허혈성 심근질환(좌심실박출지수${\\leq}$35%) 환자에서 관상동맥우회술의 조기와 중기 결과 Early and Midterm Results of Coronary Artery Bypass Grafting in Patients with Ischemic Cardiomyopathy ${(LVEF{\\leq}35%)}$원문보기
배경 : 최근 중재적 시술과 심부전에 대한 내과적 치료의 발전으로 관상동맥우회술의 대상이 되는 허혈성 심근질환을 가진 환자들이 늘어나고 있다. 우리는 좌심실 기능이 감소된 이러한 환자들에 시행 된 관상동맥우회술의 결과를 후향적으로 분석하여 중단기 결과를 알아보고자 한다. 대상 및 방법: 2001년 1월부터 2005년 6월까지 관상동맥우회술을 시행 받은 1,143 명의 환자 중 죄심실박출지수가 35% 이하인 환자는 144명이었다. 인공심폐기를 사용하지 않고 관상동맥우회술(‘off-pump’ coronary artery bypass grafting, OPCAB) 을 시행한 경우가 66예(45.8%), 인공심폐기를 사용하고 뛰는 심장에서 관상동맥우회술(on-pump beating heart coronary artery bypass grafting)을 시행한 경우가 34예(23.6%), 전통적인 관상동맥우회술(conventional coronary artery bypass grafting)을 시행한 경우가 44예(30.6%) 였다. 동반된 심장수술로는 승모판륜 성형술을 포함하여 35명(24.3%)의 환자들에서 48건이 시행되었다. 결과: 환자당 원위 문합수는 $3.5{\pm}1.3%$개였고 술 후 중환자실 체류기간과 재원기간의 중간값은 각각 2일과 8일이었다. 조기 사망은 6명(4.2%)으로 심실성 빈맥으로 인한 경우가 5명, 소장경색이 1명이었다. 평균 추적기간은 $21{\pm}14%(2{\sim}54$개월)였다. 1년 생존율은 $95{\pm}2%$, 3년 생존율은 $83{\pm}7%$였고 심장관련 event-free 1년, 3년 생존율은 각각 ${88{\pm}3%,\;69{\pm}7%}$였다. 결론: 만족할 만한 중단기 결과에 따라 허혈성 심근질환에서도 적극적으로 관상동맥우회술이 시행되어야 할 것으로 생각되며 술 후 심실성 빈맥에 대한 치료를 집중적으로 시행한다면 더 좋은 결과를 보이리라 생각된다.
배경 : 최근 중재적 시술과 심부전에 대한 내과적 치료의 발전으로 관상동맥우회술의 대상이 되는 허혈성 심근질환을 가진 환자들이 늘어나고 있다. 우리는 좌심실 기능이 감소된 이러한 환자들에 시행 된 관상동맥우회술의 결과를 후향적으로 분석하여 중단기 결과를 알아보고자 한다. 대상 및 방법: 2001년 1월부터 2005년 6월까지 관상동맥우회술을 시행 받은 1,143 명의 환자 중 죄심실박출지수가 35% 이하인 환자는 144명이었다. 인공심폐기를 사용하지 않고 관상동맥우회술(‘off-pump’ coronary artery bypass grafting, OPCAB) 을 시행한 경우가 66예(45.8%), 인공심폐기를 사용하고 뛰는 심장에서 관상동맥우회술(on-pump beating heart coronary artery bypass grafting)을 시행한 경우가 34예(23.6%), 전통적인 관상동맥우회술(conventional coronary artery bypass grafting)을 시행한 경우가 44예(30.6%) 였다. 동반된 심장수술로는 승모판륜 성형술을 포함하여 35명(24.3%)의 환자들에서 48건이 시행되었다. 결과: 환자당 원위 문합수는 $3.5{\pm}1.3%$개였고 술 후 중환자실 체류기간과 재원기간의 중간값은 각각 2일과 8일이었다. 조기 사망은 6명(4.2%)으로 심실성 빈맥으로 인한 경우가 5명, 소장경색이 1명이었다. 평균 추적기간은 $21{\pm}14%(2{\sim}54$개월)였다. 1년 생존율은 $95{\pm}2%$, 3년 생존율은 $83{\pm}7%$였고 심장관련 event-free 1년, 3년 생존율은 각각 ${88{\pm}3%,\;69{\pm}7%}$였다. 결론: 만족할 만한 중단기 결과에 따라 허혈성 심근질환에서도 적극적으로 관상동맥우회술이 시행되어야 할 것으로 생각되며 술 후 심실성 빈맥에 대한 치료를 집중적으로 시행한다면 더 좋은 결과를 보이리라 생각된다.
