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문제 정의
- 특히 우리 나라에서는 연구가 미약한 실정이다. 본 연구에서는 DSM-Ⅳ로 진단된 우울증 환자를 대상으로 우울증의 세부 진단에 따른 주간기분변동의 유무를 조사하여 주간기분변동이 멜랑콜리아 형 우울증의 특징적인 증상인지를 검토하고, 주간기분변동의 유무에 따른 수면 양상의 차이를 비교함으로써 주간기분변동과 수면 양상 사이의 관계를 찾아 보고자 하였다.
- 그러나 현재까지의 연구를 종합해 보면 주간기분변동은 우울증의 고유한 증상인지 수면 양상의 변화와 관련된 현상인지, 혹은 별개의 다른 기전을 갖는 현상인지에 대해서 서로 모순되는 주장들이 혼재되어있다. 이에 본 연구에서는 우울증의 세부 진단에 따른 주간기분변동의 유무를 조사하고, 주간기분변동의 유무에 따른 수면 양상의 차이를 비교함으로써 주간기분변동과 수면 양상 사이의 관계를 찾아 보고자 하였다.
제안 방법
- 정신과 전공의 2인이 각 3개 부속 병원 정신과에 입원한 환자를 입원 1주일 안에 면담을 시행하여 DSM-Ⅳ의 진단기준을 적용하여 평가하였고 Hamilton Depression Rating Scale(이하 HDRS, item-21), Pittsburgh Sleep Quality Index(이하 PSQI)를 시행하였다. 그리고 다음날부터 일주일간 Visual Analogue Mood Scale(이하 VAMS)을 사용하여 아침 7시와 8시 사이, 저녁 7시와 8시 사이에 환자의 기분 상태를 측정하였다. VAMS는 100 mm의 선이며, 왼쪽 끝은‘매우 우울하다’, 오른쪽 끝은‘전혀 우울하지 않다’로 표기되었는데 피검자들은 자신들의 기분 상태를 가장 잘 나타내는 지점에 표시를 하라고 미리 교육받는다.
- 따라서 본 연구에서 하루 한 번 의사의 면담에 의한 주간기분변동 측정을 피하고 타당도와 신뢰도가 입증된 VAMS로 기분의 변화를 실시간으로 환자가 직접 기록하게 하여 주간기분변동을 수치로 확인하도록 하였고, 주간기분변동이 환경의 영향을 받는다(24)는 이전 연구 결과에 따라 하루만의 측정이 아닌 일주일간의 평균적인 주간기분변동 양상을 측정하였다.
- 이 정의에 따라 주간기분변동이 있는 군과 없는 군으로 나누고 HDRS 총점과 소항목, 그리고 PSQI 총점과 소항목을 변수로 하여 통계적 분석을 시행하였다. 또한‘주요 우울장애, 멜랑콜리아 형’으로 진단된 환자만을 대상으로 주간기분변동이 있는 군과 없는 군으로 나누어 같은 변수를 비교하였다.
- 보다 동질적인 군간의 비교를 위해 멜랑콜리아 환자만을 대상으로 주간기분변동이 있는 군(N=10)과 없는 군(N=18)으로 나누어 우울증의 심각도와 수면 양상을 비교하였다. HDRS 총점, item 2(죄책감), item 4(초기 불면증), 6(말기 불면증), 8(정신운동성 감소), 14(성욕), PSQI item2(수면 잠복기), 4(수면 효율), item 6(수면제의 사용 빈도)에서는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 따라서 본 연구에서는 아침, 저녁의 기분 차이가 10점 이상이면 주간기분변동이 존재하고, -10점 이하이면, 역주간기분변동(reverse diurnal variation)이 존재하며, -10점에서 +10점 사이일 때는 주간기분변동이 없다고 정의하였다. 이 정의에 따라 주간기분변동이 있는 군과 없는 군으로 나누고 HDRS 총점과 소항목, 그리고 PSQI 총점과 소항목을 변수로 하여 통계적 분석을 시행하였다. 또한‘주요 우울장애, 멜랑콜리아 형’으로 진단된 환자만을 대상으로 주간기분변동이 있는 군과 없는 군으로 나누어 같은 변수를 비교하였다.
