[논문]한국판 Western Ontario MacMaster(WOMAC)의 Rasch분석

고은경; 이충휘

문제 정의

Bellamy(2005)는 문화적, 언어적 차이로 인해 번역된 WOMAC을 사용할 때 환경 변화에 따라 항목들이 영향을 받기도 한다고 하였고 예를 들어 계단오르기와 대중교통이용 등과 특히 목욕과 화장실 사용은 문화적인 차이로 인해 영향을 받는 것에 해당된다고 하였다. 따라서 본 연구에서는 WOMAC Version LK 3.0(Bellamy, 2000)을 기본으로 배상철(Bae 등, 2001)에 의해 연구되어 현재 임상에서 사용되고 있는 한국판 WOMAC의 각 항목들이 무릎골관절염이 있는 노인환자의 건강수준을 측정하는데 적합한 항목인지 알아보고 각 항목의 난이도를 분석하였다.
이러한 건강수준 측정도구들이 다양한 하위항목들과 관련된 건강 개념들의 측정이 가능하더라도 하위항목들의 단일차원(unidimension)이 성립되지 않으면 측정하고자 하는 것과는 다른 개념들이 측정되기도 하며 피험자의 오해가 발생되기도 한다. 또한 검사지의 일부 항목들의 중복으로 인해 부가적인 정보를 얻고자 하는데 어려움이 있다는 것이다. Bellamy(2005)는 문화적, 언어적 차이로 인해 번역된 WOMAC을 사용할 때 환경 변화에 따라 항목들이 영향을 받기도 한다고 하였고 예를 들어 계단오르기와 대중교통이용 등과 특히 목욕과 화장실 사용은 문화적인 차이로 인해 영향을 받는 것에 해당된다고 하였다.

제안 방법

KWOMAC을 평가하는데 부적합하다고 판정된 4개의 항목을 제외한 20개 항목을 난이도 순서대로 배열하였다(그림 1). 그림 1에서 가장 위에 위치해 있는 ‘계단 내려가기’ 항목이 가장 어려운 난이도를 보인 항목이며, 가장 아래에 위치한 ‘의자에 앉아있을 때 혹은 누워있을 때’ 항목이 난이도가 가장 쉬운 항목으로 나타났다.
1을 사용하여 라쉬분석을 실시하였다. 각 항목과 피험자가 KWOMAC에 적합한지를 판정하고 일차원적 구성개념을 평가하는데 부적합한 항목과 대상자를 제외하고 다시 라쉬분석에 적합한 자료만을 가지고 재분석하였다(이재신, 2006; 이정아 등, 2006; Park, 2005). 이때 부적합한 항목(misfit item)과 부적합한 피험자(misfit person)의 기준은 내적합 지수의 평균자승잔차(mean square residual: MnSq)값이 .
본 설문지는 2006년 10월 30일부터 동년 11월 30일까지 서울과 경기도에 소재한 의원과 병원에 통원치료를 받고 있는 환자들을 대상으로 전문 물리치료사들에 의해 치료 전 평가되었다. 대상자가 노인임을 감안해 치료사가 질문을 읽어 주고 치료사가 직접 기입하는 방식으로 작성되었다. 평가지는 사전에 승낙을 받은 20명의 물리치료사들에게 직접 전달하여 평가가 완료된 자료는 직접 건네받는 방법으로 수거하였는데 총 103개의 설문지가 배포되었고, 이 중 WOMAC 개발자 의도(Bellamy, 2000)에 맞지 않거나 응답내용이 부실한 8개의 설문지는 제외하고, 총 95명의 설문지가 라쉬분석에 사용되었다.
그림 1에서 가장 위에 위치해 있는 ‘계단 내려가기’ 항목이 가장 어려운 난이도를 보인 항목이며, 가장 아래에 위치한 ‘의자에 앉아있을 때 혹은 누워있을 때’ 항목이 난이도가 가장 쉬운 항목으로 나타났다. 서열척도로 측정한 KWOMAC의 점수를 등간척도로 변환하기 위한 식을 완성하여 표준점수를 산출하였다. 본 연구에서 건강수준을 평가하는데 적합하다고 판정된 20개의 항목에 적합한 대상자로 판정된 75명의 평가 결과를 라쉬분석을 하였을 때, 대상자의 능력은 -1.

