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문제 정의
- 저자들은 국내에서는 처음으로 DSM-IV의 양극성 정동장애의 진단기준을 만족시키면서 약물치료에 호전이 된 소아기 발병 양극성 정동장애 증례 3례를 보고하면서 최근 많은 관심과 논란이 되고 있는 소아기 양극성 정동장애에 대해 고찰해 보고자 한다. 본 연구에서는 보다 객관적인 증상 평가 및 약물반응의 평가를 위해서 좋은 신뢰도와 타당도가 보고되고 있는 Young 조증 평가 척도와 K-SADS-MRS를 이용하였다.
제안 방법
- 증례 2와 3의 경우 소량의 비전형 항정신병 약물과 함께 기분 안정제인 divalproex sod- ium을 같이 사용한 이후 좋은 반응들을 보였으며 모든 증례에서 의미있는 부작용은 보이지 않았다. 증례 2, 3에서는 소량의 비전형 항정신병 약물을 같이 사용하였는데 이는 조증 증상 자체보다는 수면문제나 공격적인 행동을 목표 증상으로 하였다. 환자들의 임상 증상들은 divalproex sodium을 치료농도까지 증량하면서 호전을 보인 것으로 판단된다.
대상 데이터
- 국내 연구는 많지 않다. 본 증례들은 국내에서는 아직 많이 알려져 있지 않은 사춘기 이전 양극성 정동장애의 증례들이다. 이들은 주의력 결핍 과잉행동 장애와 유사한 임상 증상을 보였으나, 그와는 구별될 수 있는 특징적인 기분장애 삽화를 보였고 기분 안정제에 좋은 반응을 보이는 것을 확인할 수 있었다.
- 초등학교 2학년 7세 남아로 처음에는 눈을 깜박거리고 입술 오므리는 만성 운동 틱 증상과 산만하고 집중력이 떨어지는 증상을 주소로 소아 청소년 정신과 외래 내원하였다. 가족력으로는 아버지가 노름을 하였다고 하며 어머니는 우울증과 불안증이 있고 큰 누나가 음성틱이 있고 작은 누나는 어렸을 때 산만하였다고 한다.
- 초등학교 3학년 9세 남아로 내원 9개월 전부터 시작된 떠벌리고 자랑하는 태도, 쉽게 흥분하고 시비를 거는 행동, 친구를 때리는 행동, 과잉행동과 집중력 부족, 말의 양이 많아지고 수면 욕구가 감소한 증상을 주소로 소아청소년 정신과 외래에 내원하였다.
- 초등학교 4학년 10세 여아로 초등학교 1학년 때부터 시작된 고조된 기분 및 급격한 기분 변동, 말이 많아지고 집중력감소 및 과잉행동을 주소로 내원하였다. 특별한 정신과적 가족력을 없었으나 아버지가 감정기복이 심하고 충동적이었다고 보고한다.
- 특별한 정신과적 가족력을 없었으나 아버지가 감정기복이 심하고 충동적이었다고 보고한다. 환아는 건축일을 하는 아버지와 주부인 어머니 사이에서 2녀 중 장녀로 태어났다. 정상 질식 분만하였으며 출생 시 별다른 신체적 이상은 없었으나 매우 예민하여 잠도 깊게 못 자고 까다로운 기질이었다고 한다.
- 가족력으로는 아버지가 노름을 하였다고 하며 어머니는 우울증과 불안증이 있고 큰 누나가 음성틱이 있고 작은 누나는 어렸을 때 산만하였다고 한다. 환아는 장사를 하는 아버지와 주부인 어머니 사이에서 1남 2녀 중 막내로 태어났다. 어머니는 임신성 당뇨와 임신중독이 있었으며 37주에 질식분만 하였는데 출생시 건강상태는 양호하였다고 한다.