- 따라서 본 연구에서는 아침, 저녁의 기분 차이가 10점 이상이면 주간기분변동이 존재하고, -10점 이하이면, 역주간기분변동(reverse diurnal variation)이 존재하며, -10점에서 +10점 사이일 때는 주간기분변동이 없다고 정의하였다. 이 정의에 따라 주간기분변동이 있는 군과 없는 군으로 나누고 HDRS 총점과 소항목, 그리고 PSQI 총점과 소항목을 변수로 하여 통계적 분석을 시행하였다. 또한‘주요 우울장애, 멜랑콜리아 형’으로 진단된 환자만을 대상으로 주간기분변동이 있는 군과 없는 군으로 나누어 같은 변수를 비교하였다.
대상 데이터
- 2000년 11월부터 2001년 5월까지 고려대학부속 병원의 정신과 입원 환자와 자문 의뢰 환자중 DSM-Ⅳ 진단 기준에 의하여‘주요 우울장애, 멜랑콜리아 형’으로 진단된 환 자 28명,‘달리 분류할 수 없는 우울장애’로 진단된 환자 16명,‘기분부전장애’로 진단된 환자 11명,‘주요 우울장애’로 진단된 환자 7명, 총 62명의 우울증 환자를 대상으로 하였다. 정신병적 증상이 심하여 면담이 가능하지 않거나 객관적인 정보를 얻기가 어려운 우울증 환자와 기질적 원인이나, 약물로 유발된 우울증 환자는 제외하였다.
데이터처리
- 3%의 빈도를 보였다(표 2). 빈도를 비교하기 위해 chi-square test를 사용하였는데 주간기분변동에 대해 각 진단 간에 유의한 빈도의 차이가 없는 것으로 나타났다(표 2).
- VAMS는 100 mm의 선이며, 왼쪽 끝은‘매우 우울하다’, 오른쪽 끝은‘전혀 우울하지 않다’로 표기되었는데 피검자들은 자신들의 기분 상태를 가장 잘 나타내는 지점에 표시를 하라고 미리 교육받는다. 왼쪽끝을 0점, 오른쪽 끝을 100점으로 환산하고 환자가 아침, 저녁으로 표시한 부분을 각각 자로 측정하여 점수화하고 그 차이를 일주일간 계산하여 평균값을 산출하였다.
- 주간기분변동이 있는 군과 주간기분변동이 없는 군으로 분류하여 T-test로 우울증의 심각도와 수면 양상을 비교하였다. 두 군의 HDRS 총점과 item 2(죄책감), item 4(초기 불면증), 6(말기 불면증), 8(정신운동성의 감소), 14(성욕), PSQI 총점, item 1(주관적인 수면의 질), 2(수면 잠복기), 4(수면 효율), 5(수면장애), 6(수면제의 사용 빈도), 7(주간의 수면 기능)의 평균은 주간기분변동이 있는 군과 없는 군의 두 군간 유의한 차이는 존재하지 않았다(표 3).
- 통계적 분석은 SPSS(statistical package for social science for window) version 10.0을 이용하여 chi-square test, T-test를 통해 분석하였다.
이론/모형
- 방법：입원 혹은 의뢰된 우울장애 환자 62명을 대상으로 하여 주간기분변동은 Visual Analogue Mood Scale로, 수면 양상은 Pittsburgh Sleep Quality Index, 우울증의 심각도는 Hamilton Depression Rating Scale을 이용하여 측정하였다. 주간기분변동이 있는 군과 없는 군으로 나누고 HDRS 총점과 소항목, 그리고 PSQI 총점과 소항목을 변수로 하여 통계적 분석을 시행하였다.
- 정신과 전공의 2인이 각 3개 부속 병원 정신과에 입원한 환자를 입원 1주일 안에 면담을 시행하여 DSM-Ⅳ의 진단기준을 적용하여 평가하였고 Hamilton Depression Rating Scale(이하 HDRS, item-21), Pittsburgh Sleep Quality Index(이하 PSQI)를 시행하였다. 그리고 다음날부터 일주일간 Visual Analogue Mood Scale(이하 VAMS)을 사용하여 아침 7시와 8시 사이, 저녁 7시와 8시 사이에 환자의 기분 상태를 측정하였다.
성능/효과
- 결과：주간기분변동의 빈도는 각각의 진단별로 차이가 없었으며, 주간기분변동이 있는 군과 없는 군으로 나누었을때 중기 불면증과 수면 시간에 있어서 유의한 차이가 있었다(p<0.05). 또한 멜랑콜리아 형만을 대상으로 주간기분변동이 있는 군과 없는 군을 비교하였을 때 중기 불면증, 수면시간뿐만 아니라 PSQI 총점, 수면 잠복기, 수면 장애, 주간의 기능 면에서 유의한 차이를 보였다(p<0.
