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문제 정의
- 필요하다. 그러므로 본 연구의 목적은 신뢰도 타당도 및 민감도가 수립된 한국 암 환자 삶의 질을 즉정도구(Cancer Specific Quality of Life: C-QOL)를 개발하는 것이다.
제안 방법
- 1 분으로 나타났다. 문항 중 “통증이 있다”는 의미가 모호하다고 하여 "몸이 아프다”로 수정하였고, “여가활동”은 이해하기 어렵다고 하여 “취미생활, 로 수정하였다.
- 요인분석을 수행하기 전에 수집된 자료가 요인분석을 수행하기 적합한지를 확인하기 위해 바틀렛의 구형성 검정 (Bartlett's test of sphericity) 과 KMO (Kaiser-Meyer-이kin)즉정을 실시하였다. 그 후 varimax 회전을 시킨 요인분석을 실시하였다. 요인추출은 eigenvalue 1이상, 요인들에 의해 설명된 분산의 누적백분율 60%이상 되는 요인을 선정하였고, 요인적재 기준은 0.
- 작성된 문항은 내용타당도 평가를 위해 암 전공의사(방사선종양학 전문의 3명, 종양내과 전문의 2명, 외과 전문의 1명), 간호학 교수 (암 환자 간호 전공 1명, 이론 개념분석 전공 1명), 도구개발경험자(1명)로 구성된 9명의 전문가에게 나누어 주고, 암 환자 삶의 질에 얼마나 관련이 있는지 4점 라이커트 척도(, 1=전혀 관련이 없다', ' 2=관련이 있으나 많은 수정이 필요하다', '3=관련이 있으나 약간의 수정이 필요하다', '4=매우 관련이 있으며 간결하다' )에 응답하도록 요청하였다. 내용타당도 검증을 위해 도구의 라이커트 척도에 3과 4에 응답한 비율이 75% 이상인 문항을 선정하였다. 이외에도 서로 비슷한 의미를 나타내는 문항, 암 환자 삶의 질과 관련이 없는 문항, 건강 관련 삶의 질 평가에 중요하지 않은 문항, 극소수의 환자에게 만 나타나는 드문 현상을 나타내는 문항 등이 있는지에 대해 개방적 질문을 하였고, 또한 첨가되어야 할 문항이 있으면 기술하도록 하였다.
- 000)로 요인분석하기 적합한 것으로 나타났다. 따라서 varimax회전을 시킨 요인분석을 실시하였다<;Table 3>. eigenvalue 1이상인 요인이 8개 주줄 되었고, 요인들에 의한 설명 분산의 누적백분율은 64.
- 40 이상으로 하였다 (Tabachnick & Fidell, 1996). 또한 MDS을 사용하여 유클리디안 거리(euclidean distance)를 계산하고 차원 수를 s-stress 값과 적합도 지수 RSQ에 의해 결정한 후 포지션닝 맵 (positioning map)을 그려 각 요인에 대한 문항 군집의 적합성을 재확인 하였다. 문항과 하부척도의 관계분석을 기초로 문항의 수렴 및 판별타당도를 확인하기 위해 다속성-다문항 매트릭스(multi trait/multi-item matrix) 분석을 실시하였다(Ware & Gandek.
- 또한 기존의 신뢰도 및 타당도 검증에 사용되었던 고전적 방법 이외에도 MDS나 다속성-다문항 분석, 더 나아가 임상에서 중요한 의미를 지니고 있는 민감도 검정을 실시하여 도구개발에 대한 방법론상의 확대를 하였다고 볼 수 있다. 하지만 시간 경과에 따른 환자 삶의 질 정도의 변화를 찾아내는 능력을 의미하는 반응성(responsiveness)을 검증하지 못한 것은 본 연구의 제한점이다.
- 사용하였다. 먼저 암 치료여부에 따라 SF-36과 암 특이형인 C-QOL의 하부척도 점수를 t-검정하여 제곱한 후, 가장 낮은 하부척도인 걱정상태를 기준으로『를 계산하였다<;Table 6>. 그 결과 C-QOL 하부척도인 PS, ES의 상대적 효율은 높았고, SF-36 하부척도인 PF, RF, BP, GH와 RF의 상대적 효율성이 낮은 것으로 나타났다.
