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문제 정의
- 결 론：이 연구는 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 우울증 상과 수면 변수간의 상관관계를 살펴보았다. 우울 증상과 수면 무호흡증상 간의 상관관계는 관찰하지 못하였으나, 우울감이 심한 군에서 총 수면시간과 수면 효율이 낮아 수면양상에 차이를 보였다.
- 이 연구는 이전의 연구에 비해 많은 수의 수면무호흡증 환자를 그 대상으로 하였으며, 야간 수면다원검사와 활동기록기의 두가지 측정방법을 통하여 수면 변인을 측정하였다. 나아가, 우울증상의 정도에 따라 수면양상을 비교하고, 무호흡의 정도와 주간 졸림증을 비교한 국내 최초의 연구라는 점에서 그 의의가 있다.
- 폐쇄성 무호흡증의 진단에는 야간 수면다원검사를 일차적으로 사용하나 현실적인 제한점으로 인하여 손목부착형 활동기록기의 보조적인 이용이 관심을 끌고 있다. 이 연구에서는 남성 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 야간 수면다원검사 및 활동기록기를 이용하여 얻은 수면 변인들을 비교하고, 여러 수면변인과 우울 증상 간의 관련성을 연구하였다.
- 이 연구에서는 남자 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 대상으로 하여 야간 수면다원검사 및 활동기록기의 두 가지 방법을 통해 수면 변인들을 측정하여, 수면 변인들과 주관적인 우울감이 어떠한 상관관계를 가지는 지에 대해 알아 보고자 하였고, 나아가 우울감의 정도에 따라 수면 변인들이 어떠한 양상을 보이는 지를 연구하고자 하였다.
- 이 연구에서는 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 대상으로 하여 수면무호흡의 정도와 주관적인 우울감 사이에 어떠한 상관 관계가 있는지를 보고자 하였으며, 더 나아가 우울감의 정도에 따라 총 수면시간, 수면 효율, 입면 잠복기간 등의 수면 변수의 양상의 차이가 있는지, 호흡장애 정도와 주간 졸리움 정도에 상관관계가 있는지를 알아보고자 하였다. 이를 위하여, 수면 연구에 표준적인 검사로 쓰이고 있는 수면다원검사와 최근 그 쓰임새가 점차 증가하고 있는 활동기록법이라는 두 가지의 수면 변수 측정방법을 이용하였다.
제안 방법
- 각종 전극들과 검사기들을 표준화된 방법에 따라 대상자에게 부착하였다. 그리고 뇌파, 안전도, 하악 근전도, 심전도, 호흡음, 구강 및 비 공기 흐름, 흉곽 호흡 운동, 복부 호흡운동, 사지 운동, 그리고 혈중산소 포화도를 측정하였다.
- 대상자들은 검사 당일 오후 8시까지 검사실을 방문하여 검사 준비를 마친 후 수면 설문지를 작성하였다. 수면 설문지는 성별, 나이, 직업, 키, 체중, 과거 질환력, 흡연, 알코올 및 카페인 섭취, 수면 유도제 복용등의 인구 통계학적 내용이 포함 되었다.
- 수면 설문지는 성별, 나이, 직업, 키, 체중, 과거 질환력, 흡연, 알코올 및 카페인 섭취, 수면 유도제 복용등의 인구 통계학적 내용이 포함 되었다. 또한 주간 졸림증 정도를 평가하기 위하여 ESS-K와 BDI를 작성하였다.
- 본 연구에서는 60초 판독단위(epoch)로 자료를 측정하여 수면-각성 상태를 판별하였다. 문턱 전압(threshold voltage)은 최적의 민감도와 획득도(gain)를 얻기 위해 본 연구에서는 18로 하였다.
- 수면 시간당 무호흡이 발생한 평균 횟수와 저호흡이 발생한 평균 횟수를 각각 무호흡지수와 저호흡지수로 정의하였다. 수면다원 검사 결과를 토대로 호흡장애 지수가 5 이상이면 폐쇄성 수면무호흡증으로 진단하였다.