- 결론：주간기분변동은 멜랑콜리아 형의 우울장애 뿐만 아니라, 다른 우울장애에서도 존재하기 때문에 주간기분변동이 멜랑콜리아 형 우울장애의 특유한 증상으로 보기는 어려웠다. 주간기분변동이 있는 군에서 수면의 질이 더 좋은것으로 나타났는데 이는 수면과 관련될 가능성이 높으며 향후 심도있는 연구가 필요할 것이다.
- HDRS 총점, item 2(죄책감), item 4(초기 불면증), 6(말기 불면증), 8(정신운동성 감소), 14(성욕), PSQI item2(수면 잠복기), 4(수면 효율), item 6(수면제의 사용 빈도)에서는 유의한 차이를 보이지 않았다. 그러나 HDRS item 5인 중기 불면증(0.9±0.88 vs 1.56±0.62), PSQI 총점 (11.6±1.90 vs 14.44±2.91), item 1인 주관적인 수면의 질(2.0 vs 2.33±0.49), item 3인 수면 시간(1.2±1.03 vs 2.50±0.51), item 5인 수면 장애(1.10±0.32 vs 1.50± 0.51), item 7인 주간의 기능(1.9±0.31 vs 2.39±0.70)에서 주간기분변동을 가진 군이 유의하게 수면의 질이 높은 것으로 나타났다(표 4).
- 그러나 첫째, 주간기분변동이 있는 군이 없는 군에 비해, HDRS의 소척도인 중기 불면증과 PSQI의 소척도인 수면 시간, 수면 장애 항목에서 불면의 정도가 유의하게 낮다는 점, 둘째, 표본의 수는 적지만, 멜랑콜리아 군내 비교에서 주간기분변동이 있는 군(N=10)이 없는 군(N=17)에 비해서 수면의 질(PSQI 총점, item 1, 3, 5, 7)에에서 점수가 낮아 수면의 질이 유의하게 높다는 결과는 우울증의 심각도와는 별도로 주간기분변동 양상이 수면과 관계가 있을 가능성을 시사한다. 전체 우울증을 대상으로 주간기분변동이 있는 군과없는 군을 비교하였을 때는 중기 불면증과 PSQI의 수면 시간 항목에서만 유의한 차이를 보였지만, 멜랑콜리아 군만을 비교하였을 때는 중기 불면증과 수면 시간, 수면 장애 뿐만 아니라 수면 잠복기, 주간 수면 기능 등에서 주간기분변동 이 있는 군이 유의하게 수면의 질이 더 좋았다.
- 본 연구에서 추적 관찰한 결과가 없기 때문에 주간기분변동의 변화 양상과 우울증의 심각도의 변화 추이를 정확히 알 수는 없었다. 그러나, 내원 1주일 내에 측정된 HDRS의 총점과 HDRS 측정 다음날부터 일주일간의 주간기분변동 양상의 관계를 통계적으로 분석하였을 때, 심각도와 주간기분변동이 있는 군과 없는 군 사이의 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(표 3).
- 주간기분변동이 있는 군과 주간기분변동이 없는 군으로 분류하여 T-test로 우울증의 심각도와 수면 양상을 비교하였다. 두 군의 HDRS 총점과 item 2(죄책감), item 4(초기 불면증), 6(말기 불면증), 8(정신운동성의 감소), 14(성욕), PSQI 총점, item 1(주관적인 수면의 질), 2(수면 잠복기), 4(수면 효율), 5(수면장애), 6(수면제의 사용 빈도), 7(주간의 수면 기능)의 평균은 주간기분변동이 있는 군과 없는 군의 두 군간 유의한 차이는 존재하지 않았다(표 3). 반면에 HDRS item 5인 중기 불면증(주간기분변동이 있는 군；1.
- 그리고 우울증이 진 행하여 심각도가 더욱 높아지게 되면 이 내인성 리듬마저 소실될 수 있다. 따라서 주간기분변동의 출현이 임상적 호전이며 우울증의 심각도가 정점에 이르면 사라진다는 가설이 본 연구에서 주간기분변동 있는 군이 없는 군보다 수면의 질에서 더 우수한 결과를 반영했을 가능성도 있다.
