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문제 정의
- 연구에서는 소아청소년기 양극성장애로 진단받은 정신건강의학과 입원 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하여, 소아청소년 양극성장애의 치료에서 흔히 사용된 약물의 종류 및 조합 등 약물 치료의 경향을 살펴보고자 하였다. 또한 자극과민성을 주증상으로 호소한 경우 고양된 기분을 주 증상으로 하는 경우와 달리, 우울감을 목표로 하는 약물이 더 추가적으로 사용될 것이라 예상하고, 기분 주증상에 따른 약물 사용의 차이가 있는지 알아보고자 하였다.
- 본 연구에서는 의무기록 분석을 통하여 소아청소년 양극성장애로 입원한 66명의 환자를 대상으로 약물 치료 양상에 대해 알아보고자 하였다. 주된 치료 약물은 비정형 항정신병 약물과 기분안정제였으며 리스페리돈, 리튬, 발프로에이트가 가장 흔히 사용되었다.
- 연구에서는 소아청소년기 양극성장애로 진단받은 정신건강의학과 입원 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하여, 소아청소년 양극성장애의 치료에서 흔히 사용된 약물의 종류 및 조합 등 약물 치료의 경향을 살펴보고자 하였다. 또한 자극과민성을 주증상으로 호소한 경우 고양된 기분을 주 증상으로 하는 경우와 달리, 우울감을 목표로 하는 약물이 더 추가적으로 사용될 것이라 예상하고, 기분 주증상에 따른 약물 사용의 차이가 있는지 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 소아청소년 양극성장애에서 입원시 기분 주증상을 고양된 기분, 우울감, 자극과민성으로 나누었고, 양극성장애의 주된 치료제인 항정신병약물이나 기분안정제의 사용 외에 우울 증상을 목표로 하는 약물의 추가적 사용 여부와의 관련성을 살펴보았다. 기분 주증상에 따른 약물 사용에 유의한 차이는 없었다(Table 5).
- 양극성장애의 진단 기준을 만족하는 환자들을 대상으로 입원시 연령, 성별, 기분 증상이 처음 나타난 연령, 양극성장애로 처음 진단받은 연령, 가족력 여부, 첫 입원 연령, 입원시 기분의 주증상, 첫 삽화의 극성, 양극성장애의 아형, 동반된 정신과 공존 질환, 입원시 삽화, 사용한 약물의 종류 및 개수, 용량, 부작용(치료 기간 동안 임상가의 질문 및 환자의 자발적 보고에 근거), 공존 질환에 대한 약물 치료, 임상적 호전 정도 등을 조사하였다. 임상적 호전 정도는 연구 시점에서 기록에 의거하여 Clinical Global Impressions Scale-Improvement(CGI-I)[1=very much improved ; 7=very much worse]16)로 평가하였으며 의미 있는 호전은 CGI-I ≤2로 정의하였다.
- 입원시 기분의 주증상에 따라 약물 사용의 차이가 있는지를 χ2 검정을 통해 분석하였다.
대상 데이터
- 동반된 우울 증상 및 주의력결핍 과잉행동장애(attentiondeficit hyperactivity disorder, ADHD)의 증상을 목표로 한 약물 치료도 동시에 이루어진 경우가 있었으며, 우울 증상의 호전을 위해 라모트리진, 선택적 세로토닌 재흡수 차단제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI), 부프로피온이 사용되었다. ADHD 증상이 동반된 경우 이에 대해 메틸페니데이트, 아토목세틴을 사용하였다(Table 3).
- 본 연구의 처음 검사 대상은 정서 문제, 행동 문제 등으로 2007년 1월 1일부터 2011년 12월 31일까지 서울대학교 어린이병원 정신건강의학과에서 입원 치료를 받은 6-18세 환자 중 퇴원 주진단명 혹은 부진단명에 양극성장애가 들어있는 환자 73명이었다. 이 중 정신장애의 진단 및 통계편람 4판(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, DSM-IV) 1형 양극성장애(Bipolar I disorder), 2형 양극성장애(Bipolar II disorder), 달리 분류되지 않는 양극성장애(bipolar disorder not otherwise specified)의 진단 기준을 만족시키는 66명만을 최종 연구 대상으로 하였다.
- 본 연구의 처음 검사 대상은 정서 문제, 행동 문제 등으로 2007년 1월 1일부터 2011년 12월 31일까지 서울대학교 어린이병원 정신건강의학과에서 입원 치료를 받은 6-18세 환자 중 퇴원 주진단명 혹은 부진단명에 양극성장애가 들어있는 환자 73명이었다. 이 중 정신장애의 진단 및 통계편람 4판(the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, DSM-IV) 1형 양극성장애(Bipolar I disorder), 2형 양극성장애(Bipolar II disorder), 달리 분류되지 않는 양극성장애(bipolar disorder not otherwise specified)의 진단 기준을 만족시키는 66명만을 최종 연구 대상으로 하였다. 분석 기간 중 2회 이상 입원한 경우에는 연구 기간에 포함된 입원 중 첫 번째 입원을 기준 입원으로 하였다.
