[논문]우울증 환자들에서 불안장애의 인지

김정범; 정성원

문제 정의

동반된 불안장애가 있는 우울증 환자들의 치료에 대해 전문가들은 동반 불안장애를 아는 것이 주요우울증의 치료에 어떤 영향을 미치는가에 대해 기술하였다.^33,34 예를 들면 동반된 불안장애를 가지는 우울증 환자들을 위한 치료 계획을 수립할 때 불안장애에 대한 인지행동치료를 포함할 수 있다.
우울증에서 불안장애가 존재하는 경우 치료방법의 선택에 영향을 주거나 우울증의 만성화를 예측해주기 때문에 우울증을 치료하러 온 환자들에서 불안장애들과 같은 동반이환을 인지하는 것이 임상적으로 중요하다. 따라서 본 논문에서는 많은 문헌 검토를 통해 우울증 환자들에서 동반된 불안장애의 인지와 관련된 여러 문제점들을 검토해보고, 동반된 불안장애의 인지를 높이기 위한 방안으로 임상 실제에서 사용이 용이한 정신과적 진단 선별도구인 Psychiatric Diagnostic Screening Questionnaire(PDSQ)^5,7를 소개하고자 한다.

제안 방법

³⁵강박증을 동반하는 우울증 환자의 치료에 있어서 가장 경험적으로 지지를 받는 치료 방식은 TCA보다 SSRI를 우선적으로 선택하는 것이다.³⁶ 사회공포증을 동반하는 우울증도 또한 SSRI를 우선적으로 처방한다. Benzodiazepine 의 추가는 범불안장애가 동반된 우울증일 때 고려된다.