대상 데이터

본 설문지는 2006년 10월 30일부터 동년 11월 30일까지 서울과 경기도에 소재한 의원과 병원에 통원치료를 받고 있는 환자들을 대상으로 전문 물리치료사들에 의해 치료 전 평가되었다. 대상자가 노인임을 감안해 치료사가 질문을 읽어 주고 치료사가 직접 기입하는 방식으로 작성되었다.
본 연구는 서울과 경기도 소재의 의원 또는 병원에서 무릎골관절염으로 진단받고 주 2회 이상 통원치료를 받는 노인(65세 이상) 103명을 대상으로 하였다.
0%)이 부적합한 것으로 판정하였다. 부적합한 대항자를 제외하고, 적합한 대상자 75명의 자료를 대상으로 분석을 실시하였다.
대상자가 노인임을 감안해 치료사가 질문을 읽어 주고 치료사가 직접 기입하는 방식으로 작성되었다. 평가지는 사전에 승낙을 받은 20명의 물리치료사들에게 직접 전달하여 평가가 완료된 자료는 직접 건네받는 방법으로 수거하였는데 총 103개의 설문지가 배포되었고, 이 중 WOMAC 개발자 의도(Bellamy, 2000)에 맞지 않거나 응답내용이 부실한 8개의 설문지는 제외하고, 총 95명의 설문지가 라쉬분석에 사용되었다.

데이터처리

수집된 설문지의 일반대상자의 특성을 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences)에 입력하여 기술통계방법으로 나타내었고, KWOMAC자료는 Winsteps(Winsteps, Chicago, IL, U.S.A.) version 3.61.1을 사용하여 라쉬분석을 실시하였다. 각 항목과 피험자가 KWOMAC에 적합한지를 판정하고 일차원적 구성개념을 평가하는데 부적합한 항목과 대상자를 제외하고 다시 라쉬분석에 적합한 자료만을 가지고 재분석하였다(이재신, 2006; 이정아 등, 2006; Park, 2005).

이론/모형

건강측정(health measurement)의 정확하고 객관적인 분석을 위해 문항반응이론(item response theory) 또는 라쉬분석(Rasch analysis)을 적용하여 건강수준을 측정하는 도구들을 평가할 수 있게 되었다(Hart와 Wright, 2002; Jenkinson 등, 2001; Tennant 등, 1996). 이는 측정도구의 척도(scaling)와 항목들의 차원(dimensionality)을 평가하기 위해 적용되었다.
평가항목은 KWOMAC 평가를 할 때 골관절염 환자의 평가도구에 관한 문헌고찰을 참고로 대상자의 일반적인 특성과 무릎 관절을 포함한 다른 관절의 통증부위 수 그리고 KWOMAC 평가로 구성되어있다.