- 05). 또한 멜랑콜리아 형만을 대상으로 주간기분변동이 있는 군과 없는 군을 비교하였을 때 중기 불면증, 수면시간뿐만 아니라 PSQI 총점, 수면 잠복기, 수면 장애, 주간의 기능 면에서 유의한 차이를 보였다(p<0.05).
- Kitanishi등(29)은 기분의 변화를 기록했을 뿐 아니라, 자율성 변인(맥박, 혈압, 침분비)의 변화 또한 기록했다. 모든 변인이 고려되었을 때, 주간기분변동은 건강 대조군보다 환자에서 더 두드러졌다. 그러므로 우울증이 주간기분변동에 대한‘리듬-유발’ 효과를 갖는다고 추론되었고 이것은 주간기분변동이 우울증의 정점에서 사라진다는 Middelhoff와 Waldmann의 소견, Von Knorring 등(30)의 주간기분변동이 없던 우울증 환자들이 항우울제 투여중에 주간기분변동을 보고한 소견과도 상충되었다.
- 두 군의 HDRS 총점과 item 2(죄책감), item 4(초기 불면증), 6(말기 불면증), 8(정신운동성의 감소), 14(성욕), PSQI 총점, item 1(주관적인 수면의 질), 2(수면 잠복기), 4(수면 효율), 5(수면장애), 6(수면제의 사용 빈도), 7(주간의 수면 기능)의 평균은 주간기분변동이 있는 군과 없는 군의 두 군간 유의한 차이는 존재하지 않았다(표 3). 반면에 HDRS item 5인 중기 불면증(주간기분변동이 있는 군；1.00±0.77 vs 주간기분변동이 없는 군；1.48±0.73), PSQIitem 3인 수면 시간(1.83±1.10 vs 2.39±0.84)에서 주간기분변동을 가진 군이 유의하게 불면 정도가 낮은 것으로 나타났다(표 3).
- 본 연구의 결과를 보면(표 2), 멜랑콜리아 형의 주간기분변동 빈도가 기분부전장애, 달리 분류될 수 없는 우울장애, 주요 우울장애와 유의한 차이가 없는 것으로 나타나고 있다. 따라서 주간기분변동 양상이 ‘주요 우울장애, 멜랑콜리아 형’에서 필수 증상은 아니었다.
- 그러나 첫째, 주간기분변동이 있는 군이 없는 군에 비해, HDRS의 소척도인 중기 불면증과 PSQI의 소척도인 수면 시간, 수면 장애 항목에서 불면의 정도가 유의하게 낮다는 점, 둘째, 표본의 수는 적지만, 멜랑콜리아 군내 비교에서 주간기분변동이 있는 군(N=10)이 없는 군(N=17)에 비해서 수면의 질(PSQI 총점, item 1, 3, 5, 7)에에서 점수가 낮아 수면의 질이 유의하게 높다는 결과는 우울증의 심각도와는 별도로 주간기분변동 양상이 수면과 관계가 있을 가능성을 시사한다. 전체 우울증을 대상으로 주간기분변동이 있는 군과없는 군을 비교하였을 때는 중기 불면증과 PSQI의 수면 시간 항목에서만 유의한 차이를 보였지만, 멜랑콜리아 군만을 비교하였을 때는 중기 불면증과 수면 시간, 수면 장애 뿐만 아니라 수면 잠복기, 주간 수면 기능 등에서 주간기분변동 이 있는 군이 유의하게 수면의 질이 더 좋았다. 멜랑콜리아 군만을 비교하였을 때 유의한 항목이 더 많은 것은 대상들이 달리 분류할 수 없는 우울장애나 기분부전장애, 주요 우울장애 등과 같은 서로 이질적인 군간의 비교와는 달리 비교적 동질적인 군내의 비교 결과로 생각된다.
- 주간기분변동을 갖는 환자의 빈도는 전체 62명의 우울증 환자중에 18명으로 29%였고 그 중에서‘주요 우울장애, 멜랑콜리아 형’은 10명으로 55.6%로 가장 높은 빈도를 차지 하였으며,‘기분부전장애’ 3명으로 16.7%,‘달리 분류할수 없는 우울장애’는 2명으로 11.1%,‘주요 우울장애’에서는 3명으로 16.7%의 기분변동이 관찰되었다. 진단에 따른 주간기분변동의 빈도를 보면,‘주요 우울장애, 멜랑콜리아 형’은 28명중에 10명으로 36%,‘기분부전장애’가 11명중 3명으로 27.
