배경 : 만성폐색전증으로 인한 폐동맥고혈압은 국내에 잘 알려져 있지 않으나 매우 나쁜 예후를 보이는 질환이다, 내과적인 치료는 그 효과가 적으며 고식적인 치료방법으로 사용된다. 폐동맥 내막절제술은 수술 술기 및 술 후 관리의 발달에 따라 이 질환의 가장 좋은 근본적인 치료방법으로 알려져 있다. 대상 및 방법: 2001년 l월에서 2005년 12월 사이에 11명의 환자에서 폐동맥 내막절제술을 시행하였다. 모든 환자는 만성적인 호흡곤란과 운동불내성(exercise intolerance)을 나타냈다. 진단은 심장초음파, 폐관류스캔, 컴퓨터 단층촬영을 통해 이루어졌다. 수술 전 한 명의 환자를 제외한 모든 환자에서 하대정맥필터를 삽입하였다. 수술은 극저체온상태에서 전신순환정지를 통해 폐동맥의 최대한 원위부까지 내막절제술을 시행하였다. 중등도 이상의 삼첨판 역류증은 수술 중에 판막성형술로 교정하였다. 결과: 수술사망 및 만기사망은 없었다. 우심실수축기압은 수술 전 $91{\pm}21$ mmHg 에서 수술 후 $40{\pm}17$ mmHg로 의미 있게 감소하였다(p=0.001). NYHA class 및 삼첨판역류증도 수술 후 호전을 보였다. 경도의 재관류 손상이 3예, 수술 후 섬망이 1예 있었으나 후유증 없이 회복하였다. 결론: 폐동맥 내막절제술은 낮은 사망률과 유병률 그리고 좋은 임상결과를 보임으로써 폐동맥색전증으로 인한 폐동맥고혈압 환자에서 안전하고도 효과적인 치료로 생각된다.
배경 : 만성폐색전증으로 인한 폐동맥고혈압은 국내에 잘 알려져 있지 않으나 매우 나쁜 예후를 보이는 질환이다, 내과적인 치료는 그 효과가 적으며 고식적인 치료방법으로 사용된다. 폐동맥 내막절제술은 수술 술기 및 술 후 관리의 발달에 따라 이 질환의 가장 좋은 근본적인 치료방법으로 알려져 있다. 대상 및 방법: 2001년 l월에서 2005년 12월 사이에 11명의 환자에서 폐동맥 내막절제술을 시행하였다. 모든 환자는 만성적인 호흡곤란과 운동불내성(exercise intolerance)을 나타냈다. 진단은 심장초음파, 폐관류스캔, 컴퓨터 단층촬영을 통해 이루어졌다. 수술 전 한 명의 환자를 제외한 모든 환자에서 하대정맥필터를 삽입하였다. 수술은 극저체온상태에서 전신순환정지를 통해 폐동맥의 최대한 원위부까지 내막절제술을 시행하였다. 중등도 이상의 삼첨판 역류증은 수술 중에 판막성형술로 교정하였다. 결과: 수술사망 및 만기사망은 없었다. 우심실수축기압은 수술 전 $91{\pm}21$ mmHg 에서 수술 후 $40{\pm}17$ mmHg로 의미 있게 감소하였다(p=0.001). NYHA class 및 삼첨판역류증도 수술 후 호전을 보였다. 경도의 재관류 손상이 3예, 수술 후 섬망이 1예 있었으나 후유증 없이 회복하였다. 결론: 폐동맥 내막절제술은 낮은 사망률과 유병률 그리고 좋은 임상결과를 보임으로써 폐동맥색전증으로 인한 폐동맥고혈압 환자에서 안전하고도 효과적인 치료로 생각된다.
Background: Pulmonary hypertension caused by chronic pulmonary embolism is underrecognized and carries a poor prognosis. Medical therapy is generally unsatisfactory and palliative. With the improvement of operative technique and postoperative management, pulmonary endarterectomy has been the treatme...
