배경: 만성 폐색전증은 초기에 비특이적인 증상으로 인해 진단이 쉽지 않을 뿐만 아니라 국내에서도 흔한 질환이 아니므로 보고된 예도 적다. 본 연구에서는 만성 폐색전증 환자에서 폐동맥 내막절제술의 수술결과를 후향적인 방법으로 분석해보았다. 대상 및 방법: 1996년부터 2008년까지 만성 폐색전증으로 본원에서 수술받았던 환자를 대상으로 하였다. 만성적인 호흡곤란을 주소로 내원한 환자들은 심초음파, 흉부 전산화 촬영, 폐 관류스캔을 이용하여 진단하였다. 결과: 7예의 환자에서는 정중흉골 절개술로, 1예는 좌측 후측방 절개술을 통해 접근하였다. 4예에서는 극저체온 순환 정지하에, 3예는 심실 세동하에, 1예는 심정지하에 폐동맥 내막절제술을 시행하였다. 술후 평균 폐동맥 수축기 혈압은 술 전 $78.9{\pm}14.5\;mmHg$에서 $45.6{\pm}17.6\;mmHg$로 의미 있게 감소하였고(p=0.000) 삼첨판 부전증 정도는 Grade II 이하였다. 조기사망은 2예가 있었으며 그 중 1예는 폐동맥 고혈압이 지속되면서 우 심부전이 호전되지 않아 결국 사망한 경우였다. 결론: 만성 폐색전증의 예후는 아주 불량한 것으로 알려져 있다. 그러나 조기에 적절한 진단과 우 심부전이 심해지기 전에 적절한 수술적인 치료를 한다면 향후 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 보인다.
배경: 만성 폐색전증은 초기에 비특이적인 증상으로 인해 진단이 쉽지 않을 뿐만 아니라 국내에서도 흔한 질환이 아니므로 보고된 예도 적다. 본 연구에서는 만성 폐색전증 환자에서 폐동맥 내막절제술의 수술결과를 후향적인 방법으로 분석해보았다. 대상 및 방법: 1996년부터 2008년까지 만성 폐색전증으로 본원에서 수술받았던 환자를 대상으로 하였다. 만성적인 호흡곤란을 주소로 내원한 환자들은 심초음파, 흉부 전산화 촬영, 폐 관류스캔을 이용하여 진단하였다. 결과: 7예의 환자에서는 정중흉골 절개술로, 1예는 좌측 후측방 절개술을 통해 접근하였다. 4예에서는 극저체온 순환 정지하에, 3예는 심실 세동하에, 1예는 심정지하에 폐동맥 내막절제술을 시행하였다. 술후 평균 폐동맥 수축기 혈압은 술 전 $78.9{\pm}14.5\;mmHg$에서 $45.6{\pm}17.6\;mmHg$로 의미 있게 감소하였고(p=0.000) 삼첨판 부전증 정도는 Grade II 이하였다. 조기사망은 2예가 있었으며 그 중 1예는 폐동맥 고혈압이 지속되면서 우 심부전이 호전되지 않아 결국 사망한 경우였다. 결론: 만성 폐색전증의 예후는 아주 불량한 것으로 알려져 있다. 그러나 조기에 적절한 진단과 우 심부전이 심해지기 전에 적절한 수술적인 치료를 한다면 향후 환자의 삶의 질을 향상시킬 수 있을 것으로 보인다.
Background: Diagnosing chronic pulmonary embolism at an early stage is difficult because of the patient’s nonspecific symptoms. This condition is not prevalent in Korea, and in fact, there have been only a few case reports on this in the Korean medical literature. We analyzed the surgical outcome of...