성능/효과

1,2 우울증을 가진 정신과 외래환자들을 대상으로 반구조화된 진단적 면담을 시행하여 동반된 불안장애의 빈도를 조사한 여러 연구에서 DSM에 의해 정의된 불안장애를 갖고 있는 환자가 40%이상이었다.^3,4 이런 높은 동반이환율에도 불구하고 정신과 외래환자들을 대상으로 통상적으로 시행하는 비구조화된 면담을 사용하게 되면 표준화된 연구면담기법인 구조 화된 면담을 사용했을 경우와 비교할 때 불안장애의 동반이환률이 훨씬 더 낮게 나타난다는 사실이 발견되었다.
^1,2 우울증을 가진 정신과 외래환자들을 대상으로 반구조화된 진단적 면담을 시행하여 동반된 불안장애의 빈도를 조사한 여러 연구에서 DSM에 의해 정의된 불안장애를 갖고 있는 환자가 40%이상이었다.^3,4 이런 높은 동반이환율에도 불구하고 정신과 외래환자들을 대상으로 통상적으로 시행하는 비구조화된 면담을 사용하게 되면 표준화된 연구면담기법인 구조 화된 면담을 사용했을 경우와 비교할 때 불안장애의 동반이환률이 훨씬 더 낮게 나타난다는 사실이 발견되었다.^5-7
9 주요우울장애 환자에서 동반되는 불안장애의 유병율은 58%, 기분부전장애 6.7%로 나타났다.
또 동반질환을 가진 범불안장애의경우 증상이 심하고 일상생활에 더 큰 지장을 받는다고 보고하였다. 공황장애 환자에서 우울장애의 빈도는 40~50%로 나타났으며, 우울장애 환자에서의 공황장애 빈도는 20~30%로 나타났다.¹²
그럼에도 불구하고 Zimmerman 등³⁸은 임상가는 항우울제를 임상 특징에 근거하여 선택한다는 가설을 세우고 1,137명의 우울증 외래환자들에서 항우울제 선택에 영향을 미치는 동반 질환을 조사하였다. 그 결과 특히 공황장애와 범불안장애의 존재가 항우울제 선택에 가장 큰 영향을 주었고 외상후 스트레스장애, 강박장애, 사회공포증이 상대적으로 적은 영향을 주었다. 따라서 임상가가 환자의 임상적 특징에 근거해서 항우울제를 선택하는 지침에 관한 자료는 아직 부족하지만 이런 요인들이 항우울제 선택의 근거로서 종종 사용된다.
은 주요우울증을 가진 68명의 환자를 관찰한 결과 50%는 불안장애를 동반하였고, 그 중 사회공포증이 가장 빈번하다고 보고하였다. 동반 불안장애를 가진 환자들을 12개월 동안 관찰해보니 우울증의 삽화가 현저하게 더 오래 지속되었고, 더 심한 기능 장애가 있었다.
특히 사회공포증이 가장 빈번한 공존질환으로 조사되었고 범불안장애, 외상후 스트레스장애, 광장공포증을 동반한 공황장애도 비교적 빈번한 공존 질환으로 밝혀졌다. 또 이들 중 부분적인 관해상태에 있는 환자들의 유병율을 조사해 보니 역시 불안장애의 빈도가 가장 많았으며 그 중 외상후 스트레스장애, 광장공포증을 동반한 공황장애의 빈도가 높은 것으로 나타났다.¹⁸
외래 환자 800명 중 공황장애가 136명, 광장공포증이 109명, 사회공포증이 215명, 강박장애가 63명, 외상후 스트레스 장애가 87명, 범불안장애가 155명으로 조사되었다. 또한 주요우울장애가 있는 환자를 대상으로 조사한 결과, 공황 장애 46명, 광장공포증 38명, 사회공포증 97명, 강박장애 23명, 외상후 스트레스장애 34명, 범불안장애 58명으로 조사되었다.¹⁹
Zimmerman과 Chelminski¹⁹는 800명의 외래환자들에게 PDSQ를 완료하게 한 후 구조화된 진단도구인 SCID를 함께 시행한 결과 주요우울증이 주 진단인 환자들은 295명이었다. 모든 환자들을 고려할 때 PDSQ의 불안장애 하위 척도들의 평균 민감도, 부정적 예측도는 88.5%, 96.5%, 우울증 환자들만 조사할 때 88.2%, 95.6%이었다. 불안장애 하위척도들에 대해 이와 같은 높은 민감도와 부정적 예측도를 보여주기 때문에 PDSQ는 우울증 환자들에서 불안장애의 선별도구로서 유용할 수 있다.
둘째, SSRIs와 clomipramine이 강박장애에 효과적이므로 동반된 강박적인 특징들을 가진 우울증 환자를 치료할 때 고려해야 한다. 셋째, buproprion은 공황장애의 치료에 효과적이지 못하므로 이런 약물은 공황장애를 동반하는 우울증 환자를 위한 일차선택약물로 고려되어서는 안 된다. 마지막으로 benzodiazepine은 짧은 기간 동안에는 유익한 첨가약물이 될 수 있다.
그 밖에 PDSQ를 사용하여 800명의 정신과 외래 환자와 295명의 주요우울증 환자를 대상으로 불안장애의 공존율을 조사한 연구에서도 비슷한 결과가 나타났다. 외래 환자 800명 중 공황장애가 136명, 광장공포증이 109명, 사회공포증이 215명, 강박장애가 63명, 외상후 스트레스 장애가 87명, 범불안장애가 155명으로 조사되었다. 또한 주요우울장애가 있는 환자를 대상으로 조사한 결과, 공황 장애 46명, 광장공포증 38명, 사회공포증 97명, 강박장애 23명, 외상후 스트레스장애 34명, 범불안장애 58명으로 조사되었다.
이 연구 결과에 따르면 광장공포증을 동반한 공황장애(p<0.05), 사회공포증(p<0.001), 특정공포증(p<0.001), 범불안장애(p<0.05), 강박장애(p<0.001), 분류되지 않는 불안장애(p<0.001) 등이 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다.
Kessler 등⁹은 2년간 8,089명의 환자를 구조화된 면담을 이용하여 조사하였는데, 이 연구에서도 우울장애와 불안장애는 동반이환 경향이 높은 것으로 조사되었다. 이 연구에서 조사한 바에 따르면 한 가지 이상의 정신장애를 가진 비율이 21%, 두 가지 정신장애가 13%, 세 가지 이상의 정신장애를 가지고 있는 경우가 14%로 나타났다.⁹주요우울장애 환자에서 동반되는 불안장애의 유병율은 58%, 기분부전장애 6.
에서는 불안장애가 동반된 우울증 환자의 치료에 대해서 4가지 제안을 하였다. 첫째, 일반적인 용량보다 저용량으로 항우울제 복용을 시작하고 천천히 높인다. 둘째, SSRIs와 clomipramine이 강박장애에 효과적이므로 동반된 강박적인 특징들을 가진 우울증 환자를 치료할 때 고려해야 한다.
8%로서 가장 빈번하게 동반되는 질환으로 밝혀졌다. 특히 사회공포증이 가장 빈번한 공존질환으로 조사되었고 범불안장애, 외상후 스트레스장애, 광장공포증을 동반한 공황장애도 비교적 빈번한 공존 질환으로 밝혀졌다. 또 이들 중 부분적인 관해상태에 있는 환자들의 유병율을 조사해 보니 역시 불안장애의 빈도가 가장 많았으며 그 중 외상후 스트레스장애, 광장공포증을 동반한 공황장애의 빈도가 높은 것으로 나타났다.

후속연구

우울증 환자들에서 불안장애의 인지가 임상적으로 매우 중요하다는 점을 감안할 때 동반된 불안장애의 인지를 높일수 있는 방안을 강구할 필요가 있다. 그 방안의 하나로서 바쁜 외래 환경에서 진단적으로 도움이 되고 비교적 시행이 용이한 정신과적 선별척도인 PDSQ의 사용을 제안할 수 있겠다. PDSQ는 신뢰할만 하고 타당한 척도로 일상의 임상 진료를 방해하지 않으면서도 치료의 질을 향상시키는 데 도움이 될 수 있을 것이다.

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