- 이 연구는 이전의 연구에 비해 많은 수의 수면무호흡증 환자를 그 대상으로 하였으며, 야간 수면다원검사와 활동기록기의 두가지 측정방법을 통하여 수면 변인을 측정하였다. 나아가, 우울증상의 정도에 따라 수면양상을 비교하고, 무호흡의 정도와 주간 졸림증을 비교한 국내 최초의 연구라는 점에서 그 의의가 있다.
- 방 법：수면 무호흡증이 의심되어 서울대학교병원 수면의학센터에 의뢰된 264명을 일차 대상군으로 하였다. 이들에게 한국판 엡워스 졸림증 척도(Epworth sleepiness scale-Korean version, 이하 ESS-K)와 벡 우울증 척도(Beck Depression Inventory, 이하 BDI)를 작성하도록 하였으며, 손목부착형 활동기록기를 착용한 상태에서 야간 수면다원검사를 시행하였다. 이중에서, 다른 내외과적 질환 및 수면 장애가 없으며, 호흡장애지수가 5 이상인 남성 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 최종 대상군으로 하여, 총수면시간, 수면 효율, 입면 잠복기, 호흡장애지수 등의 수면 변인을 BDI로 산출한 우울증상 정도와 비교하였다.
- 이 연구에서는 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 대상으로 하여 수면무호흡의 정도와 주관적인 우울감 사이에 어떠한 상관 관계가 있는지를 보고자 하였으며, 더 나아가 우울감의 정도에 따라 총 수면시간, 수면 효율, 입면 잠복기간 등의 수면 변수의 양상의 차이가 있는지, 호흡장애 정도와 주간 졸리움 정도에 상관관계가 있는지를 알아보고자 하였다. 이를 위하여, 수면 연구에 표준적인 검사로 쓰이고 있는 수면다원검사와 최근 그 쓰임새가 점차 증가하고 있는 활동기록법이라는 두 가지의 수면 변수 측정방법을 이용하였다.
- 이들에게 한국판 엡워스 졸림증 척도(Epworth sleepiness scale-Korean version, 이하 ESS-K)와 벡 우울증 척도(Beck Depression Inventory, 이하 BDI)를 작성하도록 하였으며, 손목부착형 활동기록기를 착용한 상태에서 야간 수면다원검사를 시행하였다. 이중에서, 다른 내외과적 질환 및 수면 장애가 없으며, 호흡장애지수가 5 이상인 남성 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 최종 대상군으로 하여, 총수면시간, 수면 효율, 입면 잠복기, 호흡장애지수 등의 수면 변인을 BDI로 산출한 우울증상 정도와 비교하였다.
- 저장된 기록은 두 사람의 수면 전문가가 분석용 소프트웨어를 사용하여 국제표준지침에 따라 판독하였다(15). 판독 결과를 토대로 총수면시간, 수면효율, 입면잠복 기간을 구하였다.
대상 데이터
- 1%(259명중 72명) 이었다. 217명 중 한국판 엡워스 졸림증 척도(Epworth sleepiness scale-Korean version, 이하 ESS-K)와 BDI에 모두 응답한 대상자는 총 149명으로, 이중 남자는 135명이며 여자는 14명이었다. 남녀 비율의 차이가 커서, 활동기록기 착용에 응한 105명의 남자를 최종 대상군으로 하여 연구를 진행하였다.
- 217명 중 한국판 엡워스 졸림증 척도(Epworth sleepiness scale-Korean version, 이하 ESS-K)와 BDI에 모두 응답한 대상자는 총 149명으로, 이중 남자는 135명이며 여자는 14명이었다. 남녀 비율의 차이가 커서, 활동기록기 착용에 응한 105명의 남자를 최종 대상군으로 하여 연구를 진행하였다.
- 방 법：수면 무호흡증이 의심되어 서울대학교병원 수면의학센터에 의뢰된 264명을 일차 대상군으로 하였다. 이들에게 한국판 엡워스 졸림증 척도(Epworth sleepiness scale-Korean version, 이하 ESS-K)와 벡 우울증 척도(Beck Depression Inventory, 이하 BDI)를 작성하도록 하였으며, 손목부착형 활동기록기를 착용한 상태에서 야간 수면다원검사를 시행하였다.
- 설문 조사 및 활동 기록기 착용에 응한 남자 수면 무호흡증 환자 105명을 대상으로 자료 분석을 시행 하였다. 대상자들의 연령, 성별, 체질량지수 등의 인구 통계학적 변수에 대해 평균값 및 표준편차를 구하였다.