Background: Pulmonary hypertension caused by chronic pulmonary embolism is underrecognized and carries a poor prognosis. Medical therapy is generally unsatisfactory and palliative. With the improvement of operative technique and postoperative management, pulmonary endarterectomy has been the treatment of choice for this condition. Material and Method: Between January 2001 and December 2005, eleven patients were received pulmonary endarterectomy. All patients had chronic dyspnea and exercise intolerance. Diagnosis was made with cardiac echocardiography, lung perfusion scan and computed tomography. Before the operation, Greenfield vena cava filter were placed in all patient except one. Deep hypothermic circulatory arrest was used for the distal-most portion of the endarterectomy procedure. More than moderate degree of tricuspid reguirgitation was repaired during operation. Result: There was no early and late death. Right ventricular systolic pressure was reduced significantly after operation from $91{\pm}21$ mmHg to $40{\pm}17$ mmHg on echocardiography (p=0.001). NYHA class and tricuspid reguirgitaion were improved postoperatively. Although mild reperfusion injury in three case and postoperative delirium in one case were observed, all of them recovered without complication. Conclusion: Pulmonary thromboendarterctomy offers to patient an acceptable morbidity rate and anticipation of clinical improvement. This method is safe and effective operation for pulmonary hypertension caused by chronic pulmonary thromboembolism.
Background: Pulmonary hypertension caused by chronic pulmonary embolism is underrecognized and carries a poor prognosis. Medical therapy is generally unsatisfactory and palliative. With the improvement of operative technique and postoperative management, pulmonary endarterectomy has been the treatment of choice for this condition. Material and Method: Between January 2001 and December 2005, eleven patients were received pulmonary endarterectomy. All patients had chronic dyspnea and exercise intolerance. Diagnosis was made with cardiac echocardiography, lung perfusion scan and computed tomography. Before the operation, Greenfield vena cava filter were placed in all patient except one. Deep hypothermic circulatory arrest was used for the distal-most portion of the endarterectomy procedure. More than moderate degree of tricuspid reguirgitation was repaired during operation. Result: There was no early and late death. Right ventricular systolic pressure was reduced significantly after operation from $91{\pm}21$ mmHg to $40{\pm}17$ mmHg on echocardiography (p=0.001). NYHA class and tricuspid reguirgitaion were improved postoperatively. Although mild reperfusion injury in three case and postoperative delirium in one case were observed, all of them recovered without complication. Conclusion: Pulmonary thromboendarterctomy offers to patient an acceptable morbidity rate and anticipation of clinical improvement. This method is safe and effective operation for pulmonary hypertension caused by chronic pulmonary thromboembolism.
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문제 정의
국외의 경우 많은 증례의 수술이 진행되었고 적절한 환자 선택 수술 술기, 술 후 관리에서 발전을 거듭하여 점차 안전하고도 효과적인 치료로 확립되었다. 이에 본원에서 폐동맥색전증에 의한 폐동맥 고혈압 환자에서 시행한 폐 동맥 내 막절 제 술의 수술결과를 분석 하고자 한다.
가설 설정
(A) Computed tomography shows thrombus (arrow) in right pulmonary artery and the irregularity of pulmonary arterial wall. (B) Operative finding was the same.
제안 방법
폐동맥 입구에 혈전이 크게 있을 때는 시야확보를 위해 먼저 제 거하였다. Back flow에 의해 시야가 나쁜 경우에만 low flow나 total circulatory arrest를 간헐적으로 시행하여 시야 를 확보하였다. 같은 방법으로 좌폐동맥에도 절개를 가해 내막절제술을 시행하였다.
출혈이 없는 경우 수술 후 1~2일째부터 heparin을 정맥 주사하였고 이후 warfarin으로 전환하여 anticoagulation을 지속하였다. prostaglandin analogue와 calcium channel blocker를 투약하였으 며 심장초음파를 정기적으로 시행하였다.