- 따라서 한국이라는 사회적 . 문화적 환경 내에서 암 환자가 경험하는 삶의 질에 대한 의미를 심층적으로 이해하기 위해 대학병원 암센터에 등록된 암 환자를 대상으로 심층면접을 하였다. 심층면접은 질적 연구방법론을 전공한 박사연구원에 의해 실시되었고, 면접내용은 녹음하여 필사한 후 연구자와 같이 관련 속성을 도출하였다.
- 본 연구에서 개발된 C-QOLe 총 21개 라이커트 유형의 문항으로 구성되어있다. 각 문항에 대한 결측값 비율이 매우 낮은 것으로 나타났는데, 이는 국내 암 환자를 대상으로 EORTC QLQ-C30을 사용하였을 때의 결측값 비율인 0-2.
- 외국에서 삶의 질 측정도구 개발에 사용된 기존의 연구 방법은 논리적 실용주의의 철학을 기반으로 통계를 이용하는 양적 연구를 위주로 사용해 왔다. 본 연구에서는 이러한 양적연구 이외에도 한국 문화적 맥락 안에서 암 환자가 경험하는 삶에 대한 실체를 반영하기 위해 심층면접을 이용한 연구 방법을 통합하여 같이 사용하였다.
- 심층면접을 통해 도출된 속성들과 문헌고찰을 통해 도출된 속성들을 문항의 읽기수준, 모호성, 전문용어, 개인적 가치가 반영된 용어 등을 고려하여 문항으로 작성하였다. 작성된 문항은 내용타당도 평가를 위해 암 전공의사(방사선종양학 전문의 3명, 종양내과 전문의 2명, 외과 전문의 1명), 간호학 교수 (암 환자 간호 전공 1명, 이론 개념분석 전공 1명), 도구개발경험자(1명)로 구성된 9명의 전문가에게 나누어 주고, 암 환자 삶의 질에 얼마나 관련이 있는지 4점 라이커트 척도(, 1=전혀 관련이 없다', ' 2=관련이 있으나 많은 수정이 필요하다', '3=관련이 있으나 약간의 수정이 필요하다', '4=매우 관련이 있으며 간결하다' )에 응답하도록 요청하였다.
- 암 환자 10명을 대상으로 심층면접을 통해 도출된 속성(자세한 것은 Lee et al., 2004 참조) 및 문헌고찰을 기초로 총 62개의 문항 pool을 도출하였다. 도출된 문항에 대해 1차 내용 타당도를 실시한 결과 5문항은 삭제되었고 13개의 문항은 이해도 및 모호성으로 인해 어휘가 수정되었다.
- 예비문항에 대한 질문과 응답에 문제점이 있는지를 확인하기 위해 암 환자 20명을 대상으로 문항에 응답하도록 요청하고, 이해하기 어려운 지시문이나 문항이 있는지, 또한 응답하는데 있어 불쾌감을 주는 문항이 있는지를 확인하였다 이외에도 요청된 문항에 응답하는데 걸리는 시간을 측정하였다.
- 내용타당도 검증을 위해 도구의 라이커트 척도에 3과 4에 응답한 비율이 75% 이상인 문항을 선정하였다. 이외에도 서로 비슷한 의미를 나타내는 문항, 암 환자 삶의 질과 관련이 없는 문항, 건강 관련 삶의 질 평가에 중요하지 않은 문항, 극소수의 환자에게 만 나타나는 드문 현상을 나타내는 문항 등이 있는지에 대해 개방적 질문을 하였고, 또한 첨가되어야 할 문항이 있으면 기술하도록 하였다.
- 용어 등을 고려하여 문항으로 작성하였다. 작성된 문항은 내용타당도 평가를 위해 암 전공의사(방사선종양학 전문의 3명, 종양내과 전문의 2명, 외과 전문의 1명), 간호학 교수 (암 환자 간호 전공 1명, 이론 개념분석 전공 1명), 도구개발경험자(1명)로 구성된 9명의 전문가에게 나누어 주고, 암 환자 삶의 질에 얼마나 관련이 있는지 4점 라이커트 척도(, 1=전혀 관련이 없다', ' 2=관련이 있으나 많은 수정이 필요하다', '3=관련이 있으나 약간의 수정이 필요하다', '4=매우 관련이 있으며 간결하다' )에 응답하도록 요청하였다. 내용타당도 검증을 위해 도구의 라이커트 척도에 3과 4에 응답한 비율이 75% 이상인 문항을 선정하였다.