Background: Recent improvements in interventional procedure and medical therapy for congestive heart failure result in an increase of number of patients with ischemic cardiomyopathy considered for coronary artery bypass grafting. We retrospectively review the results of CABG in these patients with d...
Background: Recent improvements in interventional procedure and medical therapy for congestive heart failure result in an increase of number of patients with ischemic cardiomyopathy considered for coronary artery bypass grafting. We retrospectively review the results of CABG in these patients with decreased LV function to know the early and mid-term follow-up results. Material and Method: Between January 2001 and June 2005, 1,143 patients underwent coronary artery bypass grafting and 144 of these patients had preoperative left ventricular function of equal to or less than 35% ${(LVEF{\leq}\;35%)}$. There were off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) in 66 cases (45.8%), on-pump beating heart coronary artery bypass grafting in 34 cases (23.6%) and conventional coronary artery bypass grafting in 44 cases (30.6%). The combined operations including mitral annuloplasty were 48 cases in thirty five patients (24.3%). Result: The mean number of dstal anastomosis were $3.5{\pm}1.3$. The median postoperative duration of stay in intensive care unit and hospital was 2 days and 8 days, respectively. There were 6 early death (4.2%) and causes of deaths were ventricular tachycardia in 5 patients, small bowel infarction in one patient. Mean follow-up time was $21{\pm}14$ months $(4{\sim}54\;months)$. The 1-year was $95{\pm}2%$ and 3-year survival rate was $83{\pm}7%$, the 1-year and 3-year cardiac event-free survival were ${88{\pm}3%\;and\;69{\pm}7%}$, respectively. Conclusion: Based on satisfactory early and mid-term results in our study, CABG should be carried out as actively as possible in patients with ischemic cardiomyopathy. Postoperative aggressive management for ventricular arrhythmia would be helpful for better results.
Background: Recent improvements in interventional procedure and medical therapy for congestive heart failure result in an increase of number of patients with ischemic cardiomyopathy considered for coronary artery bypass grafting. We retrospectively review the results of CABG in these patients with decreased LV function to know the early and mid-term follow-up results. Material and Method: Between January 2001 and June 2005, 1,143 patients underwent coronary artery bypass grafting and 144 of these patients had preoperative left ventricular function of equal to or less than 35% ${(LVEF{\leq}\;35%)}$. There were off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) in 66 cases (45.8%), on-pump beating heart coronary artery bypass grafting in 34 cases (23.6%) and conventional coronary artery bypass grafting in 44 cases (30.6%). The combined operations including mitral annuloplasty were 48 cases in thirty five patients (24.3%). Result: The mean number of dstal anastomosis were $3.5{\pm}1.3$. The median postoperative duration of stay in intensive care unit and hospital was 2 days and 8 days, respectively. There were 6 early death (4.2%) and causes of deaths were ventricular tachycardia in 5 patients, small bowel infarction in one patient. Mean follow-up time was $21{\pm}14$ months $(4{\sim}54\;months)$. The 1-year was $95{\pm}2%$ and 3-year survival rate was $83{\pm}7%$, the 1-year and 3-year cardiac event-free survival were ${88{\pm}3%\;and\;69{\pm}7%}$, respectively. Conclusion: Based on satisfactory early and mid-term results in our study, CABG should be carried out as actively as possible in patients with ischemic cardiomyopathy. Postoperative aggressive management for ventricular arrhythmia would be helpful for better results.
