[논문]노인환자에게 제공하는 개국약국 약료서비스의 경제적 가치

손현순; 신현택

노인환자에게 제공하는 개국약국 약료서비스의 경제적 가치
Economic Value of Pharmaceutical Care for the Elderly Patients in Community Pharmacies 원문보기

약학회지 = Yakhak hoeji, v.51 no.5, 2007년, pp.327 - 335

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This study was to evaluate economic impact of a comprehensive pharmaceutical care intervention provided by community pharmacists on drug-related morbidity and mortality in the elderly population, in a societal perspective. Clinical outcomes of pharmaceutical care included compliance increase, inappropriate medication discontinuation, and subsequent drug-related morbidity and mortality reduction. Economic outcomes included cost savings from direct medical costs reduction such as medication and healthcare resource utilization. Input costs for pharmaceutical care included pharmacist time and computerized prescription review supporting program costs. Model parameters of outcomes were derived from published literatures, and costs were from literatures and health insurance statistical data in Korea. Annual costs and benefits were estimated in the year 2005. Current usual care and standardized pharmaceutical care required 0.3 and 2.0 hours per year respectively, for elderly outpatient using average 4.4 prescription drugs per visit and average annual frequency of 17.8 pharmacy visits. Comprehensive pharmaceutical care provided to overall elderly outpatients at community pharmacies would have cost of \74,994 mil. and benefit of \357,002 mil. per year. Benefit:cost ratio was 4.8:1 and net benefit was \282,008 mil/year. It was corresponded to net benefit of \73,816/year for individual elderly patient. In addition, pharmaceutical care was estimated to reduce 1,531 drug-related deaths/year. Conclusively this study, a first attempt in Korea to evaluate an economic value of pharmaceutical care at community pharmacies, proved that it was a cost-effective intervention having significant economic benefit.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

23, 24)이러한 시점에서 우리나라 약사들이 가장 많이 종사하고 있는 개국약국에서 약사들에게 부여된 복약지도와 처방검토가 얼마나 중요한 가치가 있는지를 정확히 이해하는 것은 매우 중요하다고 하겠다. 따라서, 본 연구는 개국약사들이 제공해야 하는 약료서비스가 약물 관련 문제점에 의한 이환 및 사망에 미치는 영향을 경제학적으로 분석하여 약료서비스의 가치를 평가해 보고자 하였다.
본 연구에서는 약료서비스를 일반서비스와 비교하고자 하며 (Fig. 1), 여기에서 일반서비스(usual care)는 현행 개국약국 실태에 근거한 조제 중심의 서비스를, 약료서비스(pharmaceutical care)는 우수약사실무기준 (Good Pharmacy Practice)에 따른 임상중심의 표준적인 모델에 의한 서비스를 말한다. 약료서비스의범위에는 전반적인 환자 및 의약품 평가, 복약력 및 부작용 기왕력 검토, 복약이행도의 중요성에 대한 환자상담 및 복약 이행도 모니터링 , 복약법에 대한 환자교육, 전화 확인, 그리고 약물-약물 및 약물■질환 상호작용, 처방검토 및 확인을 통한 약물요법의 변경 및 조정 권고 등을 포함하였다.

가설 설정

건강보험에 가입하고 2005년 1년간 의료기관의 외래로 방문한 적이 있는 전체 노인환자를 약사의 약료제공 대상 노인집단으로 가정하였고, 약료서비스는 신규 처방의약품에 대해서만 제공되고 모든 개국약국에서 모든 노인에게 지속적으로 제공하며 약료서비스의 성과는 약사의 투입시간에 비례한다고 가정하였으며, 약물역학적 실태, 약료제공 표준시간 및 약료의 성과 등은 외국과 우리나라에서 유사하고 개국약국 약료서비스 제공에 따른 성과는 원내 처방이 아닌 원외 처방 의약품에만 해당되는 부분에만 영향을 미치며 노인의 외래 처방전은 모든 약국에 배분되는 것E로 가정하였고, 약료서비스에 따른 성과인 복약이행도 증가나 부적절한 약제의 사용 중단, 입원과 외래 방문의 감소 등은성과로 추정된 비율만큼 전체 약제비와 의료비를 증감시키는 것으로 가정하였다.