대상 데이터
- 연구대상자는 한국 6대 암인 위암, 폐암, 간암, 대장암, 유방암 및 자궁경부암을 진단 받은 환자로 만 18세 이상이며, 본인이 암 질환임을 인지하고 있고, 한글을 읽고 쓸 수 있어야 하며, 암세포가 뇌로 전이되지 않았으며, 정신과적 문제가 없는 환자를 기준으로 선정하였다. 표본추출은 편의추출을 사용하였고, 측정도구 검정을 위해 필요한 표본크기는 최소한 문항 수의 5배 이상이어야 한다는 것을 고려할 때(Tabachnick & Fidell, 1996), 본 평가단계에 포함된 표본 수는 337명으로 이를 만족하였다.
- 연구대상자는 한국 6대 암인 위암, 폐암, 간암, 대장암, 유방암 및 자궁경부암을 진단 받은 환자로 만 18세 이상이며, 본인이 암 질환임을 인지하고 있고, 한글을 읽고 쓸 수 있어야 하며, 암세포가 뇌로 전이되지 않았으며, 정신과적 문제가 없는 환자를 기준으로 선정하였다. 표본추출은 편의추출을 사용하였고, 측정도구 검정을 위해 필요한 표본크기는 최소한 문항 수의 5배 이상이어야 한다는 것을 고려할 때(Tabachnick & Fidell, 1996), 본 평가단계에 포함된 표본 수는 337명으로 이를 만족하였다.
데이터처리
- 치료유무 상태에 따른 민감도(sensitivity)를 검증하기 위해 t-검정 통계량을 제곱하여 상대적 효율성 (relative efficiency: RE)을 계산하였고, 전체 측정도구와 하부척도에 대한 내적일관성 신뢰도를 파악하기 위해서 Cronbach's alpha를 계산하였다. C-QOL 하부척도 점수계산은 문항점수를 합하여 0-100점으로 표준화 하였고, 총 점수는 다섯 개의 하부척도점수를 평균 계산하였으며, 점수가 높을수록 삶의 질이 높음을 의미한다.
- 또한 MDS을 사용하여 유클리디안 거리(euclidean distance)를 계산하고 차원 수를 s-stress 값과 적합도 지수 RSQ에 의해 결정한 후 포지션닝 맵 (positioning map)을 그려 각 요인에 대한 문항 군집의 적합성을 재확인 하였다. 문항과 하부척도의 관계분석을 기초로 문항의 수렴 및 판별타당도를 확인하기 위해 다속성-다문항 매트릭스(multi trait/multi-item matrix) 분석을 실시하였다(Ware & Gandek., 1998). 치료유무 상태에 따른 민감도(sensitivity)를 검증하기 위해 t-검정 통계량을 제곱하여 상대적 효율성 (relative efficiency: RE)을 계산하였고, 전체 측정도구와 하부척도에 대한 내적일관성 신뢰도를 파악하기 위해서 Cronbach's alpha를 계산하였다.
- 수집된 자료분석을 위해 SPSSWIN(V. 12.0)을 사용하여 분석하였다 문항에 대한 평균과 결측값은 기술통계분석 하였다 구성 타당도 분석은 요인분석 및 다차원척도(MDS: multidimensional scaling)분석을 사용하였다. 요인분석을 수행하기 전에 수집된 자료가 요인분석을 수행하기 적합한지를 확인하기 위해 바틀렛의 구형성 검정 (Bartlett's test of sphericity) 과 KMO (Kaiser-Meyer-이kin)즉정을 실시하였다.
- 0)을 사용하여 분석하였다 문항에 대한 평균과 결측값은 기술통계분석 하였다 구성 타당도 분석은 요인분석 및 다차원척도(MDS: multidimensional scaling)분석을 사용하였다. 요인분석을 수행하기 전에 수집된 자료가 요인분석을 수행하기 적합한지를 확인하기 위해 바틀렛의 구형성 검정 (Bartlett's test of sphericity) 과 KMO (Kaiser-Meyer-이kin)즉정을 실시하였다. 그 후 varimax 회전을 시킨 요인분석을 실시하였다.