Back flow에 의해 시야가 나쁜 경우에만 low flow나 total circulatory arrest를 간헐적으로 시행하여 시야 를 확보하였다. 같은 방법으로 좌폐동맥에도 절개를 가해 내막절제술을 시행하였다. 체온을 올리면서 우심 방절개를 가해 난원공개존 유무와 삼첨판을 확인하였으며 grade Ⅲ 이상의 역류는 De Vega 방식이나 Tailor ring (St.
폐동맥혈압이 체동맥혈압과 비교하여 떨어진 것을 확인 하면서 심폐바이패스를 허탈하였다. 모든 환자에서 modified ultrafiltration을 시행하였다.
본원에서는 폐혈관저항을 따로 측정하지 않았으며 비 침습적 방법으로 심장초음파를 통해 우심실수축기압을 측정하여 폐동맥고혈압의 지표로 삼았고, 마찬가지로 혈 관촬영보다는 비침습적인 삼차원 단층촬영으로 혈전의 존재 및 접근가능성을 평가하였다. 일부 초기환자에서는 혈관촬영을 시행하기도 하였다.
1, 2). 삼첨판 역류는 모든 환자에서 존재하였으 나 그 정도가 grade Ⅲ 이상인 7명에서만 삼첨판륜 성형술 을 시행하였다. 수술 후 심장초음파상 수술 전 우심실수 축기압이 91±21 mmHg에서 수술 6 내지 12개월 후 40± 17 mmHg로 의미 있게 감소한 것을 확인할 수 있었으며 (p=0.
삼첨판역류가 있는 경우 모든 경우에서 삼첨판륜의 확 장이 그 원인이었으며 정도가 grade Ⅲ 이상이 경우(7명) 에서 판륜성형술을 체온을 올리는 시간 동안 시행하였다. 일반적으로 폐동맥고혈압으로 인한 삼첨판륜의 확장은 폐동맥내막절제술 후 우심방의 크기가 줄어들면서 수일 내에 교정이 되어 삼첨판 자체에 구조적인 문제가 있지 않다면 굳이 교정술을 시행하지 않아도 된다고 알려져 있 다[10].
양와위에서 정중흉골절개를 통해 수술이 이루어졌다. 상행대동맥에 aortic cannula를, 싱-대정맥과 하대정맥 각각 에 venous cannula를 삽입하여 심폐바이패스를 시행하였으며, 우상폐정 맥을 통해 vent cannula를 삽입하여 보다 나은 시야를 확보하였다. 심부 체온을 20도 전후까지 낮추었으 며 전신마취 후 수술시작과 함께 지속적으로 머리에 얼음 을 대어 주었다.
양와위에서 정중흉골절개를 통해 수술이 이루어졌다. 상행대동맥에 aortic cannula를, 싱-대정맥과 하대정맥 각각 에 venous cannula를 삽입하여 심폐바이패스를 시행하였으며, 우상폐정 맥을 통해 vent cannula를 삽입하여 보다 나은 시야를 확보하였다.
심부 체온을 20도 전후까지 낮추었으 며 전신마취 후 수술시작과 함께 지속적으로 머리에 얼음 을 대어 주었다. 우선적으로 대동맥과 상대정맥 사이에서 우폐동맥에 폐동맥의 주행을 따라 횡절개를 상엽가지분 지를 지나 중엽과 하엽이 분지되는 부위까지 연장하였다. 특별히 제작한 가늘고 길면서 부드러운 끝을 가지는 suction tip (Solco AA-07013, Solco biomedical Ltd.