제안 방법

즉, 약사의 복약지도는 환자의 복약이행도 증가를, 처방검토는 불필요하거나 부적절한 약물사용을 줄여 약물부작용이나 치료실패의 감소를 가져오고 이것은 궁극적으로 약물관련 사망을 줄일 뿐 아니라, 약물관련 입원과 외래방문과 같은 의료이용을 줄여 전체적인 의료비를 절감시킬 수있고 의약품 사용량 또한 변화시킨다. 따라서, 본 연구에서는 약료서비스의 성과변수로서 복약이행도 증가율, 투약중단률, 사망감소율, 입원률 및 외래방문 감소율 등을 고려하였다. 가능한 한국내의 의료환경과 약국의 현실을 정확히 반영한 약료서비스의 성과를 연구모형에 적용하기 위하여 국내자료를 활용하고자 하였으나 이용 가능한 적절한 국내문헌이 없었다.
민감도분석 - 분석모형에 사용된 변수값들의 불확실성을 보정하기 위하여 성과 변수값과 약료제공시간에 영향을 미치는 변수값들을 변화시켜 민감도분석을 수행하였다. 일원민감도분석 결과(Eble V), 투약중단률이 최저(5.
일반서비스 관련 문헌은 약료서비스를 전혀 제공하지 않거나, 요청시 또는 필요한 경우에만 약사서비스를 제공한 경우, 복약지도나 처방검토가 의무화되기 이전 및 약료서비스가 아닌 전통적 서비스만 제공된 경우 등을 포함하였다. 약료서비스 관련 문헌은 본 연구에서 정한 약료의 범위에 해당되고 동시대조군이나 전후대조군을 사용하여 직접 비교한 연구를 선정하였고, 약물 관련 사망이나 의료이용 관련 문헌은 관찰조사연구, 고찰 또는 메타분석 문헌을 선정하였다.
0시간이 소요되어 총 22, 480원, 외래 노인환자 전체에 대해 약 859억원의 약사인건비가 투입되는 것으로 추계되었다(Eble JU). 한편, 약사인건비를 결정하는 연간 약료서비스 제공시간에 영향을 미치는 처방전당 신규처방 약제비율(10~40%), 처방전당 평균 약제수 (2~6개), 노인의 연간 약국방문횟수(6~20회), 약제당 약료 제공 시간(3.0~ 15.0분}을 일정 범위 내에서 변화시켰을 때 환자당 연간 0.7~3.9시간이 필요한 것으로 나타났고 이에 대한 민감도 분석을 수행하였다(Table V).

대상 데이터

인건비는 서비스 제공에 소요되는 시간에 따라 결정되며, 약료서비스의 임상적 성과에 따른 약제비와 의료비의 절감을 경제적 성과, 즉 약료의 편익으로 간주하였다. 비용 관련 자료를 수집하는데 있어서 외래 노인집단과 개국약국 약사 전체를 대표할 수 있는 건강보험관련기관 및 관련 단체 등의 통계자료를 이용하였고, 투입비용은 약사의 실질임금이나 프로그램 구매가, 즉 시장가격을 사용하여 현실을 최대한 반영하였고, 의료비용은 포괄적인 비용을 제시한 통계자료를 사용하였다.