데이터처리
- 측정한 지표에 대해 연속형 변수에 대해서는 평균 및 표준편차를 산출하였으며 범주형 변수에 대해서는 빈도분석을 시행하였다. 입원시 기분의 주증상에 따라 약물 사용의 차이가 있는지를 χ2 검정을 통해 분석하였다.
이론/모형
- 임상적 호전 정도는 연구 시점에서 기록에 의거하여 Clinical Global Impressions Scale-Improvement(CGI-I)[1=very much improved ; 7=very much worse]16)로 평가하였으며 의미 있는 호전은 CGI-I ≤2로 정의하였다.
성능/효과
- 10) 이번 연구에서는 비정형 항정신병 약물이나 기분안정제 이외에도 추체외로계 증상과 같은 부작용을 경감시키기 위한 약물, 우울감이나 소아청소년 양극성장애에서 흔히 동반되는 ADHD 및 불안 증상을 목표로 한 약물도 추가적으로 사용되었고, 단일 약물 사용 횟수로 비교시 기분안정제의 사용 빈도가 비정형 항정신병약물보다 많았다. 그러나 리튬의 경우 FDA의 승인에도 불구하고 좁은 치료 지수로 인해 자주 혈중 농도를 측정해야 하는 점 등의 단점이 있고, 청소년 양극성장애 환자에서 안정화 이후 유지 치료시의 재발률에서 위약군에 비해 우수하지 않은 결과17)를 보이는 등 효과가 제한적이다.
- 고양된 기분이 동반되지 않은 만성적인 자극과민성을 보이는 증증 기분 조절 장애(severe mood dysregulation)의 경우 양극성장애로 진행 위험성이 낮았다.13) 그러나 만성적이지 않고 삽화적인 자극과민성을 보이는 경우, 자극과민성을 기분 주증상으로 보인 군과 고양감을 주증상으로 보인 군을 비교한 연구에서 두 군은 임상 양상 및 양극성장애의 가족력 등에서 유사성을 보였고, 자극과민성만을 기분 주증상으로 보인 군에서도 소아청소년 양극성장애의 진단을 충분히 지지하였다.14) 다만 자극과민성 만을 기분 주증상으로 하는 경우, 고양감을 주증상으로 하는 군에 비하여 조증의 위험도는 유사했으나 우울증의 위험도는 높다는 결과를 보였다.
- 13) 그러나 만성적이지 않고 삽화적인 자극과민성을 보이는 경우, 자극과민성을 기분 주증상으로 보인 군과 고양감을 주증상으로 보인 군을 비교한 연구에서 두 군은 임상 양상 및 양극성장애의 가족력 등에서 유사성을 보였고, 자극과민성만을 기분 주증상으로 보인 군에서도 소아청소년 양극성장애의 진단을 충분히 지지하였다.14) 다만 자극과민성 만을 기분 주증상으로 하는 경우, 고양감을 주증상으로 하는 군에 비하여 조증의 위험도는 유사했으나 우울증의 위험도는 높다는 결과를 보였다.15)
- 소아 양극성장애의 우울 증상에 대한 치료에 대한 연구는 거의 없으나, 양극성장애의 우울 증상을 보이는 청소년 환자의 급성기 치료에서 라모트리진의 효과를 제시한 개방 표지 시험이 있다.27) SSRI는 조증으로의 재발 위험성을 높이기는 하나, 소아청소년 양극성장애 환자의 일부에서 우울 증상의 개선을 보였다.28,29) 본 연구에서 ADHD 증상을 가진 환자들 중 일부는 입원 기간 중 이에 대한 치료를 하였으며, 메틸페니데이트와 아토목세틴이 사용되었다.
- 3) 480명의 성인 양극성장애 환자를 대상으로 한 후향적 연구에 따르면 소아기에 발병한 경우 성인기에 발병한 경우보다 더 잦은 조증, 우울증 삽화를 보이며, 다른 정신 질환의 동반이 더 흔하고, 급속 순환형이 더 많았다.4) 1,000명의 성인을 대상으로 한 Syste order 연구에서도 조기 발병 양극성장애 환자에서 불안증과 물질 남용이 더 흔히 동반되었고, 기분 삽화가 더 잦았으며, 정상기분 상태의 기간이 짧았고, 자살 시도 및 폭력 행사의 발생률이 더 컸다.5)
- 퇴원시 진단명에 양극성장애가 있으나, 의무기록 분석상 DSM-IV 양극성장애의 진단 기준에 부합하지 않는 7명은 배제되었다. 배제된 7명 중 4명은 산만함, 충동성, 과잉행동과 정서적 불안정 등의 증상의 심각도가 주의력결핍 과잉행동장애에서 보일 수 있는 정도를 넘어서지 않는다고 판단되었고, 3명은 자극과민성, 정신운동초조, 불면 등의 증상이 단극성 우울장애에서 보일 수 있는 정도를 넘어서지 않는다고 판단되어 최종적으로 양극성장애 진단에 해당되지 않는 것으로 분류하였다.