- , 1998). 치료유무 상태에 따른 민감도(sensitivity)를 검증하기 위해 t-검정 통계량을 제곱하여 상대적 효율성 (relative efficiency: RE)을 계산하였고, 전체 측정도구와 하부척도에 대한 내적일관성 신뢰도를 파악하기 위해서 Cronbach's alpha를 계산하였다. C-QOL 하부척도 점수계산은 문항점수를 합하여 0-100점으로 표준화 하였고, 총 점수는 다섯 개의 하부척도점수를 평균 계산하였으며, 점수가 높을수록 삶의 질이 높음을 의미한다.
이론/모형
- 도출된 예비문항에 대한 반응척도로 Likert 척도를 사용하였다. Likert 척도는 보통 범주가 넷보다 적으면 그 수가 너무 적다고 간주되고, 여섯 이상이면 범주간의 판별이 어렵다 (Fayers & Machin, 2001).
- 민감도를 검증하기 위해 상대적 효율(또는 상대적 타당도) 을 사용하였다. 먼저 암 치료여부에 따라 SF-36과 암 특이형인 C-QOL의 하부척도 점수를 t-검정하여 제곱한 후, 가장 낮은 하부척도인 걱정상태를 기준으로『를 계산하였다<Table 6>.
- 연구설계는 암 환자 특이형 삶의 질 측정도구의 psychometric properties를 검정하기 위한 임상조사연구를 사용하였다. 연구대상자는 한국 6대 암인 위암, 폐암, 간암, 대장암, 유방암 및 자궁경부암을 진단 받은 환자로 만 18세 이상이며, 본인이 암 질환임을 인지하고 있고, 한글을 읽고 쓸 수 있어야 하며, 암세포가 뇌로 전이되지 않았으며, 정신과적 문제가 없는 환자를 기준으로 선정하였다.
- 평가단계에 사용된 측정도구는 도구개발 단계 및 사전연구를 통해 도줄된 예비도구, SF-36 및 ECOG(Estem Cooperative Oncology Group) 수행상태를 사용하였다. SF-36(Ware, Josinski, & Gandek, 2000)은 HRQOL과 유사한 개념으로 일반적 건강 상태를 측정하기 위한 자가 보고형 측정도구로 본 연구에서는 민감도 검정을 위해 사용되었다.
성능/효과
- 하지만 EORTC QLQ-C30에서는 'social life, 와 'family life, 라는 가장 추상적인 용어를 사용하고 있다., 걱정(worry), 또한 공통적인 속성으로 나타났으나, EORTC QLQ-C30에서는 구체적 목적이 없는 일반적인 'worry, 를 질문하고 있으며 C-QOL 과 FACT-G 에서는 둘 다 질병의 악화에 대한 구체적 내용을 질문하고 있는 것으로 나타났다. 한국형 C-QOL에서는 대처기능이 독립된 하부구조로 분리되었고 대처방법이 구체적으로 제시되어 있다.
- 7번 문항을 포함할 것인지 아니면 삭제할 것인지를 결정하기 위해 MDS를 실시한 결과, 3차원 solution(s-stress 0.10, RSQ=0.94)에서 와 같이 7번 문항인, 성 생활은 신체적 측면의 다른 문항들과 떨어져 있는 것으로 나타났다.
- C-QOL 전체척도 및 하부척도의 Cronbach's alpha는 최소 0.기부터 최고 0.97로 모두 내적일관성 신뢰도가 수립되었다. 내적일괄성 신뢰도는 문항 수에 영향을 받아 문항이 길수록 신뢰도가 높아지는 경향이 있다.
- 결론적으로 C-QOLe 총 21문항의 자가 보고형 질문지로 간단하여 환자에게 쉽게 적용할 수 있으며 내용타당£, 구성 타당도(요인분석, MDS), 문항 수렴 및 판별타당도 임상 타당도 민감도 및 내적일관성 신뢰도이 수립된 측정도구이다. 외국에서 삶의 질 측정도구 개발에 사용된 기존의 연구 방법은 논리적 실용주의의 철학을 기반으로 통계를 이용하는 양적 연구를 위주로 사용해 왔다.
