘 구별해 낼 수 있어서 인접 장기 침습과 위장 주변 림프절 종대의 진단에 있어 CT보다 우월한 것으로 보고되고 있다.
본 연구에서는 재원 기간 중 진단적 개복술 후 비록 창상감염 1예 외의 합병증이 없었으나 개복술에 따르는 여러 가지 가능한 합병증과 환자의 육체적 및 정신적 부담 등을 고려한다면 불필요한 단순 개복술은 가능한 한 피해야 할 것이다.
감별을 요한다. 본 연구에서도 수술 전 간 낭종으로 판단했던 간 전이가 1예 있었으며 감별 진단을 위해 MRI 등의 추가적인 검사가 필요했던 것으로 생각한다.
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