성능/효과

5분은 서비스 범위가 동일하다는 가정 하에 외국문헌을 근거로 사용되었으나 우리나라 개국약국 표준모델에서 제시된 약료 제공시간 측정값은 아니며, 일부 성과변수의 경우 노인집단이 아닌 전체 인구집단의 자료를 이용함으로써 약료 제공에 따른 편익이 다소 보수적으로 추정되었다고 할 수 있다. 본 연구에서 ''약물관련(drug-related)"의 범위를 약물 부작용 뿐 아니라 부적절한 사용霆 인한 치료실패 등을 모두 포함하여 정의하였으나, 실제 이용된 문헌에서는 정확한 용어 확인이 어려워 약물관련 문제의 일부에 해당되는 부작용에 의한 이환이나 사망 발생률만 보고된 문헌이 사용되어 다소 보수적으로 추정되었다. 자료의 부족으로 개국약국에서 수행되는 약료의 범위나 형태와 동일하지만 수행 장소가 다른 문헌이 일부 사용되어 수행 장소에 따른 약료의 성과 차이의 가능성을 배제하지 못하였고, 발표된 문헌자료만 사용하여 주로 긍정적 결과가 발표되는 출판 편향을 배제하지 못하였다.
약제비 - 연간 전체 건강보험약품비 (7, 228, 868백만원) 중 개국약국 약사서비스가 의약품 사용량에 변화를 미칠 수 있는 약국구성 비 율(72.23%)과 약국요양급여 비 용의 노인구성 비 율(26.8%) 을 적용한 결과39)약국의 노인약품비는 연간 1조 3, 615억원이고, 이 중 복약이행도 증가(11.7%)에 따른 추가 약제비는 약 1, 593 억원, 부적절한 약물사용 중단(28.9%)에 따른 절감 약제비는 약 3, 935억원으로 추계되었다("ble HI).
15%가 부작용 때문에 사망하고 있지만, 1罚 약물관련 입원의 59~67%, 특히 노인에서는 88%까지도 예방 가능한 것으로 보고되고 있다宀辭)약제비로 $1를 사용할 때마다 약물관련 문제 발생 환자의 치료비용으로 $1를 사용함으로써 6) 약물요법 자체의 비용을 능가하는 약물관련 이환 및 사망 비용이 미국에서 2000년 한해 $1, 774억이 지출된 것으로 추정되었다. 7)노화에 따른 생리적 변화와 복합적 만성질환으로 다제 병용하는 노인은 약물관련 문제 발생 위험이 가장 높은 집단이지만 이들의 외래 처방전 28~44%는 부적절한 처방이고&9)15.5% 의 환자에서 단일제 동일성분약이 중복 처방되었으며1°)62.4% 환자는 자신이 복용하는 약에 대해 제대로 모르는 것으로 보고되었다. 山 약물관련 문제점 발생 예방을 위해서는 무엇보다도 약물의 적정 사용이 중요하며, 부적절한 처방률이 높고 의약품 정보제공이나 복약지도가 충분하게 이루어지지 않고 있는 노인에서는 특히 중요하다.
한편, 약사의 투입시간이 약료의 성과 수준을 결정하는 것으로 간주하였으나 이들의 관련성은 국내 연구를 통해 아직 확증된 바 없다. 그리고, 약제당 약료서비스 시간 7.5분은 서비스 범위가 동일하다는 가정 하에 외국문헌을 근거로 사용되었으나 우리나라 개국약국 표준모델에서 제시된 약료 제공시간 측정값은 아니며, 일부 성과변수의 경우 노인집단이 아닌 전체 인구집단의 자료를 이용함으로써 약료 제공에 따른 편익이 다소 보수적으로 추정되었다고 할 수 있다. 본 연구에서 ''약물관련(drug-related)"의 범위를 약물 부작용 뿐 아니라 부적절한 사용霆 인한 치료실패 등을 모두 포함하여 정의하였으나, 실제 이용된 문헌에서는 정확한 용어 확인이 어려워 약물관련 문제의 일부에 해당되는 부작용에 의한 이환이나 사망 발생률만 보고된 문헌이 사용되어 다소 보수적으로 추정되었다.
기본분석 - 문헌자료로부터 추출한 성과변수별 중앙값을 적용하여 기본분석을 수행한 결과, 우리나라 개국약사들이 전체 외래 노인환자에게 약료서비스를 제공하는 경우 연간 총 750억 원의 비용 투입으로 총 3, 570억원의 편익이 발생되어 이로 인한 순 편익 (net-benefit per year)은 약 2, 820억원이며, 이는 노인 1인당 19, 630원의 투입으로 93, 446원의 편익이 발생되어 73, 816원의 순편익을 얻는 것에 해당되며(Eble HI), 이 때의 편익 : 비용비 (BeneSt: Cost ratio)는 4.8:1이다(Table IV).