- 먼저 암 치료여부에 따라 SF-36과 암 특이형인 C-QOL의 하부척도 점수를 t-검정하여 제곱한 후, 가장 낮은 하부척도인 걱정상태를 기준으로『를 계산하였다<Table 6>. 그 결과 C-QOL 하부척도인 PS, ES의 상대적 효율은 높았고, SF-36 하부척도인 PF, RF, BP, GH와 RF의 상대적 효율성이 낮은 것으로 나타났다.
- 다속성-다문항 분석에서 문항 판별타당도는 100% 성공하였고, 문항 수렴타당도 검증에서 '구역질(nausea), 과 '통증(pain), 에 대한 문항을 제외한 다른 문항 모두는 문항 수렴 타당도를 수립하였다. '구역질'과 '통증' 두 문항이 문항 수렴 타당도를 수립하지 못한 이유는 아마도 연구대상자 중 절반가량만이실제적으로 암 치료를 받고 있었고, 나머지 반은 추후관리 중이었기 때문으로 사료된다.
- 3%였다. 대상자의 의학적 특성으로는 위암환자가 가장 많았고, 병기 Ⅲ에 해당하는 환자는 31.8%로 가장 많았으며, 현재 치료 중 인 환자는 50.1% 이었으며, ECOG 수행상태는 1에 해당하는 환자가 40.4%로 가장 많았다.
- , 2004 참조) 및 문헌고찰을 기초로 총 62개의 문항 pool을 도출하였다. 도출된 문항에 대해 1차 내용 타당도를 실시한 결과 5문항은 삭제되었고 13개의 문항은 이해도 및 모호성으로 인해 어휘가 수정되었다. 그 후 2차 내용 타당도 결과 최종적으로 5개의 예비하부척도와 문항으로 구분되었다<Figure 1>.
- 따라서 사후검정으로 SheffG분석을 한 결과 활동상태가 좋은 암 환자일수록 삶의 질 점수가 좋은 것으로 나타났다.
- 만약 문항과 다른 하부척도와의 관계가 자신이 속한 하부척도의 상관관계보다 2배의 표준편차보다 크면 유의한 척도 오류definite scaling error)라고 할 수 있고 크지만두 배의 표준편차보다 적으면 잠재적 척도 오류라고 할 수 있다(Ware & Gandek, 1998). 본 연구에서 오심과 통증에 대한 문항만이 자신의 하부척도인 PS와의 상관관계가 0.40 미만으로 나타나 문항 수렴타당도를 수립하지 못하였고, 나머지 문항은 모두 성공적으로 문항 수렴타당도를 수립하였고, 문항 판별타당도는 모두 수립되었다.
- 사용되는 것이다. 본 연구에서 요인분석이나 다차원척도분석 결과 'sexuality(성 생활 만족), 에 대한 문항은 다른 문항들과 관련이 적은 것으로 나타났으며, 이 문항의 평균은 1.4점으로 성 생활 만족 정도는 최저 0점-최고 4점 사이의 중간 보다 낮았다. 이 같은 결과는 대상자의 평균 나이가 49세라는 것을 고려할 때, 중년나이의 특징인 성욕감퇴로 인한 것인지 질병으로 인한 것인지 구별하기 어렵다.
- 점수의 차이를 구별하는 것을 말한다. 본 연구에서는 ECOG 수행상태 그룹에 따라 삶의 질 총 점수 및 하부점수의 평균이 다를 것이라고 보고 일원분산분석한 결과, C-QOL의하부척도 중 걱정상태를 제외하고 임상타당도를 수립한 것으로 나타났다. 걱정상태는 인지적인 것이므로 수행상태에 따라 유의하게 변화하지 않는 속성을 갖고 있기 때문인 것으로 추즉된다.
- 중요하다(Fayers & Machin, 2001). 본 연구에서는 SF-36 보다 C-QOL 이 더 민감한 것으로 나타났다. 다시 말해 C-QOLe SF-36이 측정하는 것 이외의 암 환자 삶의 질에 대한 정보를 더 제공한다는 것을 의미한다.
- 있는 것으로 나타났다. 삶의 질 하부척도도 CS를 제외한 모든 하부척도에서 유의한 차이가 있었다. 따라서 사후검정으로 SheffG분석을 한 결과 <Table 5> 활동상태가 좋은 암 환자일수록 삶의 질 점수가 좋은 것으로 나타났다.