수술 직후부터 nitro- glycerine을 고용량(2~6 tncg/nnkg)으로 정맥주입하였고, 폐동맥카테타를 통해 폐동맥 압을 지 속적 으로 관찰하면서 필요 시에 nitric oxide를 20 ppm 이상으로 환기시키는 방법이 재관류손상의 예방이나 치료에 효과가 있는 것으로 생각할 수 있겠다. 이후에는 prostacyclin analogue와 calci- um channel blocker를 지속적으로 투약하였다,
수술대상을 호흡곤 란이 만성적으로 있으면서 컴퓨터 단층촬영상 폐동맥혈 전이나 내막증식이 존재하고 초음파상 우심실수축기 압이 올라가 있는 환자로 하였다. 진단은 주로 컴퓨터 단층 촬 영을 통해 혈전의 존재 및 말초폐동맥의 협착을 확인하였 고, 심에코를 통해 폐동맥고혈압을 우심방수축기압력을 측정함으로써 가늠하였으며, 폐관류 스캔을 통해 관류장 애를 확인하였다. 초기의 환자에서만 폐동맥 혈관조영술 을 시행하였다.
폐동맥 catheter 를 통해 폐동맥압을 지속적으로 관찰하였으며 높은 경우 nitric oxide gas를 추가로 사용하였다. 출혈이 없는 경우 수술 후 1~2일째부터 heparin을 정맥 주사하였고 이후 warfarin으로 전환하여 anticoagulation을 지속하였다. prostaglandin analogue와 calcium channel blocker를 투약하였으 며 심장초음파를 정기적으로 시행하였다.
우선적으로 대동맥과 상대정맥 사이에서 우폐동맥에 폐동맥의 주행을 따라 횡절개를 상엽가지분 지를 지나 중엽과 하엽이 분지되는 부위까지 연장하였다. 특별히 제작한 가늘고 길면서 부드러운 끝을 가지는 suction tip (Solco AA-07013, Solco biomedical Ltd., Korea)을 이용하여 각 폐구역의 비후된 내막을 제거하였다. 폐동맥 입구에 혈전이 크게 있을 때는 시야확보를 위해 먼저 제 거하였다.
필요시 dobutamine과 2 — 6 mcg/kg/hr의 고용량의 nitroglycerine을 지속 투여하였다. 폐동맥 catheter 를 통해 폐동맥압을 지속적으로 관찰하였으며 높은 경우 nitric oxide gas를 추가로 사용하였다. 출혈이 없는 경우 수술 후 1~2일째부터 heparin을 정맥 주사하였고 이후 warfarin으로 전환하여 anticoagulation을 지속하였다.
, Korea)을 이용하여 각 폐구역의 비후된 내막을 제거하였다. 폐동맥 입구에 혈전이 크게 있을 때는 시야확보를 위해 먼저 제 거하였다. Back flow에 의해 시야가 나쁜 경우에만 low flow나 total circulatory arrest를 간헐적으로 시행하여 시야 를 확보하였다.
폐동맥 절개부위는 6-0 prolene으로 연속봉합하였다. 폐동맥혈압이 체동맥혈압과 비교하여 떨어진 것을 확인 하면서 심폐바이패스를 허탈하였다. 모든 환자에서 modified ultrafiltration을 시행하였다.
수술 후 중환자실에서 최소 24시간 동안 full sedation 및 ventilator care를 하였으며 호기말 양압을 6 — 12 mmHg로 높게 사용하였다. 필요시 dobutamine과 2 — 6 mcg/kg/hr의 고용량의 nitroglycerine을 지속 투여하였다. 폐동맥 catheter 를 통해 폐동맥압을 지속적으로 관찰하였으며 높은 경우 nitric oxide gas를 추가로 사용하였다.
일반적으로 폐동맥고혈압으로 인한 삼첨판륜의 확장은 폐동맥내막절제술 후 우심방의 크기가 줄어들면서 수일 내에 교정이 되어 삼첨판 자체에 구조적인 문제가 있지 않다면 굳이 교정술을 시행하지 않아도 된다고 알려져 있 다[10]. 하지만 본원에서는 수술 직후 폐동맥고혈압이 정 상까지 감소하지 않을 수 있어 잔존하게 되는 삼첨판역류 가 환자의 수술 후 회복에 영향을 미칠 수 있다는 점과 내 막절제술과 동반한 판막성형술이 환자의 유병률이나 사 망률에 거의 영향을 미치지 않는다는 점을 고려해 grade Ⅲ 이상의 역류는 수술적으로 교정하는 것을 원칙으로 하였다.
