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문제 정의
- 또한 RLS 증상이 투석을 하는 말기신장질환 환자의 사망률의 증가와 삶의 질의 저하와 관련이 있다는 보고가 있으나(13,15,16), 국내에서 시행된 관련 연구는 아직 없다. 따라서 본 연구에서는 혈액투석을 받고 있는 말기신장질환 환자에서 RLS의 유병률을 조사하고 동반된 RLS와 삶의 질과의 연관성을 살펴보고자 하였다.
- 이러한 결과들은 우울증이 말기 신장질환 환자들의 상당수에 동반되어 있고 환자들의 생존율에 영향을 주고 있음을 뒷받침하고 있다. 본 연구에서 RLS가 있는 말기신장질환 환자들의 경우에서 높은 HDRS 점수를 보였는데 이를 미루어 RLS의 존재 유무가 우울증의 동반에 영향을 줄 가능성을 추정하게 한다. 기존의 연구에서 RLS가 있는 군에서 RLS가 없는 군보다 더 흔히 우울증이 관찰된다는 보고가 있다(38).
제안 방법
- IRLS는 경도(0~10점), 중등도(11~20점), 심함(21~30점), 아주 심함(31~40점)으로 분류할 수 있으나 본 연구에서는‘아주 심함’ 증례가 2례 밖에 되지 않아 이를‘심함’에 포함시켜총 세 군으로 구분을 하였다.
- IRLS는 RLS의 임상적 평가, 연구, 치료에서 사용될 수 있는 질환의 심각도를 평가하는 자가보고형 질문지이며 총 10개의 문항으로 총 점수는 0점에서 40점까지 가능하다. IRLS는 점수가 높을수록 RLS 증상이 심하다는 것을 나타내며 RLS의 심각 척도를 경도(0~10점), 중등도(11~20점), 심함(21~30점), 아주 심함(31~40점)으로 분류하였다.
- RLS로 진단 받은 환자들을 RLS의 심각도에 따라 세 단계로 분류하여 각 임상변인들과 비교를 하였다. IRLS는 경도(0~10점), 중등도(11~20점), 심함(21~30점), 아주 심함(31~40점)으로 분류할 수 있으나 본 연구에서는‘아주 심함’ 증례가 2례 밖에 되지 않아 이를‘심함’에 포함시켜총 세 군으로 구분을 하였다.
- 우울증 정도를 평가하기 위해 Hamilton Depression Rating Scale(HDRS)를 실시하고(30), 전반적인 정신과적 상태에 대한 평가를 위해 Clinical Global Impression(CGI)를 연구자가 직접 측정하였다(31). 또한 환자의 수면 장애 및 삶의 질과 혈중 hemoglobin, protein, albumin, Fe 농도 등과의 연관성을 알아보기 위해 연구에 참여 전 1달 이내에 실시된 혈액 검사를 표준화된 방법으로 분석하였다.
- 수면 설문지를 통해 기본적인 인구학적 정보 외에도 종교와 음주 및 흡연 여부 등을 조사하였고 체질량 지수(body mass index：kg/m2) 값을 계산하였다. 사회경제적 상태(socioeconomic status, SES)는 Hollingshead-Redlich가 개발한 척도(17)를 Watt 등이 수정한 척도(18)를 이용하여 계산하였다.
- RLS의 진단은 가장 널리 사용되는 International Restless Legs Syndrome Study Group(IRLSSG)의 진단기준(19-21)을 통해 RLS로 진단이 가능한지 여부를 확인하였다. 앉아있거나 누워 있을 때 다리에 불쾌하거나 불편한 느낌, 다리를 움직일 필요를 느끼는지, 다리를 움직이거나 일어나 걸으면 호전되는지, 저녁시간이나 밤에 더 심해지는지를 질문하여 네 가지 모두를 만족하는 경우는 RLS로진단하였다. RLS의 심각도는 International Restless Legs Scale(IRLS)를 이용하여 평가하였다(22).
- 우울증 정도를 평가하기 위해 Hamilton Depression Rating Scale(HDRS)를 실시하고(30), 전반적인 정신과적 상태에 대한 평가를 위해 Clinical Global Impression(CGI)를 연구자가 직접 측정하였다(31). 또한 환자의 수면 장애 및 삶의 질과 혈중 hemoglobin, protein, albumin, Fe 농도 등과의 연관성을 알아보기 위해 연구에 참여 전 1달 이내에 실시된 혈액 검사를 표준화된 방법으로 분석하였다.