- 6%로 매우 낮은 편이었다. 수집된 자료가 요인분석을 수행하기 적합한지 확인하기 위해 KMO(Kaiser-Meyer-Olkin) 즉정 및 바틀렛의 구형성 검정(Bartlett's test of sphericity)을 실시한 결과 KMO=0.82, 바틀렛의 구형성검정랑'4064.36(p=0.000)로 요인분석하기 적합한 것으로 나타났다. 따라서 varimax회전을 시킨 요인분석을 실시하였다<Table 3>.
- 일상생활에 대한 문항 또한 공통적인 문항이지만 EORTC QLQ-C30에서 가장 세분화되어 여러 문항을 포함하고 있다. 암 환자 삶의 질을 구성하는 문항으로 일, 취미, 가족 역할에 대한 것도 공통적으로 나타났다. 하지만 EORTC QLQ-C30에서는 'social life, 와 'family life, 라는 가장 추상적인 용어를 사용하고 있다.
- 임상타당도를 검증하기 위해 ECOG 수행상태에 따라 총 삶의 질 정도를 일원분산 분석한 결과 통계적으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 삶의 질 하부척도도 CS를 제외한 모든 하부척도에서 유의한 차이가 있었다.
- 전체 도구 및 5개 하부척도의 내적일괄성 신뢰도를 보기 위해 Cronbach's alpha를 계산한 결과 전체도구의 Cronbach's alpha는 0.81 이었으며, 하부척도는 0.70 이상으로 내적 일관성 신뢰도를 수립하였다<;Table 3>.
- 다차원적 구조를 실증적으로 확인되었다. 즉, 구성 타당도검증을 위한 요인분석 결과 C-QOL 하부척도는 최종적으로 신체적 상태(6문항), 정서적 상태(6문항), 사회적 기능(3문항), 걱정상태(2문항) 및 대처기능(4문항)로 구성되어 있는 것으로 나타났다.
- 문항 7번을 제거하고 요인분석한 결과 5개의 요인이 도출되었고<Table 3의 factor-loading 3> 총 60%의 분산을 설명하였다. 최종적으로 Factor 1에 유의하게 적재된 문항은 정서와 관련된 6문항(8-13번)으로, 정서적 상태(ES: emotional status)'라고 명명하였고, Factor 2에는 4개의 문항(21-24번) 이유의 하게 적재되어, 대처기능(CF: coping function), 이라고 명명하였으며, Factor 3에는 문항 1-6번이 유의하게 적재되어 , 신체적 상태(PS: physical status)'라고 하였다. 문항 19, 20번 두 개의 문항은 Factor 4에 적재되었고 '걱정 상태(CS: concern status), 라고, 문항 14-16번은 Factor 5에 적재되어, 사회적 기능(SF: social function)'으로 명명하였다.
후속연구
- 하지만 시간 경과에 따른 환자 삶의 질 정도의 변화를 찾아내는 능력을 의미하는 반응성(responsiveness)을 검증하지 못한 것은 본 연구의 제한점이다. 따라서 추후 연구로 종적 연구설계를 통한 C-QOL에 대한 반응성 검정을 실시해볼 필요가 있다.
- 사용상의 측면에서 C-QOLe 무작위 임상시험에서 암 치료를 평가 또는 간호중재 프로그램의 효과를 평가하는데 psychometric properties가 수립된 결과지표를 제공하여 연구 결과의 내적타당도를 위협하는 요인을 감소시킬 것으로 기대된다. 하지만 필딥epaper-and-pencil) 형태의 자가 보고형 질문지인 C-QOL의 신뢰도 및 타당도가 수립되었다 할지라도 바쁜 임상 현장에서 의료인이 실질적으로 C-QOL 질문지를 이용하여 암 환자 삶의 질을 측정하고 그 결과를 즉각적으로 실무에 적용하기에는 현실적으로 어렵다.
- 하지만 시간 경과에 따른 환자 삶의 질 정도의 변화를 찾아내는 능력을 의미하는 반응성(responsiveness)을 검증하지 못한 것은 본 연구의 제한점이다. 따라서 추후 연구로 종적 연구설계를 통한 C-QOL에 대한 반응성 검정을 실시해볼 필요가 있다.
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