[논문]주의력결핍 과잉행동장애 한국형 치료 권고안(III) - 약물치료 -

유희정; 양수진; 신동원; 강화연; 김붕년; 김지훈; 안동현; 유한익; 천근아; 홍현주

주의력결핍 과잉행동장애 한국형 치료 권고안(III) - 약물치료 -
The Korean Practice Parameter for the Treatment of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder(III) - Pharmacologic Treatment - 원문보기

The objective of this review is to propose the Korean practice guideline for pharmacological treatment of attention-deficit hyperactivity disorder (ADHD). For making the guideline, the authors used the evidence-base approaches derived from a detailed review of literature including wide range of controlled clinical trials, studies of side effects of drugs, toxicological reports, and meta-analyses published in United States and Europe, as well as inside Korea. The review committee composed of experts in ADHD inkoreahasreviewedtheparameter. The practice parameter for pharmacological treatment describes the use of stimulants, atomoxetine, modafinil, bupropion, tricyclic antidepressants, and alpha-adrenergic agonists and their side effects. The recommendations of pharmacological treatment are proposed at the end of the article.

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문제 정의

만약 정신자극제를 적정 용량으로 충분한 기간 동안 사용한 후에도 치료 반응이 없을경우, 임상가는 ADHD 진단을 재고해 보아야 한다. 이는 환자를 철저하게 다시 검사하라는 의미는 아니며, ADHD라고 여겨졌던 과거력의 정확성 등을 재 확인하여, 처음에 발견하지 못했던 공존 질환(기분 장애, 불안 장애, 발달 장애) 등이 있는지 평가한다. 이 시점에서 일차 진료의사는 소아정신과 전문의에게 의뢰를 고려한다.
일부 연구들은 clonidine과 사망과의 사이에 원인론적 연관성에 의문을 제기했지만, 혈압과 맥박은 정기적으로 측정할 필요가 있으며, alpha-agonist의 갑작스러운 중단을 피해야 한다. 환자와 가족에게는 어지럼증, 별 다른 이유 없는 심박동의 변화 등이 있을 경우 보고하도록 교육한다.

제안 방법

주의력결핍 과잉행동장애 (attention-deceit hyperactivity disorder, 이하 ADHD) 진단이 확정된 후에는 환자의 증상, 기능, 환경, 합병증 등을 고려하여 종합적인 치료 계획을 세운다. 치료 계획은 환자의 상태 변화에 따라 지속적으로 검토 및 변경되는 것이 바람직하다.
D 약물 투여가 시작된 후에는 보호자에게 부작용에 대해 질문한다. 치료를 시작하고 한 달 정도의 치료기간이 지나면 전체적인 치료의 진행 과정과 정신자극제 시도의 성공 여부, 장기간 유지 여부를 검토한다. 만약 정신자극제를 적정 용량으로 충분한 기간 동안 사용한 후에도 치료 반응이 없을경우, 임상가는 ADHD 진단을 재고해 보아야 한다.

성능/효과

如)성인 ADHD 환자에서 modafinil 치료는 단기와 시각 기억, 공간 계획, 각성, 정확성을 향상시켰다.19) ADHD아동(7~17세)에 대한 9주간의 연구를 통해 modafinil film-coated tablet 평균 316±90mg/day의 용량에 학교와 집에서 ADHD증상의 저하를 보였다.2°)Biederman 등의 ADHD 아동을 대상으로 한 이 중 맹검 위약 연구에서 300mg/ day 용량에서 증상 호전을 보였다.
19) ADHD아동(7~17세)에 대한 9주간의 연구를 통해 modafinil film-coated tablet 평균 316±90mg/day의 용량에 학교와 집에서 ADHD증상의 저하를 보였다.2°)Biederman 등의 ADHD 아동을 대상으로 한 이 중 맹검 위약 연구에서 300mg/ day 용량에서 증상 호전을 보였다.幻)
Spence/는횡단면적 연구들을 분석하였는데, 아동기에는 대조군에 비해서 신장의 저하가 없고, 사춘기에는 작지만 통계적으로 유의미한 차이가 있으며, 성인기에는 차이가 없다고 보고하였다. 2년간 정신자극제 투여 후 대조 군에 비해 성장의 감소를 보였고, Concerts 21개월 추적연구에서는 약간의, 통계적으로 유의하나 임상적으로는 별 의미가 없는 정도의 성장 및 체중증가율을 보였다.63㈣ 현재까지 정신자극제 치료가 최종적인 성인기 신장을 유의미한 정도로 감소시킨다는 근거는 없다.
있다.3) 이것은 IR형에 비해 비싸지만 학교에서 약을 먹지 않아도 되어 환자와 가족에게 큰 편의를 주었다. 즉 치료를 좀더 사적으로 만들고, 학교에서의 stigma를 피할 수 있게 하여 약물 순응도를 올릴 수 있다.
없다는 것을 확인하였다.444570-72) ADHD에서 장기간 정신자극제 치료에 대한 연구의 meta-analysis는 이것이 물질남용의 위험을 높이기보다는 오히려 보호적인 효과를 갖는다는 결론을 내렸다.6® 불면, 식욕 저하, 체중 감소, 두통 등의 부작용은 지속적인 것으로 나타났다.
444570-72) ADHD에서 장기간 정신자극제 치료에 대한 연구의 meta-analysis는 이것이 물질남용의 위험을 높이기보다는 오히려 보호적인 효과를 갖는다는 결론을 내렸다.6® 불면, 식욕 저하, 체중 감소, 두통 등의 부작용은 지속적인 것으로 나타났다.73, 4)Adderall® XR 의 장기투여 연구에서 84명 (15%) 의 환자가 부작용 때문에 약을 중단했으며.
Atomoxetine 단독으로 ADHD와 불안장애가 동반된 환자를 치료했을 때 ADHD증상과 불안이 모두 의미 있게 감소하였다. 顶
적은 것으로 여겨진다.”)Clonidinee 특히 ADHD와 품행 장애, 틱 장애, ADHD와 관련된 수면장애가 동반된 경우 효과적일 수 있다.32-34)
顶 Modafinil 4㎎/㎏/day는 수면 부족이 없는 건강한 성인에서 인지 기능을 향상 시켰다.如)성인 ADHD 환자에서 modafinil 치료는 단기와 시각 기억, 공간 계획, 각성, 정확성을 향상시켰다.19) ADHD아동(7~17세)에 대한 9주간의 연구를 통해 modafinil film-coated tablet 평균 316±90mg/day의 용량에 학교와 집에서 ADHD증상의 저하를 보였다.

후속연구

권고사항 6. ADHD 증상이 있고 기능장애를 야기하는 한에는 약물치료를 지속할 것을 권한다.
Atomoxetinee 정신자극제에 비해 수면과 식욕에 미치는 영향이 상대적으로 적으나 오심과 진정은 더 일으킬 수 있다. Atomoxetinee 1주 경부터 위약 보다 효과가 좋았으나, 최대 효과는 6주경에 관찰되었으므로 충분한 치료적 용량으로 몇 주간 지속투여하는 것이 좋다고 제안한다.*) 일반적으로 체내 농도를 atomoxetine 용량에 이용하지는 않지만, 최근 atomoxetine 농도와 반응의 관련성에 대한 연구가 있다.
과량 투여 시에는 섬망, 혼돈, 진전, 발한, 구토 근육경련 등을 유발할 수 있다. 한 가지의 특정한 정신자극제가 환자의 ADHD 증상에 가장 효과적이면서 동시에 문제가 되는 부작용을 경험한다면, 추가적인 약물치료 (adjunctive pharmacotherapy) < 고려할 수 있다.

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