대상 데이터
- 고려대학교 의료원 안암병원 신장내과 인공신장실에서 혈액투석을 받고 있는 18세부터 80세까지의 말기신부전 환자 107명을 대상으로 2007년 4월에 연구를 시행하였다. 모든 대상자는 고려대학교 안암병원 임상시험심의위원회의 승인을 받은 연구계획서와 동의서를 읽고 정신과의사와의 면담을 통해 연구와 관련된 모든 과정들에 대해 상세히 설명을 들은 후 동의서를 작성하였다.
- 이 중 20명은 연구 참여에 거부를 하였고 4명은 말을 하지 못하거나 인지기능의 저하로 연구에 참여할 수 없었다. 최종적으로 총 83명의 환자가 동의서와 설문지를 작성하였다.
데이터처리
- RLS 여부에 따라 수면 설문지를 통해 얻는 변수, 혈액검사 결과 및 SF-36의 각 변수들의 평균차이를 확인하기 위해 독립표본 t-검정을 시행하였다. IRLS의 심각도에 따라 세 군으로 분류하고 변수들의 군간 평균을 비교하는 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)를 실시하였고, 정규분포를 따르지 않는 경우에는 비모수적 통계방법인 Kruskal-Wallis test를 시행하였다. 통계적 유의 수준은 p<0.
- 인구학적 변인의 평균과 빈도, RLS의 빈도 등을 알기 위해 기술통계를 시행하였다. RLS 여부에 따라 수면 설문지를 통해 얻는 변수, 혈액검사 결과 및 SF-36의 각 변수들의 평균차이를 확인하기 위해 독립표본 t-검정을 시행하였다. IRLS의 심각도에 따라 세 군으로 분류하고 변수들의 군간 평균을 비교하는 일원배치 분산분석(one-way ANOVA)를 실시하였고, 정규분포를 따르지 않는 경우에는 비모수적 통계방법인 Kruskal-Wallis test를 시행하였다.
- 인구학적 변인의 평균과 빈도, RLS의 빈도 등을 알기 위해 기술통계를 시행하였다. RLS 여부에 따라 수면 설문지를 통해 얻는 변수, 혈액검사 결과 및 SF-36의 각 변수들의 평균차이를 확인하기 위해 독립표본 t-검정을 시행하였다.
이론/모형
- 앉아있거나 누워 있을 때 다리에 불쾌하거나 불편한 느낌, 다리를 움직일 필요를 느끼는지, 다리를 움직이거나 일어나 걸으면 호전되는지, 저녁시간이나 밤에 더 심해지는지를 질문하여 네 가지 모두를 만족하는 경우는 RLS로진단하였다. RLS의 심각도는 International Restless Legs Scale(IRLS)를 이용하여 평가하였다(22). IRLS는 RLS의 임상적 평가, 연구, 치료에서 사용될 수 있는 질환의 심각도를 평가하는 자가보고형 질문지이며 총 10개의 문항으로 총 점수는 0점에서 40점까지 가능하다.
- RLS의 진단은 가장 널리 사용되는 International Restless Legs Syndrome Study Group(IRLSSG)의 진단기준(19-21)을 통해 RLS로 진단이 가능한지 여부를 확인하였다. 앉아있거나 누워 있을 때 다리에 불쾌하거나 불편한 느낌, 다리를 움직일 필요를 느끼는지, 다리를 움직이거나 일어나 걸으면 호전되는지, 저녁시간이나 밤에 더 심해지는지를 질문하여 네 가지 모두를 만족하는 경우는 RLS로진단하였다.
- ) 값을 계산하였다. 사회경제적 상태(socioeconomic status, SES)는 Hollingshead-Redlich가 개발한 척도(17)를 Watt 등이 수정한 척도(18)를 이용하여 계산하였다.