- 수면다원기록은 디지털신호로 변환이 가능한 전산시스템에 연계된 Grass model 78(Grass Instrument Co., U.S.A.)을 사용하였다. 각종 전극들과 검사기들을 표준화된 방법에 따라 대상자에게 부착하였다.
- 이 연구는 2005년 4월부터 2006년 3월까지, 코골이와 무호흡을 주소로 서울대학교병원 수면의학센터에 의뢰된 264명(남자 208명, 여자 56명)을 일차 대상군으로 하였다. 초기 평가에서 내외과적 질환을 가진 3명과 주요우울장애를 가진 2명은 제외하였다.
데이터처리
- BDI와 호흡장애지수의 상관관계를 알아보기 위하여 피어슨 상관관계분석을 시행하였다. 피어슨 상관 계수는 -0.
- 대상자들의 연령, 성별, 체질량지수 등의 인구 통계학적 변수에 대해 평균값 및 표준편차를 구하였다. ESS-K, BDI 점수의 평균값 및 표준편차를 구하였다.
- 수면다원기록과 활동기록에 의해 얻어진 수면 변수들(총 수면시간, 수면효율, 입면잠복기간)을 서로간에 비교하기 위해 대응 t-test를 시행하였다. RDI와 BDI의 상관관계를 파악하기 위해 피어슨 상관관계분석(Pearson correlation test)을 하였으며, 이에 덧붙여 RDI에 영향을 미칠 것으로 생각되는 연령, 체질량지수(Body mass index, 이하 BMI) 및 주기성 사지운동지수(periodic limb movements index, 이하 PLMI)를 보정하여 편상관분석을 시행하였다.
- 각 군에 대해 주간 졸림증 정도를 나타내는 ESS-K 점수와 호흡장애지수의 상관관계를 알아 보기 위해 피어슨 상관관계분석을 시향하였다. BDI 점수가 낮은 군에서는 ESS-K 점수와 호흡장애지수 간에 유의한 상관관계를 보이지 않은 반면(p=0.
- 설문 조사 및 활동 기록기 착용에 응한 남자 수면 무호흡증 환자 105명을 대상으로 자료 분석을 시행 하였다. 대상자들의 연령, 성별, 체질량지수 등의 인구 통계학적 변수에 대해 평균값 및 표준편차를 구하였다. ESS-K, BDI 점수의 평균값 및 표준편차를 구하였다.
- 야간 수면다원기록에서 얻어진 총 수면시간, 수면효율, 입면잠복기간의 수면 변수를 두 군간에 비교하지 위해 대응 t-test를 시행하였고, 활동기록기에서 얻어진 수면 변수에 대해서도 동일한 통계 방법을 사용하였다. 또한 두 군 각각에서 ESS-K와 RDI를 비교하지 위해 피어슨 상관관계분석을 시행하였다.
- 수면다원기록과 활동기록에 의해 얻어진 수면 변수들(총 수면시간, 수면효율, 입면잠복기간)을 서로간에 비교하기 위해 대응 t-test를 시행하였다. RDI와 BDI의 상관관계를 파악하기 위해 피어슨 상관관계분석(Pearson correlation test)을 하였으며, 이에 덧붙여 RDI에 영향을 미칠 것으로 생각되는 연령, 체질량지수(Body mass index, 이하 BMI) 및 주기성 사지운동지수(periodic limb movements index, 이하 PLMI)를 보정하여 편상관분석을 시행하였다.
- 우울 증상 정도에 따른 수면 양상의 비교를 위해, BDI 점수를 13을 기준으로 두 군으로 나누었다. 야간 수면다원기록에서 얻어진 총 수면시간, 수면효율, 입면잠복기간의 수면 변수를 두 군간에 비교하지 위해 대응 t-test를 시행하였고, 활동기록기에서 얻어진 수면 변수에 대해서도 동일한 통계 방법을 사용하였다. 또한 두 군 각각에서 ESS-K와 RDI를 비교하지 위해 피어슨 상관관계분석을 시행하였다.