이론/모형
- 환아들이 보인 임상 증상들은 주의력 결핍 과잉행동장애의 증상들과 유사해 보였지만 고조된 기분 및 이자극성, 과대성과 같은 뚜렷한 기분증상들이 동반되어 있었고 특정 시기 이후 이전과 구별되는 이러한 기분 증상이 생기면서 임상 양상이 변하였고 기분 안정제인 diva lproex sodium 및 비전형 항 정신병 약물을 사용함으로써 호전을 보였다. 본 연구에서 조증증상의 심각도 및 약물 반응의 판정은 Young 조증 평가 척도와 K-SADS-MRS를 같이 사용하였다. K-SADS-MRS는 우리나라에서는 아직 표준화되지는 않았지만 세계적으로 널리 사용되는 척도이며 본 저자들은 우리말로 번역한 후 사용하였는데 소아기에 보일 수 있는 임상양상을 보다 잘 기술하고 있기에 소아기 양극성 정동장애의 증상평가에는 Young 조증 평가 척도보다 보다 예민하고 유용함을 확인할 수 있었다.
- 보고자 한다. 본 연구에서는 보다 객관적인 증상 평가 및 약물반응의 평가를 위해서 좋은 신뢰도와 타당도가 보고되고 있는 Young 조증 평가 척도와 K-SADS-MRS를 이용하였다.
성능/효과
- '泌 Great Smoky Mountains Study에서는 4% 의 아동에서 심한 기분 및 행동 조절 장애를 보인다고 보고하였으나 이러한 특성과 양극성 정동장애와의 관련성을 밝히지는 못하였다 성인 양극성 정동장애를 대상으로 한 후향적 연구에서는 60%에서는 20세 이전에 발병하였다고 하였으며 10~20%는 10세 이전에 발병했다고 보고하였다.2°) 임상군의 경우에는 병원의 특성과 진단도구에 따라 차이가 나긴 하지만 적게는 0.6%에서 많게는 15%에서 양극성 정동장애가 진단된다고 한다.12显22) 국내에서도 적지 않은 수의 양극성 정동장애 아동이 있을 것으로 추정되나 그 빈도에 대한 연구가 아직 시행되지 않았을 뿐 아니라 다른 질환으로 오인받는 경우가 많다.
- 5) 주의력결핍 과잉행동장애(75~98%) 와불안장애(5~50%)가 많이 동반된다는 것이다. 본 증례들의 경우에도 만성적이고 긴 삽화기간을 보이며 이 자극성을 보였고 주의력 결핍 과잉행동장애가 동반되었다.
- 5mg으로 치료를 시작흐]였다. Divalproex sodium은 425mg(혈중 농도 : 93.4), quetiapine은 lOOmg까지 증량하였으며 수면 문제와 기분 증상은 점차 호전되었다. 치료 기간동안 약물에 대한 특별한 부작용은 관찰되지 않았다.
- 환자는 DSM-W의 I형 양극성 정동장애의 진단기준에서 3년간 지속적으로 고조된 기분을 보였기에 A 기준에 해당한다고 판단하였고 B기준에서는 자신감 항진, 수면 욕구의 감소 보다 말이 많아짐, 쉽게 산만해짐과 같은 4개의 진단기준을 만족시켰으며 학교 및 가정생활에 의미있는 기능적인 손상을 보였기에 제 I 형 양극성 정동장애를 충족시킨다고 판단하였다. K-SADS-MRS 점수는 54점, Young 조증 평가 척도는 21점이었으며 부모가 보고한 한국판 ADHD 평가척도 점수는 20점이었다. 심리검사상 전체 지능(K-WISC- 田) 83(언어성 91, 동작성 79)이었고 소검사간 편차가 높게 나왔으며 ADS에서는 시각 및 청각 자극에서 반응시간이 유의하게 지체되어 있었다.
- 환자는 DSM-IV의 I 형양극성 정동장애의 진단기준에서 1주일 이상의 기간 동안 이자 극성 및 고조된 기분을 보였기에 A기준을 만족시켰고 B 기준에서는 과대성, 수면 욕구의 감소 보다 말이 많아짐, 쉽게 산만해짐과 같은 4개의 진단기준을 만족시켰으며 학교 및 가정생활에 기능적인 장애를 보였기에 제 I 형 양극성 정동장애를 충족시킨다고 판단하였다. K-SADS-MRS 점수는 60점이었고 Young 조증 평가 척도 점수는 25점이었다.