대상 데이터
2001년 1월부터 2005년 12월까지 폐동맥내막절제술을 시행받은 11명의 환자에서 후향적으로 연구하였다. 환자는 남자 6명, 여자 5명이었으며 평균 나이는 38세(31~64 세)였다.
일반적으로 외국의 여러 센터의 경우 수술은 폐색전증 으로 인한 폐동맥고혈압 환자들 중 폐혈관 저항이 700- 1, 100 dynes/second/cns인 환자를 대상으로 하며, 이들은 보통 운동시뿐만 아니라 휴식시에도 상당한 호흡곤란을 보이며 수술적 치료 없이는 나쁜 예후를 보이는 환자군이다. 물론 혈관촬영 등의 방법으로 제거 가능한 부위에 혈 전이 존재하는 환자가 수술대상이 되었다.
2001년 1월부터 2005년 12월까지 폐동맥내막절제술을 시행받은 11명의 환자에서 후향적으로 연구하였다. 환자는 남자 6명, 여자 5명이었으며 평균 나이는 38세(31~64 세)였다. 대부분의 환자는 호흡기 내과를 통해 의뢰되었고 주소는 호흡곤란이었으며 그 정도는 NYHA function class II~IV로 다양하여 class Ⅲ가 7명으로 가장 많았고, class IV가 1명, class II가 2명이 었다.
이론/모형
같은 방법으로 좌폐동맥에도 절개를 가해 내막절제술을 시행하였다. 체온을 올리면서 우심 방절개를 가해 난원공개존 유무와 삼첨판을 확인하였으며 grade Ⅲ 이상의 역류는 De Vega 방식이나 Tailor ring (St. Jude Medical Ltd., MN, USA)을 이용한 삼첨판륜성형술로 교정하였다. 폐동맥 절개부위는 6-0 prolene으로 연속봉합하였다.
성능/효과
3%보다 의미 있게 높았다. 또 수술 후 잔존한 폐혈관 저 항이 500 dynes/seconds/cm5 이상인 경우 사망률이 30.6%로 그 이하인 경우의 0.9%보다 의미 있게 높아 폐혈관 저 항이 사망과 밀접한 관계에 있음을 증명하였고, 사망이나 합병증의 예방을 위해 혈관확장 치료의 중요성을 강조하였다. Nagayama 등[12]은 폐동맥고혈압이 심한 환자에서 수술 전부터 prostacyclin을 투여함으로써 폐동맥확장을 유 도하여 혈역학적인 개선을 통해 수술사망률을 낮출 수 있 었다고 보고하였으며, Kramm 등[13]은 수술 직후에 aerosolized prostacyclin analogue iloprost를 흡입함으로써 심박 출량 증가와 평균폐동맥압 및 폐혈관 저항의 감소를 보여 재관류손상이나 우심실부전 등의 합병증을 예방할 수 있다고 하였다.
총 인 공호흡기 지속 시간은 99±70시간(25~256시간)이 었다. 세 명의 환자에서 혈성 객담을 보였으나 곧 호전되었으며, 한 명의 환자에서 중환자실 체류기간 중 섬망을 보였으나 이후 호전되었다. 이 환자는 수술 중 순환정지시간이 비교적 길었고 체온이 상대적으로 적게 내려간 환자였다.