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문제 정의
심한 좌심실 부전은 정상 좌심실 기능을가진 환자에 비교하여 관상동맥우회술 후 사망률과 이환율을 증가시키는 요인으로 알려져 있으나[1-3] 심근 보호법과 수술 술기, 수술 전후 관리의 발전으로 양호한 중단기 결과들이 발표되고 있다[4, 5].우리는 좌심실 기능이 감소된 이러한 환자들에 시행된 관상동맥우회술의 결과를후향적으로 분석하여 중단기 결과를 알아보고자 한다.
제안 방법
2001년 1월부터 2005년 6월까지 관상동맥우회술을 시행받은 1, 143명의 환자 중 죄심실 박출지수가 35% 이하인환자 144명(12.6%)을 대상으로 하였고 대상 환자의 의무기록을 조사하여 수술 전 위험인자와 수술 성적 및 추적 조사 결과를 후향적으로 분석하였다. 대상 환자들의 평균연령은 62.
OPCAB 시에는 헤파린을 1 mg/kg을 주입하고 활성화된응고시간(activated coagulation time)을 250초 이상으로 유지하였고 심장 고정은 Octopus system (Medtronic, Minnea polis, MN, USA)을 이용하였다. 대부분의 경우 좌내흉동맥과 우위대 망동맥은 기시부로부터 바로 관상동맥우회술에 사용하였고(in-situ graft), 우내 흉동맥과 요골동맥은 Y 자 모양으로 좌내 흉동맥에 연결하여 사용하였고 복재정맥은 상행 대동맥에 연결하여 자유 이식편(free graft)으로사용하였다.
이식편 채취 후 심낭을 광범위하게 절개하고 이식하고자하는 관상동맥의 위치와 심장 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하였다. 관상동맥우회술 이외의 동반된 심장수술이 필요한 경우를 제외하고는 모든 환자에서 가능한 OPCAB을 시행하고자 하였으며, 심장 거상시 불안전한활력증후를 보이는 경우는 심폐 바이패스를 하고 뛰는 심장에서 관상동맥우회술을 하거나 심정지를 하고 관상동맥우회술을 하였다.
하에서 심폐 바이패스를 하였다. 대동맥 차단 하에 냉혈심정지액을 처음에는 전향으로 주입하고 이후 후향으로 수술시야가 방해되지 않는 한 가능하면 연속적으로 주입하였다.
대부분의 경우 좌내흉동맥과 우위대 망동맥은 기시부로부터 바로 관상동맥우회술에 사용하였고(in-situ graft), 우내 흉동맥과 요골동맥은 Y 자 모양으로 좌내 흉동맥에 연결하여 사용하였고 복재정맥은 상행 대동맥에 연결하여 자유 이식편(free graft)으로사용하였다. 문합은 좌내 흉동맥을 좌전하행지에 먼저 문합하고 Y자 도관을 연속적으로 문합이 필요한 사선분지, 중간분지, 둔각모서리분지 등에 연속연결(sequential anasto- mosis)하였고 후측방분지, 후하행동맥에는 Y자 도관의 끝을 연결하거나 우위대망동맥 또는 복재정맥을 연결하였다.
3% (13〜35%)였다. 수술 전후 죄심실박출지수는 심장 초음파로 측정하였다. 수술 전 환자들의 위험인자로 당뇨가 있었던 환자는 69명(47.
수술은 전신마취 하에서 흉골을 정중절개하고 양쪽 내흉동맥을 골격화 방법으로 획득하였으며 (skeletonization) 필요 시우위대망동맥, 요골동맥, 복재정맥을 채취하였다. 이식편 채취 후 심낭을 광범위하게 절개하고 이식하고자하는 관상동맥의 위치와 심장 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하였다.