- 획득된 자료를 Action-4® 프로그램(version 1.13, Ambulatory Monitoring, Inc. U.S.A.)으로 분석하여 총 수면시간(min), 수면효율(%), 입면잠복시간(min)를 산출하였다(17).
이론/모형
- 코골이를 주소로 내원한 57명의 환자를 대상으로 한 연구(10)에서는 호흡장애지수와 우울증상의 차이를 비교하였다. 이 연구에서는 우울증상에 대하여 벡 우울증 척도(Beck Depression Inventory, 이하 BDI)를 이용하였으며, 호흡장애 지수를 5를 기준으로 두 군으로 나누었을 때 양 군간에 BDI 점수의 유의한 차이를 발견할 수 없었다. 이에 수면 무호흡증 환자의 우울 증상에 대하여 주관적인 보고에 대한 기술이거나, 적은 수의 환자를 대상으로 수면무호흡 정도에 따른 우울 증상의 비교에 그치고 있어, 대규모 환자를 대상으로 하여 우울 증상 정도에 따른 수면 양상에 대한 비교가 필요할 것으로 생각된다.
성능/효과
- 각 군에 대해 주간 졸림증 정도를 나타내는 ESS-K 점수와 호흡장애지수의 상관관계를 알아 보기 위해 피어슨 상관관계분석을 시향하였다. BDI 점수가 낮은 군에서는 ESS-K 점수와 호흡장애지수 간에 유의한 상관관계를 보이지 않은 반면(p=0.52), BDI 점수가 높은 군에서는 ESS-K 점수와 호흡장애지수 간에 양의 상관관계를 보였다(그림 3)(p=0.04).
- BDI를 13을 기준으로 나누었을 때, RDI와의 상관 관계를 보기 위해 t-test를 하였을 때, 주관적인 우울감을 나타내는 수치인 BDI 점수가 낮은 군에서 총 수면시간이 더 긴 것으로 나타났다(p=0.036). 수면효율 및 입면잠복기에 대해서는 통계적 유의성은 나타나지 않았다(p=0.
- ESS-K의 평균 점수는 10.9±4.7, BDI 점수의 평균은 12.8±8.1로 나타났다.
- 결 과：연구 대상자의 연령은 평균 46.1±13.1세였으며, ESS-K 점수는 평균 10.9±4.7, BDI 점수는 평균 12.8±8.1로 나타났다.
- 그 결과는 앞서 기술한 바와 같이, 수면다원검사와 활동기록기를 통하여 얻은 수면 변수간에는 모두 유의한 차이를 보였다. 야간 수면다원검사에 비해 활동기록기 검사에서 총 수면시간은 유의하게 더 길었으며, 수면효율은 더 낮았으며, 입면잠복기간은 더 짧았다.
- 이는 우울증 환자를 대상으로 수면 양상을 연구한 선행 연구들과 일치하는 결과이다(20). 다만, 야간 수면다원검사와 활동기록기 모두에서 동일한 경향성을 보이고 있으나, 야간 수면다원검사에서는 총 수면시간에서만 유의한 차이를 보였고, 활동기록기에서는 수면효율에서만 유의한 차이를 보이고 있다. 이는 수면 연구에 있어 수면다원검사에 보조적으로 활동기록기를 사용하는 것에 대해 긍정적으로 평가할 수 있는 근거로 생각된다.
- 또한, 호흡장애지수와 BDI 점수간의 유의한 상관관계는 없었으며, 우울감 정도가 높은 군에서 그렇지 않은 군에 비하여 총 수면 시간이 유의하게 감소하였고, 수면 효율이 감소하였음을 발견하였다. 또한 상대적으로 우울증상이 심한 군에서 호흡장애의 정도와 주간 졸리움 간에 양의 상관관계가 있었다.
- 주관적인 우울증 정도가 높은 군에서 그렇지 않은 군에 비하여 총 수면시간과 수면효율이 유의하게 감소한 것을 알 수 있었다. 또한 주관적인 우울증 정도가 높은 군에서 주간 졸림증 정도와 호흡장애지수간에 양의 상관관계를 보였다.