- 7%의 기분변동이 관찰되었다. 진단에 따른 주간기분변동의 빈도를 보면,‘주요 우울장애, 멜랑콜리아 형’은 28명중에 10명으로 36%,‘기분부전장애’가 11명중 3명으로 27.3%,‘주요 우울장애’는 7명중 3명으로 42.9%, 그리고‘달리 분류할 수 없는 우울 장애’는 16명 중 2명으로 14.3%의 빈도를 보였다(표 2). 빈도를 비교하기 위해 chi-square test를 사용하였는데 주간기분변동에 대해 각 진단 간에 유의한 빈도의 차이가 없는 것으로 나타났다(표 2).
- 21일동안 Fahndrich와 Haug(17)은 다양한 우울증을 갖고 있는 환자들과 건강대조군을 아침과 저녁마다 조사했다. 환자들보다 대조군이 VAMS 점수가 저녁에 높은 결과를 보여 주간기분변동이 정상인에서 존재함을 보여 주었다. Kuhs등(20)의 연구에 의하면 주간기분변동 양상(2일간 연속적으로)은 12명의 정상 대조군과 25명의 멜랑콜리아 환자와 다르지 않았다고 보고하였다.
후속연구
- 멜랑콜리아 군만을 비교하였을 때 유의한 항목이 더 많은 것은 대상들이 달리 분류할 수 없는 우울장애나 기분부전장애, 주요 우울장애 등과 같은 서로 이질적인 군간의 비교와는 달리 비교적 동질적인 군내의 비교 결과로 생각된다. 그리고 수면의 질이 나쁘면 아침의 기분도 좋지 않을 것이라는 일반적인 예상과는 다른 결과들로서 그 해석을 위해서는 보다 진전된 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 주간기분변동의 정확한 측정 방법에 대한 연구가 필요할 것으로 생각되며, 주간기분변동을 가진 환자들을 추적관찰하는 것이 필요하고 우울증 환자뿐만 아니라 다른 정신질환과 정상인의 주간기분변동 양상에 대한 연구도 필요할 것으로 사료된다. 또한 주간기분변동과 더불어 일중리듬의 장애인 수면 장애와의 관계에 있어서도 많은 표본을 대상으로한 전향적 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구에서는 항우울제의 투여라는 변인을 통제하지 못했고 표본의 수가 적다는 점에서 추적 연구가 더 필요할 것이다. 주간기분변동의 정확한 측정 방법에 대한 연구가 필요할 것으로 생각되며, 주간기분변동을 가진 환자들을 추적관찰하는 것이 필요하고 우울증 환자뿐만 아니라 다른 정신질환과 정상인의 주간기분변동 양상에 대한 연구도 필요할 것으로 사료된다.
- 주간기분변동이 있는 군에서 수면의 질이 더 좋은것으로 나타났는데 이는 수면과 관련될 가능성이 높으며 향후 심도있는 연구가 필요할 것이다. 주간 기분변동은 외부환경의 영향을 받기 쉬움으로 신뢰성을 높이기 위해서는 측정 기간과 횟수 등의 방법론적 연구도 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구에서는 항우울제의 투여라는 변인을 통제하지 못했고 표본의 수가 적다는 점에서 추적 연구가 더 필요할 것이다. 주간기분변동의 정확한 측정 방법에 대한 연구가 필요할 것으로 생각되며, 주간기분변동을 가진 환자들을 추적관찰하는 것이 필요하고 우울증 환자뿐만 아니라 다른 정신질환과 정상인의 주간기분변동 양상에 대한 연구도 필요할 것으로 사료된다. 또한 주간기분변동과 더불어 일중리듬의 장애인 수면 장애와의 관계에 있어서도 많은 표본을 대상으로한 전향적 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 결론：주간기분변동은 멜랑콜리아 형의 우울장애 뿐만 아니라, 다른 우울장애에서도 존재하기 때문에 주간기분변동이 멜랑콜리아 형 우울장애의 특유한 증상으로 보기는 어려웠다. 주간기분변동이 있는 군에서 수면의 질이 더 좋은것으로 나타났는데 이는 수면과 관련될 가능성이 높으며 향후 심도있는 연구가 필요할 것이다. 주간 기분변동은 외부환경의 영향을 받기 쉬움으로 신뢰성을 높이기 위해서는 측정 기간과 횟수 등의 방법론적 연구도 필요할 것으로 생각된다.
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