- 9) 소아청소년 양극성장애에서 올란자핀,18) 리스페리돈,19,20) 퀘티아핀,21) 아리피프라졸22,23) 등 비정형 항정신병약물의 효과가 입증되며, 권고안에서도 기분안정제와 더불어 비정형 항정신병약물의 단일 요법이 소아 양극성장애의 치료에서 1차 치료로 추천되고 있으며,10) 1차 치료제로서 더욱 각광받고 있다. 본 연구에서는 비정형 항정신병약물 중에서 리스페리돈이 가장 많이 사용되었으며, 사용된 모든 비정형 항정신병약물은 FDA의 승인을 받은 약물이었고 AACAP의 권고안에 부합하였다. 리스페리돈의 경우 4-17세 환자들에서 평균 하루에 1.
- 이번 연구에서 17명이 우울 증상에 대해 치료하였으며, 라모트리진과 SSRI가 가장 흔히 처방되었다. 소아 양극성장애의 우울 증상에 대한 치료에 대한 연구는 거의 없으나, 양극성장애의 우울 증상을 보이는 청소년 환자의 급성기 치료에서 라모트리진의 효과를 제시한 개방 표지 시험이 있다.
- 입원 후 모든 환자들은 약물 치료를 받았으며, 가장 흔히 사용된 주된 약물은 비정형 항정신병약물과 기분안정제였다. 한 환자에서 여러 약물의 중복 사용도 허용하여 포함하였을 때 리스페리돈, 리튬, 발프로에이트가 가장 흔히 사용되었다.
- 소아청소년 양극성장애에서의 기분 증상에서 자극과민성은 조증, 우울 삽화 등 여러 경우에서 관찰될 수 있다. 자극과민성을 주증상으로 호소한 경우 고양된 기분을 주증상으로 하는 경우와 달리, 우울감을 목표로 하는 약물이 더 추가적으로 사용될 것이라 예상하였으나, 본 연구에서는 뚜렷한 차이를 보이지는 않았다. 이는 소아청소년 양극성장애에서 우울감을 목표로 하는 약물의 사용에 대해 명확한 기준이 정해 지지 않는 상태에서, 입원 당시의 주증상보다는 입원 기간 중 기분 증상의 변화 등에 따라 치료가 일부 변화 및 추가되었을 가능성을 고려할 수 있겠다.
- 공존 질환이 있는 경우라 하더라도 양극성장애의 진단 기준을 만족한 경우는 모두 포함하였다. 퇴원시 진단명에 양극성장애가 있으나, 의무기록 분석상 DSM-IV 양극성장애의 진단 기준에 부합하지 않는 7명은 배제되었다. 배제된 7명 중 4명은 산만함, 충동성, 과잉행동과 정서적 불안정 등의 증상의 심각도가 주의력결핍 과잉행동장애에서 보일 수 있는 정도를 넘어서지 않는다고 판단되었고, 3명은 자극과민성, 정신운동초조, 불면 등의 증상이 단극성 우울장애에서 보일 수 있는 정도를 넘어서지 않는다고 판단되어 최종적으로 양극성장애 진단에 해당되지 않는 것으로 분류하였다.
- 28,29) 본 연구에서 ADHD 증상을 가진 환자들 중 일부는 입원 기간 중 이에 대한 치료를 하였으며, 메틸페니데이트와 아토목세틴이 사용되었다. 한 무작위 통제 임상 시험에서 ADHD와 양극성장애가 공존하는 소아청소년 환자에서 기분 안정제와 더불어 메틸페니데이트를 사용한 경우 안전하고 효과적이었음을 보여주었다.30) AACAP 권고안에서는 기분이 충분히 안정화된 후 ADHD 치료를 위해 정신자극제를 사용할 것을 권하고 있다.
후속연구
- 소아청소년 양극성장애는 상당한 기능 상실을 초래하므로 적극적 치료가 매우 중요하다. 이를 위해 향후 약물의 안정성, 효과, 임상 특성에 따른 약물 치료 반응 등에 대한 후속 연구가 필요하다.
- 이번 연구는 후향적 연구로 방법론적인 측면에서 몇 가지 한계점이 있다. 한 개의 대학 병원 소아청소년정신과 폐쇄 병동에 입원한 환자를 대상으로 하여 이 연구 결과를 일반화하는 데에 한계가 있다. 그러나 국내 수련 병원 중 소아청소년 만을 입원대상으로 하는 폐쇄병동은 세 군데뿐이고, 서울대병원의 경우 입원환자의 분포가 서울에 국한되지 않고 전국 적이라는 면을 고려할 때, 본 연구 표본은 어느 정도 대표성을 가진다고 하겠다.
- 그러나 이러한 한계점에도 불구하고 이 연구는 2007년부터 2011년까지의 기간 동안 소아청소년 양극성장애 환자들을 입원 환경에서 상세히 관찰하여 약물 치료의 특성 및 양상을 분석하여 국내 소아청소년 양극성장애 환자들의 치료경향을 보고한 첫 번째 연구라는 점에서 의의가 있다고 하겠다. 향후 보다 대표성을 가지는 큰 표본을 대상으로 한 후속 연구가 뒤따라야 할 것이다.
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