성능/효과
- RLS 유무와 인구학적 정보와의 관련성을 분석한 결과 나이, 성별, BMI, 결혼 유무, 교육수준, 사회경제적 수준, 당뇨 유무, 고혈압 유무, 간염 유무와는 관련성이 없었다(표 4). 또한 RLS 유무와 일반혈액 검사, 일반화학검사, 총 콜레스테롤 수치, 중성지방 수치, 혈청 Fe 수치와도 연관성이 없는 것으로 나타났다(표 5).
- 4점이었다. RLS 환자들은 다른 환자들보다 높은 AIS-8, AIS5, ESS, HDRS, CGI 점수를 보였고 낮은 SF-36 총점, 신체적 요소 점수, 정신적 요소 점수와 낮은 RP, GH, VT, RE, MH 점수를 보였다(표 3).
- ‘경도’로 구분된 환자는 총 9명이었고‘중등도’로 구분된 환자는 9명,‘심함’으로 구분된 환자는 13명이었다. 그 결과 AIS-8, AIS-5, HDRS는 RLS 증상이 심해짐에 따라 통계적으로 유의하게 증가하였고 SF-36 총점, 신체적 요소 점수, 정신적 요소 점수, PF 점수는 RLS 증상이 심해짐에 따라 통계적으로 유의하게 점수가 감소하였다(표 6).
- RLS 유무와 인구학적 정보와의 관련성을 분석한 결과 나이, 성별, BMI, 결혼 유무, 교육수준, 사회경제적 수준, 당뇨 유무, 고혈압 유무, 간염 유무와는 관련성이 없었다(표 4). 또한 RLS 유무와 일반혈액 검사, 일반화학검사, 총 콜레스테롤 수치, 중성지방 수치, 혈청 Fe 수치와도 연관성이 없는 것으로 나타났다(표 5).
- 또한 RLS의 증상이 심해짐에 따라 SF-36 총점, 신체적·정신적 요소 점수, PF 점수는 통계적으로 유의한 수준으로 감소함이 관찰되어 같은 RLS 진단을 받은 경우에도 RLS 증상이 심할수록 삶의 질의 저하가 더 크다는 것을 보여준다.
- 또한 본 연구에서 RLS가 있는 환자들의 경우 상대적으로 높은 HDRS 점수를 보였고 낮은 SF-36 총점과 신체적 및 정신적 요소 점수를 보였다. 실제 말기신장질환 환자들의 경우 27%에서 우울증이 관찰된다고 한다(36).
- 본 연구에서 밝혀진 주요한 소견으로, 먼저 혈액투석으로 유지치료 중인 말기신장질환 환자에서 RLS 유병률은 37.3%로 나타났다. 이는 일반인에서 RLS의 유병률 2~10%(4) 보다 상당히 높은 것이다.
- 수면 설문지 분석 결과 AIS-8은 6.1±5.2점, ESS는 3.3±2.8점이었고 HDRS는 7.1±6.7점, CGI는 2.1±1.4점이었다.
- 3%의 환자가 RLS로 진단되었다(10). 이 연구에서 당뇨, RLS, 우울증, 높은 C-reactive protein(CRP) 수치, 낮은 부갑상선 호르몬 수치, 낮은 주관적 global assessment score, 짧은 혈액투석 기간이 수면문제와 연관이 있었다. 특히 RLS가 있는 환자 중, 당뇨와 낮은 알부민 수치가 심한 RLS 증상과 연관되었다.
- 하지만 아직까지는 RLS와 우울증과의 연관성은 연구가 부족한 실정이며 향후 추가적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 제한적이긴 하지만, 본 연구에서는 말기신장질환 환자들의 경우에서 특히 RLS가 있는 경우 HDRS 점수가 유의하게 높게 관찰되었다는 것이 기존에 보고되지 않은 의미 있는 결과라고 할 수 있다.
- 총 여덟 문항 중 첫 다섯 문항은 수면 유도(sleep induction), 야간 각성(awakenings during the night), 후반 각성(final awakening), 총 수면시간(total sleep duration), 수면의 질(sleep quality)을 묻는 문항으로 구성되어 있으며 나머지 세 문항은 편안한 정도(well-being), 낮 동안의 기능(functioning capacity), 주간 졸림(sleepiness during the day)을 묻는 문항으로 구성되어 있다. 총 여덟 문항을 모두 사용한 AIS8은 총 점수가 0점에서 24점까지 가능하며, 첫 다섯 항목을 사용하는 AIS-5은 총 점수가 0점에서 15점까지 가능하다.