- K-SADS-MRS 점수는 67점, Young 조증 평가 척도는 29점이었다. 한국판 ADHD 평가 점수(ADHD Rating Scale)는7)교사는 34점을 보고하였고, 부모는 23점을 보고하였다.
- 본 연구에서 조증증상의 심각도 및 약물 반응의 판정은 Young 조증 평가 척도와 K-SADS-MRS를 같이 사용하였다. K-SADS-MRS는 우리나라에서는 아직 표준화되지는 않았지만 세계적으로 널리 사용되는 척도이며 본 저자들은 우리말로 번역한 후 사용하였는데 소아기에 보일 수 있는 임상양상을 보다 잘 기술하고 있기에 소아기 양극성 정동장애의 증상평가에는 Young 조증 평가 척도보다 보다 예민하고 유용함을 확인할 수 있었다.
- 내원시 실시한 정신상태 검사상, 평가자에게도 환자가 기분이 고조되고 팽창되어 있다는 것이 느껴졌고 계속 몸을 움직이면서 말을 끊임없이 하였으며 자신감이 상승되어 있었으며 어른이 되면 발레리나나 뮤지컬 배우가 되어 사람들의 관심을 받고 싶다고 말하였고 주변 자극에 쉽게 주의가 분산되는 것이 관찰되었다. 환자는 기분 증상이 시작되면서 잠을 자지 않아도 피곤하지 않다고 하며 밤에 잠 들기를 더욱 어려워했다.
- 본 증례 1의 경우 틱 증상 때문에 aripiprazole를 사용하고 있는 도중에 조증 증상이 발생하였고 기분 안정제 사용 이후에 많은 호전을 보였다. 증례 2와 3의 경우 소량의 비전형 항정신병 약물과 함께 기분 안정제인 divalproex sod- ium을 같이 사용한 이후 좋은 반응들을 보였으며 모든 증례에서 의미있는 부작용은 보이지 않았다.
- 본 증례들은 모두 양극성 정동장애의 진단이 까다로운 사춘기 이전의 초등학생들로서 고조된 기분 및 빠른 기분 증상, 과대성, 증가된 활동, 산만, 수면 욕구의 감소, 말이 많아지는 것과 같은 양극성 정동장애의 증상들을 보였다. 이들은 성인보다는 긴 만성적인 삽화 기간을 가졌는데 증례 2, 3의 경우에는 마치 만성적인 상태에 있는 것처럼 보였으며 고조된 기분 외에도 이자극성을 보다 많이 보였고 가족력상 기분장애가 있는 경우가 많았다.
- 환자들의 임상 증상들은 divalproex sodium을 치료농도까지 증량하면서 호전을 보인 것으로 판단된다. 본 증례들은 주의력 결핍과잉행동장애로 진단될 수도 있을 만한 과잉행동 및 산만한 증상을 보였으나 중추신경자극제를 사용하지 않고 상기 약물로서 많은 호전을 보였다.
- ") 1) 성인에 비해 만성적이고 긴 삽화 기간을 가지며, 2) 혼합삽화가 두드러지고(20~84%), 3) 급속순환형의 경우가 많고(46~87%), 4) 이자극성을 많이 보이며(77~98%), 5) 주의력결핍 과잉행동장애(75~98%) 와불안장애(5~50%)가 많이 동반된다는 것이다. 본 증례들의 경우에도 만성적이고 긴 삽화기간을 보이며 이 자극성을 보였고 주의력 결핍 과잉행동장애가 동반되었다.
- 세번째로 소아기 양극성 정동장애 진단의 논란점은 어린 아동의 행동적인 증상으로 조증을 진단하기가 어렵다는 점이다.⑹ 예를 들면 지나치게 돈을 많이 쓰는 것과 같은 탈억제(dis inhibition) 증상은 기분증상에 의한 것이 아니라 과도한 부모의 반응에 의한 것일 수도 있다는 것이다.