선행연구에 근거하여 약료서비스가 약물사용의 적정성을 향상시킴으로써 약물관련 이환과 약제비나 의료비를 감소시킬 수 있다는 가정 하에서 수행된 본 연구에서 우리나라 개국약국 약사들이 노인환자들에게 우수약사실무기준에 준하는 약료서 비스를 제공하는 경우 현재의 일반서비스와 비교하여 어느 정도의 편익과 효과가 있는지를 경제학적으로 분석해 본 결과, 투입비용 대비 4.8배의 편익을 얻을 수 있는 것으로 평가되었다. 즉, 개국약국에서 임상적 약료서비스가 적절히 제공되어 기대되는 성과가달성될 경우 약물관련 문제점과 그로 인한 의료비를 많은 부분절감시킬 수 있는 경제적 가치를 가지는 것으로 평가되었다.
그러나, 복약이행도 증가가 약료 제공의 목적인 점을 고려하면복약이행도 증가율이 낮아서 발생되는 편익은 의미가 없다. 아울러, 외국 문헌자료에 근거하여 추정된 약료의 성과값들이 실제 우리나라 상황에서 얼마나 유사하게 달성될 것인지에 대한 불확실성을 보정하기 위하여 기본분석에 사용된 개개 성과값들의 50%를 적용하여 분석한 결과(Eble IV) 약료의 편익 : 비용비가 2.4:1이고 순 편익이 약 1, 035억원으로 추정되었고 이는 약료서비스가 본 연구에서 추정한 약료의 기본성과값의 50%만 달성된다 하더라도 연간 1,000억원을 초과하는 순 편익을 얻을 수 있다는 경제적 가치를 보여주고 있다
5%)인 경우를 제외한 모든 경우에서 편익이 발생되었다. 약료 제공에 따라 가장 큰 영향을 받는 성과변수는 투약중단률이었고, 약료 제공 시간에 따라 결정되는 약사인건비는 모형에 직접적으로 큰 영향을 나타내었다. 추가로 수행된 이원민감도분석 결과, 복약이행도증가율이 최저 (1.
2%)에 의한 부분은 약 3, 452억원과 약 1, 506억원이었다. 약료서비스에 따른 입원감소율(36.0%)과 외래방문감소율(62.5%), 및 원외처방류56.24%严)을 적용한 결과 약료 제공으로 입원비용과 외래비용이 각각 약 699억원과 약 529억원이 절감되는 것으로 추계되었다C“ble DI).
8%)에 해당된다. 약물관련 입원률 16.6% 및 약물관련 외래방문률 7.2%는 약료서비스 제공으로 36.0% 및 62.5%가 각각감소되는 것으로 추정되었다. 약료서비스 제공으로 복약 이행 도는 11.
9%이었다. 의약품 원외처방비율(56.24%严)을 적용할 때, 개국약국 약료서비스 제공시의 약물관련 총 사망률은 5.62%로 추정되었고, 통계청의 완전생명표에 따른 노인의 각 연령별 약물관련 사망률은 Fig. 2와 같고, 2005년 현재 전체 노인인구(4, 383, 000명)4®를 기준으로 할 때 약료서비스 제공시 연간 1, 531명의 약물관련 사망을 줄일 수 있는 것으로 추계되었다.
변화시켜 민감도분석을 수행하였다. 일원민감도분석 결과(Eble V), 투약중단률이 최저(5.5%)인 경우를 제외한 모든 경우에서 편익이 발생되었다. 약료 제공에 따라 가장 큰 영향을 받는 성과변수는 투약중단률이었고, 약료 제공 시간에 따라 결정되는 약사인건비는 모형에 직접적으로 큰 영향을 나타내었다.
8배의 편익을 얻을 수 있는 것으로 평가되었다. 즉, 개국약국에서 임상적 약료서비스가 적절히 제공되어 기대되는 성과가달성될 경우 약물관련 문제점과 그로 인한 의료비를 많은 부분절감시킬 수 있는 경제적 가치를 가지는 것으로 평가되었다. 그리고, 일원민감도분석결과 부적절한 약물사용의 감소가 약료의순 편익을 높일 수 있는 것으로 나타났듯이, 철저한 처방검토가 약료서비스의 가장 큰 목표가 되어야 하고, 연간 처방전건수나 처방전당 평균 약제수를 줄여 실질적인 약료제공시간을 확보하고 약료의 질적 향상을 가져올 수 있는 방안들이 모색되어야 하겠다 .
약료 제공에 따라 가장 큰 영향을 받는 성과변수는 투약중단률이었고, 약료 제공 시간에 따라 결정되는 약사인건비는 모형에 직접적으로 큰 영향을 나타내었다. 추가로 수행된 이원민감도분석 결과, 복약이행도증가율이 최저 (1.3%)이면서 투약중단률이 최대(39.9%)일 때 편익 : 비용비가 가장 컸고(8.6:1), 입원감소율이 최대(57%)이면서 투약중단률이 최대(39.9%)일 때가 그 다음으로 높은(7.3 :1) 반면, 투약중단률이최저(5.5%)이면서 복약이행도증가율이 최대(25.5%)이거나, 투약중단률이 최저(5.5%)이면서 입원감소율이 최저(4%)이거나 외래방문감소율이 최저(35.5%)일 때는 순 편익이 발생되지 않았다. 그러나, 복약이행도 증가가 약료 제공의 목적인 점을 고려하면복약이행도 증가율이 낮아서 발생되는 편익은 의미가 없다.