- 하지만 이러한 제한점에도 불구하고 본 연구는 말기신장 질환 환자들이 일반인들에 비해 높은 RLS 유병률을 보이고 이러한 RLS 증상이 환자의 수면과, 우울감, 삶의 질에 큰 영향을 주고 있음을 포괄적으로 제시하였다는데 의의가 있다. 또한 RLS 증상이 심해질수록 불면증과 삶의 질의 저하가 심해짐을 제시한 첫 연구이기도 하다.
후속연구
- 본 연구에서는 기존에 연관이 있는 것으로 밝혀진 혈청 ferritin 농도를 측정하지 못해 기존 연구결과를 확인할 수 없었다. RLS 발생과 철 결핍과의 관련이 많이 제기되고 있는 점을 고려하고, 특히 혈청 ferritin 농도와의 관련성이 연구되었던 점을 고려하여 추후의 연구에서는 혈청 ferritin 농도 측정이 시행되어야 할 것으로 사료된다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, RLS의 진단과 증상의 심각도, 삶의 질 등을 평가하기 위해 환자 자가보고형 설문지를 사용하였지만 일부의 환자의 경우 고령이거나 문맹이거나 눈이 잘 보이지 않는 등의 문제로 인해 시험자가 직접 설문지를 읽어주고 답을 고르게 하여 설문지 작성 방법이 일관되지 않았다는 점이다. 둘째로는 만성 신장질환 환자에 적합한 삶의 질 측정도구를 사용하지 못하고 SF-36이라는 일반적 건강과 연관된 삶의 질 측정도구를 사용하였다는 제한점이 있다. 마지막으로 환자들의 혈액 검사 결과가 연구 참여 시점과 무관하게 설문지 작성과 가장 가까운 시점에 시행된 결과를 사용한 점과 투석 시행 전후 구분을 하지 않았던 점이 RLS 증상과 혈액검사 결과와의 상관성을 추정하는데 제한이 있을 것으로 생각된다.
- 둘째로는 만성 신장질환 환자에 적합한 삶의 질 측정도구를 사용하지 못하고 SF-36이라는 일반적 건강과 연관된 삶의 질 측정도구를 사용하였다는 제한점이 있다. 마지막으로 환자들의 혈액 검사 결과가 연구 참여 시점과 무관하게 설문지 작성과 가장 가까운 시점에 시행된 결과를 사용한 점과 투석 시행 전후 구분을 하지 않았던 점이 RLS 증상과 혈액검사 결과와의 상관성을 추정하는데 제한이 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점은 첫째, RLS의 진단과 증상의 심각도, 삶의 질 등을 평가하기 위해 환자 자가보고형 설문지를 사용하였지만 일부의 환자의 경우 고령이거나 문맹이거나 눈이 잘 보이지 않는 등의 문제로 인해 시험자가 직접 설문지를 읽어주고 답을 고르게 하여 설문지 작성 방법이 일관되지 않았다는 점이다. 둘째로는 만성 신장질환 환자에 적합한 삶의 질 측정도구를 사용하지 못하고 SF-36이라는 일반적 건강과 연관된 삶의 질 측정도구를 사용하였다는 제한점이 있다.
- 하나의 가능성은 두 질환 사이에 연관성을 반영하는 것일 수도 있고, 다른 가능성은 두 질환이 도파민 시스템과 관련된 같은 기전에 의해 발생할 수도 있다는 것이다(39). 하지만 아직까지는 RLS와 우울증과의 연관성은 연구가 부족한 실정이며 향후 추가적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 제한적이긴 하지만, 본 연구에서는 말기신장질환 환자들의 경우에서 특히 RLS가 있는 경우 HDRS 점수가 유의하게 높게 관찰되었다는 것이 기존에 보고되지 않은 의미 있는 결과라고 할 수 있다.
- 또한 RLS 증상이 심해질수록 불면증과 삶의 질의 저하가 심해짐을 제시한 첫 연구이기도 하다. 향후 RLS가 우울증의 공존에 어떠한 역할을 하는지에 대해 밝혀내고 RLS발생에 기여하는 위험요소에 대한 후속 연구가 이루어져야 할 것이다
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