Background: Diagnosing chronic pulmonary embolism at an early stage is difficult because of the patient’s nonspecific symptoms. This condition is not prevalent in Korea, and in fact, there have been only a few case reports on this in the Korean medical literature. We analyzed the surgical outcome of performing pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic pulmonary embolism. Material and Method: The study subjects included those patients who underwent surgery for chronic pulmonary embolism from 1996 to 2008. For making the diagnosis, echocardiography, chest CT and a pulmonary perfusion scan were performed on the patients who complained of chronic dyspnea. Result: Pulmonary endarterectomy was performed as follows: by incision via a mid-sternal approach (7 patients); by incision via a left posterolateral approach (1 patient); using the deep hypothermic circulatory arrest technique (4 patients); under ventricular fibrillation (3 patients); and under cardioplegic arrest (1 patient). The postoperative systolic pulmonary artery blood pressure significantly decreased from a preoperative value of $78.9{\pm}14.5\;mmHg$ to $45.6{\pm}17.6\;mmHg$ postoperatively (p=0.000). The degree of tricuspid regurgitation was less than grade II after surgery. Two patients died early on, including one patient who had persistent pulmonary hypertension without improvement and right heart failure. Conclusion: Patients who have chronic pulmonary embolism are known to have a poor prognosis. However, we think that early surgical treatment along with making the proper diagnosis before the aggravation of right heart failure can help improve the quality of a patient's life.
Background: Diagnosing chronic pulmonary embolism at an early stage is difficult because of the patient’s nonspecific symptoms. This condition is not prevalent in Korea, and in fact, there have been only a few case reports on this in the Korean medical literature. We analyzed the surgical outcome of performing pulmonary thromboendarterectomy in patients with chronic pulmonary embolism. Material and Method: The study subjects included those patients who underwent surgery for chronic pulmonary embolism from 1996 to 2008. For making the diagnosis, echocardiography, chest CT and a pulmonary perfusion scan were performed on the patients who complained of chronic dyspnea. Result: Pulmonary endarterectomy was performed as follows: by incision via a mid-sternal approach (7 patients); by incision via a left posterolateral approach (1 patient); using the deep hypothermic circulatory arrest technique (4 patients); under ventricular fibrillation (3 patients); and under cardioplegic arrest (1 patient). The postoperative systolic pulmonary artery blood pressure significantly decreased from a preoperative value of $78.9{\pm}14.5\;mmHg$ to $45.6{\pm}17.6\;mmHg$ postoperatively (p=0.000). The degree of tricuspid regurgitation was less than grade II after surgery. Two patients died early on, including one patient who had persistent pulmonary hypertension without improvement and right heart failure. Conclusion: Patients who have chronic pulmonary embolism are known to have a poor prognosis. However, we think that early surgical treatment along with making the proper diagnosis before the aggravation of right heart failure can help improve the quality of a patient's life.
* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.
문제 정의
만성 폐동맥 색전증으로 인하여 폐동맥 고혈압과 우 심부전이 같이 나타나게 되고, 이것은 원위부 폐혈관 병증을 유발해서 결국 치명적인 결과를 초래할 수 있기에 조기에 적절한 수술적 치료가 권장된다. 본원에서는 만성 폐동맥 색전증으로 폐동맥 내막 절제술을 시행받았던 환자를 대상으로 의무 기록을 토대로 후향적으로 술 후 결과를 분석해 보았다.
제안 방법
1996년부터 2008년까지 만성 폐색전증으로 폐동맥 내막절제술을 시행받았던 8명의 환자를 대상으로 의무기록을 이용하여 후향적 분석을 하였다. 여자환자가 2명이었고, 남자환자는 6명이었으며 연령은 31세부터 69세로 평균연령은 47.
수술이 이루어졌다. 7예에서는 상행대동맥에 동맥관을, 상, 하대정맥에 각각 정맥관을 삽입하였고 우폐정맥에 벤트 관을 삽입하여 심폐기를 운용하였다. 체온을 낮추기 전폐 동맥압을 측정하고 경식도 초음파로 삼첨판 역류 정도를 확인한 후, 체온은 직장 온도를 측정하면서 중등도로 (28℃) 낮추었다.
폐동맥 혈류로 인해 시야가 명확하지 않은 경우 2(TC 이하까지 낮추면서 일시적인 순환정지로 시야를 확보하였다. DeBakey forcep과 periosteal elevator 및 일반적으로 쓰이는 suction catheter 중 구경이 작은 것을 이용하여 조심스럽게 내막층을 박리했으며 한쪽 수술 시 순환 정지를 20분 정도 유지하였다. 내막 절제 가다 끝나면 절개된 폐동맥은 prolene 6-0로 연속봉합 후 좌측 폐동맥 쪽으로 수술을 진행하였다.