성능/효과

65세 이상의 무릎 골관절염의 진단을 받고 현재 주 2회 이상 물리치료를 받고 있는 외래환자들을 대상으로 KWOMAC의 통증 척도와 기능 척도 상의 자료는 Rasch 모형에 적합하였다. WOMAC은 골관절염 환자 이외에도 류마티스 관절염 환자들과 고관절 전치환술을 받고 수술의 경과로 인한 건강상태의 변화를 알아보기 위해서도 널리 사용되고 있다.
등간척도는 추론 통계에서 가감계산 능력을 가지게 된다. KWOMAC은 3분 이내로 소요시간이 길지 않고, 타당도가 입증되어있는 도구이며 본 연구의 분석에서 통증과 기능 척도가 단일 차원(unidimensionality)을 갖고 있는 것으로 판단되었다. 또한 이러한 문항-반응이론과 전통적인 연구들 사이에서 비슷한 결과를 얻은 것은 흥미로운 것이다.
다섯 개의 통증 척도 중에서 ‘밤에 잠을 잘 때 수면을 방해하는 통증’이 제외된 네 개의 항목만이 수학적 안정성을 가졌다. 기능 척도 상에서는 모형의 적합도와 안정성에 맞는 항목은 ‘힘든 집안 일을 할 때’와 ‘서 있을 때’를 제외한 15개이다.
대상자의 적합도를 분석한 결과 KWOMAC을 평가한 대상자 95명 중 20명(21.0%)이 부적합한 것으로 판정하였다. 부적합한 대항자를 제외하고, 적합한 대상자 75명의 자료를 대상으로 분석을 실시하였다.
연구대상자의 평균나이는 70세이었고 남성이 14명, 여성이 61명이었다. 대상자의 통증부위 수는 양쪽 무릎을 포함하여 두 군데(고관절, 허리, 손목) 이상의 관절통증이 있는 경우가 84%이었고, 단지 한 쪽 무릎에 통증이 있는 경우는 16%이었다.
본 연구 결과 KWOMAC은 표준점수=[(대상자의 로짓값+1.47)/(1.47+1.07)]×100 식을 이용하여 100점 만점의 점수로 환산하여 사용할 수 있다.
본 연구 결과 Rasch 분석을 KWOMAC의 세 가지 항목에 함께 적용한 결과 수학적으로 단일차원이 있다는 것을 확인하였다. 그러나 통증과 기능 항목들이 같은 구성(construction)을 가지고 있는 것으로 보였다.
평가도구의 단일성 여부는 내적합지수를 기준으로 판정하였다. 부적합 판정을 받은 평가항목은 통증 척도에서 ‘밤에 잠을 잘 때 수면을 방해하는 통증’과, 뻣뻣함 척도에서 ‘오후에 앉거나, 눕거나, 쉬고 난 후에 뻣뻣함’, 그리고 기능 척도에서는 ‘똑바로 서있기’와 ‘힘든 집안 일을 할 때’의 총 2항목이었다(표 1).
항목의 난이도의 범위(로짓값으로 평가됨)가 좁은 것으로 분석결과 나타났는데(로짓값이 -1.47～1.07), 이는 항목 간에 중복(redundancy)이 많다는 것을 의미하며 따라서 많은 항목들이 WOMAC에 있어 난이도(difficulty)의 수준이 유사하다는 것을 나타낸다.

후속연구

첫 번째로 대상자가 노인환자라는 점에서 24개의 항목에 대한 질문에 집중력이 저하되어 응답 시 정도가 ‘심하다’ 또는 ‘없다’라고 대답하는 경우가 있었던 점과 두 번째로 대상자 중 특히 70대 이상의 노인환자에서는 무릎골관절염으로 인한 통증과 함께 다른 질환(예, 척추질환 및 골다공증)을 동반하여 가지고 있었던 점으로 미루어보아 기능 척도 상에서 불편함의 수준에 대한 질문에 잠정적으로 가지고 있는 문제점들을 포함하여 대답하는 경우가 있었기 때문으로 설명될 수 있다. 따라서 위에서 언급되었었던 통증과 기능 척도 상 질문 중복을 항목의 로짓값을 이용하여 항목 수를 줄여서 사용하는 것이 임상적 적용에 효율성을 제공할 수 있을 것으로 사료된다.
그러나 통증과 기능 항목들이 같은 구성(construction)을 가지고 있는 것으로 보였다. 따라서 이러한 중복을 피하기 위해 간소화된 KWOMAC으로 수정되어야할 필요성이 있고 이는 소요시간 단축과 향후 노인환자들을 대상으로 직접 설문을 조사해야 할 때 측정자에게 훨씬 용이함을 제공할 수 있을 것으로 사료된다.

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