- 야간 수면다원검사에 비해 활동기록기 검사에서 총 수면시간은 유의하게 더 길었으며, 수면효율은 더 낮았으며, 입면잠복기간은 더 짧았다. 또한, 호흡장애지수와 BDI 점수간의 유의한 상관관계는 없었으며, 우울감 정도가 높은 군에서 그렇지 않은 군에 비하여 총 수면 시간이 유의하게 감소하였고, 수면 효율이 감소하였음을 발견하였다. 또한 상대적으로 우울증상이 심한 군에서 호흡장애의 정도와 주간 졸리움 간에 양의 상관관계가 있었다.
- 서로 다른 두 검사간의 수면 변수를 대응 t-test로 검정한 결과, 활동기록기에 의해 얻어진 총 수면시간(t=-14.194, df=104, p<0.001), 수면 효율(t=3.614, df=104, p<0.001), 입면잠복시간(t=2.868, df=104, p=0.005) 모두에서 야간 수면다원검사에서 얻어진 수면 변수와 통계적으로 유의한 차이를 보였다(그림 1).
- 005) 모두에서 야간 수면다원검사에서 얻어진 수면 변수와 통계적으로 유의한 차이를 보였다(그림 1). 야간 수면다원검사에 비해 활동기록기 검사에서 총 수면시간은 유의하게 더 길었으며, 수면효율은 더 낮았고, 입면잠복기간은 더 짧았다.
- 그 결과는 앞서 기술한 바와 같이, 수면다원검사와 활동기록기를 통하여 얻은 수면 변수간에는 모두 유의한 차이를 보였다. 야간 수면다원검사에 비해 활동기록기 검사에서 총 수면시간은 유의하게 더 길었으며, 수면효율은 더 낮았으며, 입면잠복기간은 더 짧았다. 또한, 호흡장애지수와 BDI 점수간의 유의한 상관관계는 없었으며, 우울감 정도가 높은 군에서 그렇지 않은 군에 비하여 총 수면 시간이 유의하게 감소하였고, 수면 효율이 감소하였음을 발견하였다.
- 1로 나타났다. 야간 수면다원검사와 활동기록기로 얻어진 총 수면시간, 수면효율, 입면잠복시간 등의 수면 변수들은 야간 수면다원검사와 활동기록기 간에 모두 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 폐쇄성 수면무호흡증의 정도를 나타내는 호흡장애지수와 BDI간에 상관관계는 없었다.
- 결 론：이 연구는 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 우울증 상과 수면 변수간의 상관관계를 살펴보았다. 우울 증상과 수면 무호흡증상 간의 상관관계는 관찰하지 못하였으나, 우울감이 심한 군에서 총 수면시간과 수면 효율이 낮아 수면양상에 차이를 보였다. 또한 우울감이 심한 군에서만 주간 졸림증 정도와 호흡장애지수와의 상관관계가 관찰되어, 주간 졸림증 등의 임상 증상을 평가하는 데 있어 우울증상의 검토가 필요하다.
- 우선 활동기록기에서 얻어진 총 수면시간이 야간 수면다원검사에서 얻은 값에 비하여 더 길게 나타난 결과는 폐쇄성 수면 무호흡증 진단에서 활동기록기의 보조적 진단가치를 연구한 이전 연구와 유사한 결과이다(14). 이 연구에서는 동시에 기록한 수면다원검사와 활동기록기간 비교에서 활동기록기로 측정한 총수면 시간이 더 길었으며(t=-3.212, df=26, p=0.003), 수면 효율이 더 높았다. 활동기록기는 뇌파로 각성 상태를 판단하는 수면다원기록과 달리 움직임만으로 각성을 판단하는 제한점을 지니고 있다.
- 이 연구에서는 우울감 정도가 높은 군에서 그렇지 않은 군에 비하여 총 수면시간이 유의하게 감소하였고, 수면 효율이 감소하였음을 발견하였다. 이는 우울증 환자를 대상으로 수면 양상을 연구한 선행 연구들과 일치하는 결과이다(20).
- 이 연구에서는 우울증상이 심한 군에서는 호흡장애의 정도와 주간 졸리움 정도에 양의 상관관계를 보였으나, 우울증상이 경한 군에서는 상관관계를 보이지 않았다. 이는 주간 졸리움이 야간수면 구조의 변화 외에 다른 요인들, 즉 우울증, 불안, 스트레스, 수면 위생 및 건강 상태 등과 복합적으로 관련되어 나타나기 때문일 것으로 추정된다.