검사결과를 비교 분석하였다. 술 후 심장초음파 검사는 퇴원 전, 퇴원 후 3개월, 6개월, 1년, 이후 매 1년마다시행하는 것을 원칙으로 하고 있으며 이중 가장 마지막에 시행한 검사결과를 분석에 이용하였다. 수술 후 심장초음파 검사가 시행된 시기는 평균 16.
채취하였다. 이식편 채취 후 심낭을 광범위하게 절개하고 이식하고자하는 관상동맥의 위치와 심장 거상에 따른 혈역학적 변화를 관찰하였다. 관상동맥우회술 이외의 동반된 심장수술이 필요한 경우를 제외하고는 모든 환자에서 가능한 OPCAB을 시행하고자 하였으며, 심장 거상시 불안전한활력증후를 보이는 경우는 심폐 바이패스를 하고 뛰는 심장에서 관상동맥우회술을 하거나 심정지를 하고 관상동맥우회술을 하였다.
추적기간 중 총 48명 환자에서 술 전과 술 후 심장초음파 검사결과를 비교 분석하였다. 술 후 심장초음파 검사는 퇴원 전, 퇴원 후 3개월, 6개월, 1년, 이후 매 1년마다시행하는 것을 원칙으로 하고 있으며 이중 가장 마지막에 시행한 검사결과를 분석에 이용하였다.
대상 데이터
0%)이었다. 4주 이내의 심근경색이 있었던 환자가 68명(47.2%), 대동맥 내 풍선펌프를 사용 중인 환자가 4명, 심폐보조장치를 사용중인환자가 1명이었으며 재수술인 환자가 4명이었다(Table 1).
0 mg/dl), 뇌경색 병력, 최근(2주 이내)의 심근 경색, 원위부 문합수가 적은(환자당 3개 이하) 경우, 단일 근위 동맥혈류(single proximal source), 허혈성 승모판 폐쇄부전 등이었다. 이 변수들을 단일 변수 분석방법으로 통계적으로 유의하게 나온 생존율에 대한 위험인자로는 75세 이상의 고령, 남성, 고혈압, 만성신부전, 원위부 문합수가 적은(환자당 3개 이하) 경우였고, 다변수 분석방법으로 통계적으로 유의하게나온 생존율에 대한 위험인자로는 고혈압, 만성신부전, 원위부 문합수가 적은(환자당 3개 이하) 경우였다(Table 4). 단일변수 분석방법으로 심장관련 event-free 생존율에 대한 위험인자로는 고혈압, 만성신부전, 원위부 문합수가 적은(환자당 3개 이하) 경우가 영향을 미치는 위험인자였고다변수 분석방법으로는 죄심실박출지수가 25%이하인 경우, 고혈압, 만성신부전, 원위부 문합수가 적은(환자당 3개이하) 경우가 영향을 미치는 위험인자였다(Table 5).
추적 기간 중 사망은 11명이었고 심장관련 사망은 3명, 만성 신부전 합병증 관련 사망은 3명, 당뇨 합병증 관련 사망은 2명, 뇌혈관 질환이 1명, 원인 불명의 사망이 2명이었다. 추적 기간 중에 심장관련 event가 13명에서 있었는데관상동맥 중재술을 받은 환자가 1명, 심부전으로 재입원이 필요했던 환자가 12명이었다. 1년 생존율은 95±2%, 3 년 생존율은 83土7%였고(Fig.
통계 분석은 SPSS를 이용하여 분석하였고 모든 변수는평균土표준 편차로 표시하였다. 위험인자 분석에는 Multi variable Cox regression models을 사용하였고 생존율의 분석에는 Kaplan-Meier test를 사용하였다.