먼저 절개창에서 보이는 혈전 및 내막층을 따라 절제하였으나, 우 폐동맥에서 역류되는 혈류로 인해 수술 시야가 좋지 않아 좌 폐동맥 기시부를 겸자하여 수술을 계속 진행하였다. 그리고 폐엽사이를 박리하여 엽간 폐동맥을 따로 절개하여 엽분지 및 분엽분지부까지 내막층을 박리함으로써 수술을 마칠 수 있었다.
DeBakey forcep과 periosteal elevator 및 일반적으로 쓰이는 suction catheter 중 구경이 작은 것을 이용하여 조심스럽게 내막층을 박리했으며 한쪽 수술 시 순환 정지를 20분 정도 유지하였다. 내막 절제 가다 끝나면 절개된 폐동맥은 prolene 6-0로 연속봉합 후 좌측 폐동맥 쪽으로 수술을 진행하였다. 좌측 폐동맥 절개 시에는 횡격막 신경의 주행을 확인하여 작은 견인구로 조심스럽게 견인하여 절개술시 신경손상을 방지하였다.
좌측 후측방절개를 통한 1예는 좌측 폐혈관에만 혈전이 있던 경우로 대퇴 동정맥에 동맥관과 정맥관을 삽입하고 체온을 28℃로 낮춘 뒤 폐동맥 판막 상부의 주 폐동맥관에 vent관을 삽입 후 그 윗부분을 일시적으로 겸자 한 후 좌측폐동맥을 절개하여 수술을 진행하였다. 먼저 절개창에서 보이는 혈전 및 내막층을 따라 절제하였으나, 우 폐동맥에서 역류되는 혈류로 인해 수술 시야가 좋지 않아 좌 폐동맥 기시부를 겸자하여 수술을 계속 진행하였다. 그리고 폐엽사이를 박리하여 엽간 폐동맥을 따로 절개하여 엽분지 및 분엽분지부까지 내막층을 박리함으로써 수술을 마칠 수 있었다.
술 전 대수술이나 골반, 무릎 관절 수술, 또는 오랫동안 침상 생활을 했던 환자는 없었다. 모든 환자에서 술 전 심초음파, 흉부 전산화 촬영 및 폐 관류 스캔, 폐기능 검사를 시행하였고 폐혈관 촬영술은 3 예에서 시행하였다. 수술적응은 만성적인 호흡곤란을 호소하며 심초음파 및 우심도자술에서 우심방 및 우심실, 폐동맥의 확장을 보이는 경우, 흉부 전산화 촬영상 폐동맥혈전을 보이는 경우(Fig.
외국의 여러 의료기관에서는 폐혈관 촬영을 통해 폐헐관 저항과 폐동맥압의 측정 및 폐쇄 부위를 정확히 판단해서 수술을 진행하고 있으나 [1, 9], 국내에서는 폐혈관촬영이 침습적인 방법인 관계로 진단을 위해 주로 흉부 CT촬영 및 심초음파를 이용하고 있다. 본원에서는 3예의 경우에서 우심도자술을 통한 폐동맥 혈압을 측정하였으나, 나머지 예에서는 심초음파와 흉부 CT 및 폐 관류 스캔을 진단 도구로 활용하였다. 이 수술의 일반적인 원칙은 정확한 층을 따라 혈전이 아닌 혈관 내막 및 필요시 중막층까지를 완전히 제거하는 것이다.
Thomson 등[13]은 순환 정지 없이 수술동안 폐혈류를 감소시키기 위해 심폐기의 관류량를 낮추고 적절한 vent cannula 및 하행 대동맥 겸 자 등을 이용한 선택적인 뇌관류 방법을 사용하였으며 술 후 9% 의 신경계 합병증을 보고하였다. 본원에서는 4예의 경우 순환 정지를 하지 않고 심실 세동하 혹은 심정 지만으로 수술을 시행하였으며 이 경우 수술을 진행하면서 수술 시야가 명확하지 않을 경우 극저체온하 순환 정지로 전환할 계획이었다. 다행히 4예의 경우는 좌심방과 주 폐동맥의 vent관, suction catheter를 이용하면서 반대쪽 폐혈관을 적절한 시기에 간헐적으로 겸자함으로써 수술을 마칠 수 있었다.
사망했던 환자를 제외한 6예에서는 외 래에서 주기적 인심 초음파 및 흉부 CT 촬영을 통해 추적관찰하였다. 평균 외 래 추적기간은 51.