- 폐쇄성 수면무호흡증의 정도를 나타내는 호흡장애지수와 BDI간에 상관관계는 없었다. 주관적인 우울증 정도가 높은 군에서 그렇지 않은 군에 비하여 총 수면시간과 수면효율이 유의하게 감소한 것을 알 수 있었다. 또한 주관적인 우울증 정도가 높은 군에서 주간 졸림증 정도와 호흡장애지수간에 양의 상관관계를 보였다.
- 야간 수면다원검사와 활동기록기로 얻어진 총 수면시간, 수면효율, 입면잠복시간 등의 수면 변수들은 야간 수면다원검사와 활동기록기 간에 모두 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 폐쇄성 수면무호흡증의 정도를 나타내는 호흡장애지수와 BDI간에 상관관계는 없었다. 주관적인 우울증 정도가 높은 군에서 그렇지 않은 군에 비하여 총 수면시간과 수면효율이 유의하게 감소한 것을 알 수 있었다.
후속연구
- 98에 이른다는 보고가있으며(12), 국내에서도 활동기록기 표준화 작업의 일환으로, 국내에 도입된 활동기록기 2개 기종간의 일치도 및 활동기록기 각각과 수면다원기록 간의 일치도를 비교한 연구(13)와 폐쇄성 무호흡증의 보조적 진단 도구로서의 활동 기록기의 활용성을 제시한 연구가 있다(14). 따라서 활동기록기를 보조적으로 사용하는 것이 수면 연구에 있어 수면 양상의 평가에 도움이 될 것으로 생각된다.
- 이 연구는 서울대학교병원에 방문한 남성 수면무호흡증 환자만을 대상으로 하였기 때문에 전체 수면무호흡증 환자에게 일반화하는 데에는 어려움이 있을 것이다. 또한 후향적, 횡적 연구라는 점에서 이 연구를 토대로 수면 무호흡증과 우울증상간의 인과 관계를 설명할 수는 없다는 점에서 한계가 있다. 그러나 수면 무호흡증 환자의 대다수가 남성이므로 수면 무호흡증 환자를 상당 부분 대변할 수 있을 것으로 본다.
- 이 연구는 서울대학교병원에 방문한 남성 수면무호흡증 환자만을 대상으로 하였기 때문에 전체 수면무호흡증 환자에게 일반화하는 데에는 어려움이 있을 것이다. 또한 후향적, 횡적 연구라는 점에서 이 연구를 토대로 수면 무호흡증과 우울증상간의 인과 관계를 설명할 수는 없다는 점에서 한계가 있다.
- 따라서 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 대상으로 한 본 연구에서 이러한 경향 성이 더욱 과장되어 나타났을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 이는 폐쇄성 수면무호흡증 환자를 대상으로 활동기록기의 신뢰도와 타당도에 대한 추가적인 연구가 필요함을 시사한다.
- 이는 주간 졸리움이 야간수면 구조의 변화 외에 다른 요인들, 즉 우울증, 불안, 스트레스, 수면 위생 및 건강 상태 등과 복합적으로 관련되어 나타나기 때문일 것으로 추정된다. 이상의 결과만으로 볼 때 폐쇄성수면무호흡증 환자에 있어 주간 졸림증의 임상 증상을 예측하는 데 있어 수면다원검사에 의한 호흡 장애지수 외에도 우울증상을 비롯한 환자의 여러 다른 요소들에 대한 검토가 필요함을 생각할 수 있다.
- 이 연구에서는 우울증상에 대하여 벡 우울증 척도(Beck Depression Inventory, 이하 BDI)를 이용하였으며, 호흡장애 지수를 5를 기준으로 두 군으로 나누었을 때 양 군간에 BDI 점수의 유의한 차이를 발견할 수 없었다. 이에 수면 무호흡증 환자의 우울 증상에 대하여 주관적인 보고에 대한 기술이거나, 적은 수의 환자를 대상으로 수면무호흡 정도에 따른 우울 증상의 비교에 그치고 있어, 대규모 환자를 대상으로 하여 우울 증상 정도에 따른 수면 양상에 대한 비교가 필요할 것으로 생각된다.
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