성능/효과
결과에 영향을 주는 변수로 12개를 분석하였는데 75세이상의 고령, 좌심실박 출지수가 25% 이하, 남성, 당뇨, 고혈압, 고지혈증(>210 mg/dl), 만성심부전(Cr>2.0 mg/dl), 뇌경색 병력, 최근(2주 이내)의 심근 경색, 원위부 문합수가 적은(환자당 3개 이하) 경우, 단일 근위 동맥혈류(single proximal source), 허혈성 승모판 폐쇄부전 등이었다. 이 변수들을 단일 변수 분석방법으로 통계적으로 유의하게 나온 생존율에 대한 위험인자로는 75세 이상의 고령, 남성, 고혈압, 만성신부전, 원위부 문합수가 적은(환자당 3개 이하) 경우였고, 다변수 분석방법으로 통계적으로 유의하게나온 생존율에 대한 위험인자로는 고혈압, 만성신부전, 원위부 문합수가 적은(환자당 3개 이하) 경우였다(Table 4).
수술 후 생존한 모든 환자 138명 중 131명에서 추적이가능하였고 평균 추적기간은 21±14 (2〜54개월)이었다. 추적 기간 중 사망은 11명이었고 심장관련 사망은 3명, 만성 신부전 합병증 관련 사망은 3명, 당뇨 합병증 관련 사망은 2명, 뇌혈관 질환이 1명, 원인 불명의 사망이 2명이었다.
술 후 심장초음파 검사는 퇴원 전, 퇴원 후 3개월, 6개월, 1년, 이후 매 1년마다시행하는 것을 원칙으로 하고 있으며 이중 가장 마지막에 시행한 검사결과를 분석에 이용하였다. 수술 후 심장초음파 검사가 시행된 시기는 평균 16.6± 11.0개월이었다. 좌심실박출지수가 술 전 평균 29.
3개였고 술 후 중환자실 체류기간과 재원기간의 중간값은 각각 2일과 8일이었다. 술 후 추가적인 대동맥 내풍선펌프삽입 또는 심폐보조장치가 필요하였던 경우는 8 예였으며, 다른 합병증으로 출혈에 의한 재수술이 6예, 뇌경색 3예, 신부전 5예, 심부 상처감염은 3예였다(Table 3). 조기 사망은 6명(4.
0개월이었다. 좌심실박출지수가 술 전 평균 29.3±5.3%에서 술 후 37.2 ±9.0%로(p=Q.O26) 향상되었고 좌심실 이완기말 내경 (dia stolic left ventricular internal dimensions, LVIDd)과 좌심실수축기말 내경 (systolic left ventricular internal dimensions, LVIDs)은 술 전 각각 평균 63.2±6.3 mm, 51.1±5.4 mm에서 술 후 61.1 + 11.1 mm (p=0.050), 49.2 ± 10.7 mm (p< 0.001)로 감소하였다(Fig. 3).
후속연구
장기 생존율을 감소시키는 여러 가지의 위험요소로 고령, 여성, 고혈압, 비만, 심실 부정맥, 신부전, 완전 재관혈화 여부, 심근 생존성(myocardial viability), 허혈성 승모판 폐쇄부전, 높은 이완기말 압력 등을 들 수 있는데1, 5, 16, 17] 우리의다변수 분석방법결과는 고혈압, 만성신부전, 원위부 문합수가 적은(환자당 3개 이하) 경우가 생존율을 감소시키는것으로 분석되었다. 우리의 연구에서는 심근 생존성에 대한 검사결과가 결핍되었으나 thallium scan, positron emis sion tomography (PET), dobutamine stress echocardiography 등의 술 전 검사를 통해 심근 생존성을 확인하는 것이 수술 환자를 선택하고 더 나은 수술 결과를 얻는데 많은 도움이 될 것이다[18, 19]. 우리의 결과에서 양쪽 내흉동맥 모두 사용한 경우는 108명(75.
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