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문제 정의
- 이 수술 방법은 수술의 간편성과 자가 조직의 성장 가능성이 장점으로 생각될 수 있으나 술 후 도관 내 혈전, 가성동맥류, 섬유조직의 수축 등의 가능성이 있다. 이에 저자들은 이 수술에 대한 조기 및 중기 결과를 분석하여 향후 폐쇄 심외도관 (obstructed extracardiac conduit)의 치료에 도움이 되도록 하였다.
제안 방법
- 이 렇게 시행한 폐동맥확장술을 우폐동맥에 4예, 좌폐동맥에 1 예 적용하였다. 2예에서는 상행대동맥이 우폐동맥을 압박하고 있는 것으로 판단되어 상행대동맥의 전방 고정술을 시행하였다. 라스텔리 수술 시 사용된 판막도관은 모두 Dacron으로 주위를 싸고 있는 Polystaim판막도관(Valved pulmonary conduit, Polystan, Denmark)이었다.
- 1예를 제외한 모든 예에서 조직판막을 삽입하였고 사용한 조직 판막은 PERIMOUNT 심낭 조직판막(PERIMOUNT pericardial bioprosthesis, Baxter Health Care Corporation, USA) 이 4예, Hancock II porcine bioprosthesis (Medtronic Heart Valve, USA) 3예, Medtronic Freestyle aortic root bioprosthesis (Medtronic Heart Valve, USA) 1 예가 이용되었다. 나머지 1 예는 이 수술들의 첫 증례로서 단엽 우심실유출로 첩포 (monocusp ventricular outflow patch, MVOP, Polystan, Denmark)를 우심실 유출로의 전벽으로 이용하였다(Table 1). 첫 증례의 경험 이후로는 조직판막의 삽입을 원칙으로 하였고 조직 판막의 종류 선택에는 특별한 지침이 없었다.
- 3-D CT검사상 우심실유출로의 수축 혹은 협착, 혈전 형성, 가성동맥류의 증거는 발견하지 못하였고 우심실 유출로의 통로가 잘 유지되고 있었다. 대동맥폐동맥 부행혈관(aortopulmonary collateral artery)과 작은 폐동맥(diminu tive pulmonary artery)을 동반하였던 1예에서 수술 후 원위부 폐동맥의 풍선확장술이 타병원에서 시행되었다.
- 1A). 도관을 주위 섬유조직으로 박리할 때 발생할 수 있는 주위조직의 작은 손상은 가는 polypropylene 봉합사를 이용하여 단순단속 봉합하였다. 모든 도관재질을 완전히 제거하고 좌우 폐동맥의 입구를 관찰한 후 필요하면 폐동맥 성형술을 시행하는데 이때 성형술의 방법은 모두 좁아진 내막을 제거하거나 내막에 수개의 작은 종절개를 가한 다음 헤가 확장기 (Hegar dilator)로 확장시키는 방법을 사용하였다.
- 도관을 주위 섬유조직으로 박리할 때 발생할 수 있는 주위조직의 작은 손상은 가는 polypropylene 봉합사를 이용하여 단순단속 봉합하였다. 모든 도관재질을 완전히 제거하고 좌우 폐동맥의 입구를 관찰한 후 필요하면 폐동맥 성형술을 시행하는데 이때 성형술의 방법은 모두 좁아진 내막을 제거하거나 내막에 수개의 작은 종절개를 가한 다음 헤가 확장기 (Hegar dilator)로 확장시키는 방법을 사용하였다. 이 렇게 시행한 폐동맥확장술을 우폐동맥에 4예, 좌폐동맥에 1 예 적용하였다.
- 수술 후 평균 추적기간은 20개월(1〜51개월)이었으며 2D 심초음파검사와 3-D CT로 우심실유출로의 상태를 관찰하였다
- 1C). 스텐트가 없는 조직판막(stentless bioprosthesis)을 사용한 1예는 판막의 상하부를 소심낭을이용하여 우심실유출로의 전벽을 형성하였다. 1예를 제외한 모든 예에서 조직판막을 삽입하였고 사용한 조직 판막은 PERIMOUNT 심낭 조직판막(PERIMOUNT pericardial bioprosthesis, Baxter Health Care Corporation, USA) 이 4예, Hancock II porcine bioprosthesis (Medtronic Heart Valve, USA) 3예, Medtronic Freestyle aortic root bioprosthesis (Medtronic Heart Valve, USA) 1 예가 이용되었다.
- 모든 도관재질을 완전히 제거하고 좌우 폐동맥의 입구를 관찰한 후 필요하면 폐동맥 성형술을 시행하는데 이때 성형술의 방법은 모두 좁아진 내막을 제거하거나 내막에 수개의 작은 종절개를 가한 다음 헤가 확장기 (Hegar dilator)로 확장시키는 방법을 사용하였다. 이 렇게 시행한 폐동맥확장술을 우폐동맥에 4예, 좌폐동맥에 1 예 적용하였다. 2예에서는 상행대동맥이 우폐동맥을 압박하고 있는 것으로 판단되어 상행대동맥의 전방 고정술을 시행하였다.
- sodium)으로 교체되었다. 이후 약 3개월 간 와파린을 사용하였고 이후는 5 mg/kg/day의 아스피린(as pirin) 을 계속 투여하였다.
- 저자들은 협착된 심외도관을 제거한 후 도관주위의 섬유조직 (peel)을 새로운 도관의 후벽으로 사용하여 자가 조직을 도관의 일부로 이용하였으며 조직판막을 삽입하여 도관을 통한 혈류의 역류를 방지하였다. 이 수술 방법은 수술의 간편성과 자가 조직의 성장 가능성이 장점으로 생각될 수 있으나 술 후 도관 내 혈전, 가성동맥류, 섬유조직의 수축 등의 가능성이 있다.