- K-SADS-MRS 점수는 54점, Young 조증 평가 척도는 21점이었으며 부모가 보고한 한국판 ADHD 평가척도 점수는 20점이었다. 심리검사상 전체 지능(K-WISC- 田) 83(언어성 91, 동작성 79)이었고 소검사간 편차가 높게 나왔으며 ADS에서는 시각 및 청각 자극에서 반응시간이 유의하게 지체되어 있었다.
- 한국판 ADHD 평가 점수(ADHD Rating Scale)는7)교사는 34점을 보고하였고, 부모는 23점을 보고하였다. 심리검사상 전체 지능(K-WISC-HI) 82(언어성 82, 동작성 88)이었고 소검사간 편차가 높게 나왔으며 ADS에서는 이상 소견 보이지 않았다.
- 치료 기간동안 약물에 대한 특별한 부작용은 관찰되지 않았다. 약물 치료시작 8주째에는 K-SADS-MRS 점수는 38점, Young 조증 평가 척도점수는 13점으로 감소하였다. 환아의 어머니는 환아의 수면 상태가 좋아졌고 얌전해지고 부드러워지고 참을성이 생겼다고 보고하며 진료실에서도 기분이 안정되어 보이고 말이 줄어들어 있었다.
- 이 연구 결과들은 divalproex sodium과 같은 기분안정제의 단독요법도 효과가 있으며 olanzapine, risperidone, que- tiapine과 같은 비전형 항정신병 약물의 단독 요법도 효과가 있다고 한다. 그러나 비전형항정신병 약물과 기분안정제의 병합 요법이 급성기 치료와"28)6개월간의 지속적인 안정 치료에 29)보다 효과적이라고 한다.
- 본 증례들은 국내에서는 아직 많이 알려져 있지 않은 사춘기 이전 양극성 정동장애의 증례들이다. 이들은 주의력 결핍 과잉행동 장애와 유사한 임상 증상을 보였으나, 그와는 구별될 수 있는 특징적인 기분장애 삽화를 보였고 기분 안정제에 좋은 반응을 보이는 것을 확인할 수 있었다. 국내에서도 소아 양극성 정동장애가 적지 않을 빈도로 존재할 것이라고 추정되나 아직 그 정확한 빈도와 진단 및 치료에 대해서는 시행된 연구가 없다.
- DSM-IV의 주의력 결핍 과잉행동 장애와 만성 틱 장애에 적합하였으며 집중력 문제를 목표로 methylph- enidate를 처방하였으나 틱증상이 악화되어 중단하였다. 이에 틱증상을 목표증상으로 aripiprazole 5mg 처방하였고 틱 증상의 호전을 보였다.
- 많은 호전을 보였다. 증례 2와 3의 경우 소량의 비전형 항정신병 약물과 함께 기분 안정제인 divalproex sod- ium을 같이 사용한 이후 좋은 반응들을 보였으며 모든 증례에서 의미있는 부작용은 보이지 않았다. 증례 2, 3에서는 소량의 비전형 항정신병 약물을 같이 사용하였는데 이는 조증 증상 자체보다는 수면문제나 공격적인 행동을 목표 증상으로 하였다.
- 환아는 짜증이 줄어들면서 부모의 말을 듣게 되고 폭력적 행동과 요구가 거의 사라졌으며 친구 관계가 이전과 같이 되었다. 치료 9주 째에는 K-SADS-MRS 점수는 36점, Young 조증 평가 척도 점수는 10점으로 감소하였다.
- 변하였다. 환아는 갑자기 다른 아이들보다 똑똑하다는 과 대성, 빠른 기분변화, 떼 쓰기, 물건을 사달라는 요구, 폭력적인 행동이 증가하였으며 평소보다 3시간 수면이 줄었고 활동성이 늘어나고 말이 많아지고 빨라지는 증상이 생기기 시작하였다. 환아는 원하는 물건을 안 사주면 누나를 주먹으로 때리기도 하고 전기줄에서 날아간 새를 불러달라고 하며 요구를 들어주지 않으면 모래를 뒤집어 써 버렸다.