모든 환자에서 술 전 심초음파, 흉부 전산화 촬영 및 폐 관류 스캔, 폐기능 검사를 시행하였고 폐혈관 촬영술은 3 예에서 시행하였다. 수술적응은 만성적인 호흡곤란을 호소하며 심초음파 및 우심도자술에서 우심방 및 우심실, 폐동맥의 확장을 보이는 경우, 흉부 전산화 촬영상 폐동맥혈전을 보이는 경우(Fig. 1), 폐 관류 스캔을 통해 관류장애가 있는 경우에 해당되었으며 술 전 하대정맥 필터는 하지 정맥 혈전이 확인된 3예에서 시행하였다.
술 후 모든 환자에서 저용량(5 μg/kg/min)의 dopamine과 calcium channel blocker를 정주했으며 특별한 문제가 없으면 술 후 다음날 인공호흡기 이탈을 시도하였다. 폐동맥압이 높았던 환자에서는 nitric oxide gas와 prostaglandin analogue, nitroglycerine 등을 투여했으나, 우 심부전이 심했던 1예에서는 특별한 호전을 보이지 않았다.
좌폐동맥 절개창을 봉합하는 동안 체온을 올리면서 우심방을 절개하여 심방 중격 이상이나 삼첨판의 이상을 확인하였다. 심폐기 이탈 후 경식도 초음파로 삼첨판의 역류유무를 확인하고 주 폐동맥압을 측정하였다. 이후 중환자실에서 Swan-Ganz catheter를 이용하여 폐동맥압을 측정하였다.
좌측 폐동맥 절개 시에는 횡격막 신경의 주행을 확인하여 작은 견인구로 조심스럽게 견인하여 절개술시 신경손상을 방지하였다. 우측 폐동맥과 마찬가지로 좌측폐동맥도 순환 정지하에 혹은 관류압을 낮추어 내막 박리를 진행하여 수술을 마쳤다 (Fig. 2). 좌폐동맥 절개창을 봉합하는 동안 체온을 올리면서 우심방을 절개하여 심방 중격 이상이나 삼첨판의 이상을 확인하였다.
심폐기 이탈 후 경식도 초음파로 삼첨판의 역류유무를 확인하고 주 폐동맥압을 측정하였다. 이후 중환자실에서 Swan-Ganz catheter를 이용하여 폐동맥압을 측정하였다. 좌측 후측방절개를 통한 1예는 좌측 폐혈관에만 혈전이 있던 경우로 대퇴 동정맥에 동맥관과 정맥관을 삽입하고 체온을 28℃로 낮춘 뒤 폐동맥 판막 상부의 주 폐동맥관에 vent관을 삽입 후 그 윗부분을 일시적으로 겸자 한 후 좌측폐동맥을 절개하여 수술을 진행하였다.
이후 중환자실에서 Swan-Ganz catheter를 이용하여 폐동맥압을 측정하였다. 좌측 후측방절개를 통한 1예는 좌측 폐혈관에만 혈전이 있던 경우로 대퇴 동정맥에 동맥관과 정맥관을 삽입하고 체온을 28℃로 낮춘 뒤 폐동맥 판막 상부의 주 폐동맥관에 vent관을 삽입 후 그 윗부분을 일시적으로 겸자 한 후 좌측폐동맥을 절개하여 수술을 진행하였다. 먼저 절개창에서 보이는 혈전 및 내막층을 따라 절제하였으나, 우 폐동맥에서 역류되는 혈류로 인해 수술 시야가 좋지 않아 좌 폐동맥 기시부를 겸자하여 수술을 계속 진행하였다.
2). 좌폐동맥 절개창을 봉합하는 동안 체온을 올리면서 우심방을 절개하여 심방 중격 이상이나 삼첨판의 이상을 확인하였다. 심폐기 이탈 후 경식도 초음파로 삼첨판의 역류유무를 확인하고 주 폐동맥압을 측정하였다.
7예에서는 상행대동맥에 동맥관을, 상, 하대정맥에 각각 정맥관을 삽입하였고 우폐정맥에 벤트 관을 삽입하여 심폐기를 운용하였다. 체온을 낮추기 전폐 동맥압을 측정하고 경식도 초음파로 삼첨판 역류 정도를 확인한 후, 체온은 직장 온도를 측정하면서 중등도로 (28℃) 낮추었다. 체온을 낮추는 동안 대동맥과 상대정맥 주위를 박리하여 견인하면서 우 폐동맥을 폐엽분지까지 박리하였다.