후속연구

즉, 개국약국에서 임상적 약료서비스가 적절히 제공되어 기대되는 성과가달성될 경우 약물관련 문제점과 그로 인한 의료비를 많은 부분절감시킬 수 있는 경제적 가치를 가지는 것으로 평가되었다. 그리고, 일원민감도분석결과 부적절한 약물사용의 감소가 약료의순 편익을 높일 수 있는 것으로 나타났듯이, 철저한 처방검토가 약료서비스의 가장 큰 목표가 되어야 하고, 연간 처방전건수나 처방전당 평균 약제수를 줄여 실질적인 약료제공시간을 확보하고 약료의 질적 향상을 가져올 수 있는 방안들이 모색되어야 하겠다 . 이원민감도분석결과에서 투약중단률과 입원감소율이 약료의 편익에 큰 영향을 미치는 점으로 보아 약물관련 입원이 약물관련 문제점에 기인한 가장 큰 경제적 부담 요인이 되고 있음을알 수 있다.
의미가 있다. 의약분업 시행 6년이 지난 지금, 약료 제공의 필요성에 대한 사회적 인식을 높이고 처방검토와 복약지도를 포함한 임상적 약료서비스 수행을 위한 약사의 자발적 노력과 시간 확보, 그리고 의사의 처방전 발행과 환자의 의료이용 행태 등을 개선하는 노력이 이루어지고 약료서비스의 편익을 최대화할수 있도록 보건의료체계가 뒷받침되어, 약료서비스가 약물관련이환과 사망으로 인한 사회적 비용을 줄일 수 있는 적절한 대안으로서 올바로 인식되고 수행되어야 할 것이다.

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Klarin, I., Wimo, A. and Fastbom, J. : The association of impropriate drug use with hospitalisation and mortality a population-based study of the very old. Drugs Aging 22(1), 69 (2005)

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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