- 이들은 성인보다는 긴 만성적인 삽화 기간을 가졌는데 증례 2, 3의 경우에는 마치 만성적인 상태에 있는 것처럼 보였으며 고조된 기분 외에도 이자극성을 보다 많이 보였고 가족력상 기분장애가 있는 경우가 많았다. 환아들이 보인 임상 증상들은 주의력 결핍 과잉행동장애의 증상들과 유사해 보였지만 고조된 기분 및 이자극성, 과대성과 같은 뚜렷한 기분증상들이 동반되어 있었고 특정 시기 이후 이전과 구별되는 이러한 기분 증상이 생기면서 임상 양상이 변하였고 기분 안정제인 diva lproex sodium 및 비전형 항 정신병 약물을 사용함으로써 호전을 보였다. 본 연구에서 조증증상의 심각도 및 약물 반응의 판정은 Young 조증 평가 척도와 K-SADS-MRS를 같이 사용하였다.
- 51"g/ml) 까지 증량하였다. 환아의 증상은 차츰 호전되었고 약물에 대한 특별한 부작용은 관찰되지 않았다. 환아는 짜증이 줄어들면서 부모의 말을 듣게 되고 폭력적 행동과 요구가 거의 사라졌으며 친구 관계가 이전과 같이 되었다.
- 환자는 DSM-IV의 I 형 양극성 정동장애의 진단기준에서 9개월간 지속된 이자극성 및 고조된 기분을 보였기에 A 기준을 만족시켰고 B 기준에서는 과대성, 수면 욕구의 감소, 보다 말이 많아짐, 쉽게 산만해짐과 같은 4개의 진단기준을 만족시켰으며 학교 및 가정생활에 의미있는 기능적인 손상을 보였기에 제 I 형 양극성 정동장애를 충족시킨다고 판단하였다. K-SADS-MRS 점수는 67점, Young 조증 평가 척도는 29점이었다.
- 속도와 양이 증가되어 있었다. 환자는 DSM-IV의 I 형양극성 정동장애의 진단기준에서 1주일 이상의 기간 동안 이자 극성 및 고조된 기분을 보였기에 A기준을 만족시켰고 B 기준에서는 과대성, 수면 욕구의 감소 보다 말이 많아짐, 쉽게 산만해짐과 같은 4개의 진단기준을 만족시켰으며 학교 및 가정생활에 기능적인 장애를 보였기에 제 I 형 양극성 정동장애를 충족시킨다고 판단하였다. K-SADS-MRS 점수는 60점이었고 Young 조증 평가 척도 점수는 25점이었다.
- 환자는 기분 증상이 시작되면서 잠을 자지 않아도 피곤하지 않다고 하며 밤에 잠 들기를 더욱 어려워했다. 환자는 DSM-W의 I형 양극성 정동장애의 진단기준에서 3년간 지속적으로 고조된 기분을 보였기에 A 기준에 해당한다고 판단하였고 B기준에서는 자신감 항진, 수면 욕구의 감소 보다 말이 많아짐, 쉽게 산만해짐과 같은 4개의 진단기준을 만족시켰으며 학교 및 가정생활에 의미있는 기능적인 손상을 보였기에 제 I 형 양극성 정동장애를 충족시킨다고 판단하였다. K-SADS-MRS 점수는 54점, Young 조증 평가 척도는 21점이었으며 부모가 보고한 한국판 ADHD 평가척도 점수는 20점이었다.
후속연구
- 국내에서도 소아 양극성 정동장애가 적지 않을 빈도로 존재할 것이라고 추정되나 아직 그 정확한 빈도와 진단 및 치료에 대해서는 시행된 연구가 없다. 우선적으로 국내에서도 소아 청소년 집단에서 유용한 양극성 정동장애의 평가 도구가 표준화되어야 할 것이며, 이후 국내에서도 소아 양극성 정동장애에 대한 활발한 연구가 진행될 수 있기를 기대한다.
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