본원에서도 3명의 환자에서 경도의 재관류 손상을 보였으나 곧 회복되었으다. 수술 직후부터 nitro- glycerine을 고용량(2~6 tncg/nnkg)으로 정맥주입하였고, 폐동맥카테타를 통해 폐동맥 압을 지 속적 으로 관찰하면서 필요 시에 nitric oxide를 20 ppm 이상으로 환기시키는 방법이 재관류손상의 예방이나 치료에 효과가 있는 것으로 생각할 수 있겠다. 이후에는 prostacyclin analogue와 calci- um channel blocker를 지속적으로 투약하였다,
삼첨판 역류는 모든 환자에서 존재하였으 나 그 정도가 grade Ⅲ 이상인 7명에서만 삼첨판륜 성형술 을 시행하였다. 수술 후 심장초음파상 수술 전 우심실수 축기압이 91±21 mmHg에서 수술 6 내지 12개월 후 40± 17 mmHg로 의미 있게 감소한 것을 확인할 수 있었으며 (p=0.001), 삼첨판역류 역시 모든 환자에서 grade II 이하로 호전되었다. 호흡곤란 및 기능적인 부분에서도 NYHA class II 이하로 호전을 보였다(Table 1).
수술의 결과는 아주 만족스러워 생존 연장, 기능적인 호전, 삶의 질 향상을 가져올 수 있었다. 최근 보고에 따른 수술 사망은 약 4%로 수술 술기의 발달 및 적절한 환 자 선택이 이를 가능하게 하였다.
수술의 위험인자로는 폐동맥고혈압의 정도가 가장 중요한 인자로 생각되며 Thistlethwaite 등[11]이 2006년에 보 고한 바로는 폐동맥고혈압의 정도를 100 mmHg를 기준으로 두 군으로 나누어 연구한 결과 수술 전 폐동맥고혈압 이 높았던 경우 합병증의 빈도 및 인공호흡기 치료기간, 중환자실 체류기간 등이 의미 있게 길었다. 하지만 이는 적절히 치료되었으며 수술의 효과 자체에는 영향을 미치 지 않아 수술 전 폐동맥고혈압이 심하다고 해서 수술의 부적응증이 되지 않음을 확인하였다.
001), 삼첨판역류 역시 모든 환자에서 grade II 이하로 호전되었다. 호흡곤란 및 기능적인 부분에서도 NYHA class II 이하로 호전을 보였다(Table 1). 수술 후 첫 24시간 동안은 full sedation 상태로 인공호흡기 보조하였다.
후속연구
본원에서 시행항 폐동맥내막절제술은 낮은 사망률과 좋은 임상결과를 보임으로서 폐동맥색전증으로 인한 폐 동맥고혈압 환자에서 안전하고도 효과적인 치료로 생각 되며, 적절한 환자 선택이 이루어진다면 더 많은 적응이 가능할 것으로 생각된다.
Ban DG, Kim H, Kim YH, et al. Thromboendarterectomy of chronic pulmonary thromboembolism-a case report. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2001;34:792-6
Kim CY, Kang CH, Ahn H. Pulmonary thromboendarterectomy under total circulatory arrest. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2002;35:684-7
Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I. Longterm follow- up of patients with pulmonary thromboembolim. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1982;81:151-8
Jameison SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 case. Ann Thorac Surg 2003;76:1457-64
Zund G, Pretre R, Niederhauser U, Vogt PR, Turina MI. Improved exposure of the pulmonary arteries for thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 1998;66:1821-3
Menzel T, Kramm T, Wagner S, Mohr-Kahaly S, Mayer E, Meyer J. Improvement of tricuspid reguirgitation after pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 2002;73: 756-61
Thistlethwaite PA, Kemp A, Du L, Madani MM, Jamieson SW. Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment of extreme thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13
Nagayama N, Sasaki N, Ando M, et al. Prostacyclin therapy before pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 2003; 123:338-43
Jung DS, Kim KB. Massive endobronchial hemorrhage after pulmonary thromboendarterectomy in chronic pulmonary embolism. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2001;34: 373-6
Pinelli G, Mertes PM, Carteaux JP, et al. Inhaled nitiric oxide as an adjunct to pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 1996;61:227-9
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