- 첫 증례의 경험 이후로는 조직판막의 삽입을 원칙으로 하였고 조직 판막의 종류 선택에는 특별한 지침이 없었다. 전 예 모두에서 대동맥 차단과 심정지는 유도하지 않았고 심박동 상태에서 수술하였다. 평균 심폐기 가동 시간은 154±17분(범위 133〜181분)이었다.
대상 데이터
- 스텐트가 없는 조직판막(stentless bioprosthesis)을 사용한 1예는 판막의 상하부를 소심낭을이용하여 우심실유출로의 전벽을 형성하였다. 1예를 제외한 모든 예에서 조직판막을 삽입하였고 사용한 조직 판막은 PERIMOUNT 심낭 조직판막(PERIMOUNT pericardial bioprosthesis, Baxter Health Care Corporation, USA) 이 4예, Hancock II porcine bioprosthesis (Medtronic Heart Valve, USA) 3예, Medtronic Freestyle aortic root bioprosthesis (Medtronic Heart Valve, USA) 1 예가 이용되었다. 나머지 1 예는 이 수술들의 첫 증례로서 단엽 우심실유출로 첩포 (monocusp ventricular outflow patch, MVOP, Polystan, Denmark)를 우심실 유출로의 전벽으로 이용하였다(Table 1).
- 2 년) 후 재수술을 하게 되었으며 라스텔리 수술 시의 진단명으로는 심실중격결손을 동반한 폐동맥폐쇄증이 6예, 총 동맥 간이 2예, 완전 대혈관전위가 1예였다. 심실중격결손을 동반한 폐동맥폐쇄증이 6예 중 2예는 대동맥-폐동맥부행혈관(aortopulmonary collateral artery)과 작은 폐동맥 (diminutive pulmonary autery)을 동반하여 중심 체 동맥-폐동맥 단락술 등, 폐동맥 단일화 등, 단계적 수술을 거친 후라스텔리 수술을 시행했던 환아였다. 도관 협착의 진단은 주로 심초음파와 심도자술(n=7)을 이용하였고 수술 전 도관을 통한 평균 압력 차이는 88.
성능/효과
- MV OP를 사용한 1예를 제외한 전 예에서 폐동맥판 폐쇄부전은 없었다. 3-D CT검사상 우심실유출로의 수축 혹은 협착, 혈전 형성, 가성동맥류의 증거는 발견하지 못하였고 우심실 유출로의 통로가 잘 유지되고 있었다. 대동맥폐동맥 부행혈관(aortopulmonary collateral artery)과 작은 폐동맥(diminu tive pulmonary artery)을 동반하였던 1예에서 수술 후 원위부 폐동맥의 풍선확장술이 타병원에서 시행되었다.
- peel 수술의 조기 중기 성적을 조사해 본 결과 라스텔리수술 후 도관협착을 해결할 수 있는 안전하고 효과적 인수술법으로 생각한다.
- 성별은 남아가 5명, 여아가 4명 이었다. 라스텔리 수술 후 평균 5.1 ±1.7년(범위 2.8〜8.2 년) 후 재수술을 하게 되었으며 라스텔리 수술 시의 진단명으로는 심실중격결손을 동반한 폐동맥폐쇄증이 6예, 총 동맥 간이 2예, 완전 대혈관전위가 1예였다. 심실중격결손을 동반한 폐동맥폐쇄증이 6예 중 2예는 대동맥-폐동맥부행혈관(aortopulmonary collateral artery)과 작은 폐동맥 (diminutive pulmonary autery)을 동반하여 중심 체 동맥-폐동맥 단락술 등, 폐동맥 단일화 등, 단계적 수술을 거친 후라스텔리 수술을 시행했던 환아였다.
- 수술사망과 만기사망은 없었다. 술 후 출혈에 의한 재수술도 없었으며 다른 특별한 합병증도 없었다. 술 후 평균 인공호흡시간은 15.
- 저자들은 라스텔리 수술 시에 모든 예에서 Polystan 판막 도관(Valved Pulmonary Conduit Polystan, Denmark)를 사용하였는데, 이 도관은 돼지심낭(porcine pericardium)을 이용하여 도관과 도관 내 판막을 만들고 도관을 Woven Da- cron으로 싸고 있어 도관 주위의 섬유조직(peel)이 잘 형성되어 있었고 도관을 제거할 때도 큰 어려움 없이 peel 조직을 남겨둘 수 있었다. 이때 발생할 수 있는 작은 손상 은가는 봉합사를 이용해 봉합하여 해결하였다.
- peel 수술 후 재수술은 없었으며 전 예에서 추적조사가 가능하였다. 최소한 1년 이상 추적이 가능하였던 7예에서 평균 추적기간 24.6개월 후 초음파 검사상 우심실 유출로의 평균 압력 차이는 26 mmHg (13-36 mmHg)으로 경미한 상승이 관찰되었다(Table 1). MV OP를 사용한 1예를 제외한 전 예에서 폐동맥판 폐쇄부전은 없었다.
- 5시간)이었다. 평균 입원기간은 15.9±9.4일(범위 10〜33일)이었고술 후 퇴원 시 우심실유출로 심초음파 검사에 의한 우심실 유출로의 평균 압력차이는 20.4 mmHg(범위 0〜29.6 mmHg)였다. peel 수술 후 재수술은 없었으며 전 예에서 추적조사가 가능하였다.
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