체온을 낮추기 전폐 동맥압을 측정하고 경식도 초음파로 삼첨판 역류 정도를 확인한 후, 체온은 직장 온도를 측정하면서 중등도로 (28℃) 낮추었다. 체온을 낮추는 동안 대동맥과 상대정맥 주위를 박리하여 견인하면서 우 폐동맥을 폐엽분지까지 박리하였다. 체온저하가 되면 우 폐동맥을 절개하여 시야에 보이는 혈전을 제거하고 내막층를 박리하면서 폐엽부위로 박리를 진행하였다.
체온을 낮추는 동안 대동맥과 상대정맥 주위를 박리하여 견인하면서 우 폐동맥을 폐엽분지까지 박리하였다. 체온저하가 되면 우 폐동맥을 절개하여 시야에 보이는 혈전을 제거하고 내막층를 박리하면서 폐엽부위로 박리를 진행하였다. 폐동맥 혈류로 인해 시야가 명확하지 않은 경우 2(TC 이하까지 낮추면서 일시적인 순환정지로 시야를 확보하였다.
체온저하가 되면 우 폐동맥을 절개하여 시야에 보이는 혈전을 제거하고 내막층를 박리하면서 폐엽부위로 박리를 진행하였다. 폐동맥 혈류로 인해 시야가 명확하지 않은 경우 2(TC 이하까지 낮추면서 일시적인 순환정지로 시야를 확보하였다. DeBakey forcep과 periosteal elevator 및 일반적으로 쓰이는 suction catheter 중 구경이 작은 것을 이용하여 조심스럽게 내막층을 박리했으며 한쪽 수술 시 순환 정지를 20분 정도 유지하였다.
대상 데이터
호흡곤란의 정도는 NYHA functional class III가 4예, class IV가 4 예였다. 술 전 하지 심부정 맥 혈전증의 진단을 받아 치료를 받았던 환자는 3예가 있었고, 응고기전의 결함이 있었던 환자는 3예로, 이 중 1 예는 antithrombin III 결핍, 1 예는 protein C와 S의 결핍, 1예는 plasminogen 결핍을 보였다. 술 전 관절염과 Crohn's 질환으로 스테로이드 복용을 했던 환자는 2예가 있었다.
5세였다. 환자들의 주 증상은 호흡곤란이었으며 증상 유발 시기는 2년부터 5년이었다. 호흡곤란의 정도는 NYHA functional class III가 4예, class IV가 4 예였다.
성능/효과
순환 정지 시간이 가장 길었던 1예에서(32분) 술 후 섬망이 관찰되었고, 이로 인해 인공호흡기 거치 시간이 오래 유지되었지만 수일 후 호전되었다. 급성 간 기능 부전이 1예 있었으나 특별한 문제 없이 호전되어 퇴원하였다.
사망하였다. 다른 1예(type II)는 순환 정지(14분)하에 수술했던 환자로 폐동맥이 89 mmHg어서 65 mmHg로 감소되고 삼첨판 부전은 grade IV에서 II로 호전 되었으나 술 전부터의 우 심부전이 진행되면서 술 후 8일째 사망하였다.
모든 환자에서 삼첨판엽의 이상은 보이지 않고 판륜만 확장된 소견을 보여 판륜 성형술은 시행하지 않았지만 술후 초음파에서 삼첨판 부전이 grade II 이하로 확인되었다. 술 후 인공호흡기 거치 시간은 9시간에서 170시간으로 평균 41.
3%), 술후 500 dynes/sec/cm-5 이하로 감소하지 않는 경우 사망률이 30%에 달했다[1]. 본원에서는 술 후 폐혈관저항은 측정하지 못했으나 수축기 폐동맥의 감소는 평균 33.3+9.9 mmHg로 적절한 감압을 보였다. 하지만 사망했던 1 예에서는 수축기 폐동맥압이 24 mmHg정도의 감소치를 보였으나 계속적으로 65 mmHg로 높게 유지되었다.
17]. 본원에서도 모든 환자에서 판륜 성형술을 시행하지 않았지만, 술 후 폐동맥압이 떨어지면서 심초음파에서 삼첨판 부전이 grade II 이하로 향상되었다.
폐동맥압이 높았던 환자에서는 nitric oxide gas와 prostaglandin analogue, nitroglycerine 등을 투여했으나, 우 심부전이 심했던 1예에서는 특별한 호전을 보이지 않았다. 순환 정지 시간이 가장 길었던 1예에서(32분) 술 후 섬망이 관찰되었고, 이로 인해 인공호흡기 거치 시간이 오래 유지되었지만 수일 후 호전되었다. 급성 간 기능 부전이 1예 있었으나 특별한 문제 없이 호전되어 퇴원하였다.
7℃로 유지했고 다른 4예는 21〜28℃로 유지했다. 술 전 후 수축기 평균 폐동맥압은 78.9+14.5 mmHg (54-100 mmHg)에서 45.6±17.6 mmHg (31 〜72 mmHg)로 의미 있게감소되었다(p=0.000) (Fig. 3). 평균 수축기 폐동맥압 감소는 33.
8개월이었다. 술 후 수축기 폐동맥압이 72 mmHg, 삼첨판 부전이 grade II였던 1예는 추적 30개월째 삼첨판 부전이 grade III로 증가되고 NYHA class III의 호흡곤란을 보였다. 나머지의 환자들은 NYHA class II 이하였다.
조기 사망한 1예는 순환 정지 없이 심실 세동하에 수술했던 환자로(type II) 폐동맥압이 술 전 82 mmHg에서 33 mmHg으로 감소되었고 특별한 문제 없이 인공호흡기 이탈 후 병실에서 안정 중, 술 후 8일째 갑작스런 심실 빈맥으로 사망하였다. 다른 1예(type II)는 순환 정지(14분)하에 수술했던 환자로 폐동맥이 89 mmHg어서 65 mmHg로 감소되고 삼첨판 부전은 grade IV에서 II로 호전 되었으나 술 전부터의 우 심부전이 진행되면서 술 후 8일째 사망하였다.
후속연구
하지만 국내에서는 치료 결과에 대해 잘 알려져 있지 않고 또한 초기 진단이 늦어지는 경우가 많다. 따라서 적절한 진단을 통해서 환자를 선별함으로써 좀 더 많은 수술 적응이 가능할 것으로 생각된다.
참고문헌 (17)
Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N, et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76:1457-64
Song SH, Park PW, Jun TG, et al. Pulmonary thromboendarterectomy for pulmonary hypertension caused by chronic pulmonary thromboembolism. Korean J Thorac Cardiovasc Surg 2006;39:626-32
Ro A, Kageyama N, Tanifuji T, Fukunaga T. Pulmonary thromboembolism: overview and update from medicolegal aspects. Legal Medicine 2008;10:57-71
Houk VN, Hufnagel CA, McClenathan JE, Moser KM. Chronic thrombotic obstruction of major pulmonary arteries: report of a case successfully treated by thromboendarterectomy and review of the literature. Am J Med 1963;35:269-82
Van Beek EJ, Kuijer PM, Buller IIR, Brandjes DP, Bossuyt PM, ten Cate JW. The clinical course of patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 1997;160:523-8
Thistlethwaite PA, Mo M, Madani MM, et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;124:1203-10
Mezrow CK, Midulla PS, Sadeghi AM, et al. Evaluation of cerebral metabolism and quantitative electroencephalography after hypothermic circulatory arrest and low-flow cardiopulmonary bypass at different temperatures. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1006-19
Hagl C, Khaladj N, Karck M, et al. Hypothermic circulatory arrest during ascending and aortic arch surgery: the theoretical impact of different cerebral perfusion techniques and other methods of cerebral protection. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:371-8
Thomson B, Tsui SSL, Dunning J, et al. Pulmonary endarterectomy id possible and effective without the use of complete circulatory arrest-the UK experience in over 150 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2008;33:157-63
Mikus PM, Mikus E, Martin-Suarez S, et al. Pulmonary endarterectomy: an alternative to circulatory arrest and deep hypothermia: mid-term results. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:159-63
Chow LC, Dittrich HC, Hoit BD, Moser KM, Nicod PH. Doppler assessment of changes in right-sided cardiac hemodynamics after pulmonary thromboendarterectomy. Am J Cardiol 1988;61:1092-7
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.