[논문]임상가용 아동 및 청소년을 위한 외상 후 스트레스장애 척도를 통한 학교폭력 피해아동의 인지행동집단치료 효과 : 예비연구

김형욱; 김태형; 은헌정; 최말례; 권태완; 구정일; 조수진; 송옥선

문제 정의

CBGT는 2005년 5월부터 7월까지 총 10회기로 매주 1회, 한 회기는 60분으로 해당 초등학교에서 실시되었고, 정신과 전문의 1명, 정신과 전공의 1명, 임상심리사 1명, 놀이 치료사 1명이 PTSD 아동의 주요 증상을 감소시키는 것과학교 적응을 잘 할 수 있도록 돕는데 목표를 두고 구체적 치료기법을 적용하고자 하였다. 대상 집단 7명이 CBGT를 시행한 반면 같은 기간 동안 통제집단 7명은 정신보건센터 소속 임상심리사에 의해 개별적으로 지지적 면담을 받았다.
따라서, 본 연구는 학교 폭력 피해 아동을 대상으로 한국판 CAPS-CA를 통해 PTSD를 진단하고, CBGT 프로그램을 실시한 후 PTSD 증상과 학교적응 정도에 있어 대상 집단과 통제 집단간 차이를 통해 CBGT의 효과를 규명하고자 한다.
²¹ 이렇게 조건화된 공포 구조화는 내적 또는 외적 자극에 의해외상 당시의 생각과 감정으로 되돌리는 자동적 반응을 일으키고 관련된 증상을 일으킨다. 따라서, 이번 연구에서 적용하고자 하는 CBGT 프로그램은 나 자신에 대한 감정을 먼저 이해하고 표현하도록 한 다음, 공포 구조에 의해 조건화된 불안, 왜곡된 인지 구조를 살펴보고 수정하도록 도와줌으로써 불안, 분노, 우울, 죄책감, 비적응적 행동 등과 같은 관련된 증상을 감소시키는 것에 그 목표를 두었다. 구체적인 내용은 Cognitive-Behavioral Procedure,²²우울장애와 불안 장애 청소년을 대상으로 한 CBGT 효과 연구,²³성인 PTSD 를 대상으로 한 CBGT 효과 연구²⁴를 참조하여 수정 및 보완하였고, 매 회기 시작 전에 정신과 전문의와 놀이치료사가 프로그램 적용에 대해 논의하였다.
본 연구는 학교 폭력 피해 아동을 대상으로 한국판 CAPSCA를 통해 PTSD를 진단하고, CBGT 프로그램을 실시한 후 PTSD 증상과 학교적응 정도에 있어 대상 집단과 통제 집단간 차이를 통해 CBGT의 효과를 알아보고자 하였다.
마지막으로, 아직 국내에는 학교폭력피해 아동의 PTSD에 대한 치료적 접근으로 사용되어지는 체계화된 CBGT 프로그램이 부족한 실정이다. 본 연구에서도 우울 및 불안 장애를 위한 청소년의 CBGT, 성인 PTSD를 대상으로 한 CBGT 그리고 외국 CBGT 프로그램을 수정 및 보완하여 CBGT 프로그램을 시행하였다. 따라서 앞으로 좀 더 체계화된 프로그램의 개발이 필요하며, 그 효과에 대한 그리고 실제 학교 생활에서의 미치는 영향에 대한 연구가 필요할 것으로 생각 된다.

가설 설정

본 연구의 PTSD아동에 대한 CBGT 프로그램의 이론적 배경은 외상 사건으로 인해 야기된 증상이 PTSD 증상을 조건화한다는 공포 구조화(fear structure) 가설에 있다.²¹ 이렇게 조건화된 공포 구조화는 내적 또는 외적 자극에 의해외상 당시의 생각과 감정으로 되돌리는 자동적 반응을 일으키고 관련된 증상을 일으킨다.

제안 방법

대상 아동들은 한국판 CAPS-CA로 정신과 의사 1인에 의해 평가되었다. DSM-Ⅳ의 진단 기준에 따라 기준 B에 적어도 1개 이상, 기준 C에 적어도 3개 이상, 기준 D에 적어도 2개 이상 충족될 때 PTSD 진단을 하였고, PTSD 진단기준을 만족하지는 않지만 3가지 증상군중에서 적어도 한 가지 이상의 증상군이 기준을 충족시키고 증상으로 인해 심각한 고통이나 장해가 있는 경우를 partial PTSD로 진단하였다.¹⁹CAPS-CA 검사를 위해 질문에 대한 이해나 표현상에 어려움이 많은 아동과 CBGT의 효과를 평가하기 위해 정신과적인 치료를 받았거나 받고 있는 아동은 본 연구에서 제외하였다.
따라서, 이번 연구에서 적용하고자 하는 CBGT 프로그램은 나 자신에 대한 감정을 먼저 이해하고 표현하도록 한 다음, 공포 구조에 의해 조건화된 불안, 왜곡된 인지 구조를 살펴보고 수정하도록 도와줌으로써 불안, 분노, 우울, 죄책감, 비적응적 행동 등과 같은 관련된 증상을 감소시키는 것에 그 목표를 두었다. 구체적인 내용은 Cognitive-Behavioral Procedure,²²우울장애와 불안 장애 청소년을 대상으로 한 CBGT 효과 연구,²³성인 PTSD 를 대상으로 한 CBGT 효과 연구²⁴를 참조하여 수정 및 보완하였고, 매 회기 시작 전에 정신과 전문의와 놀이치료사가 프로그램 적용에 대해 논의하였다. 실시한 CBGT 프로그램의 내용은 Table 3에 제시하였다.
대상 집단 7명이 CBGT를 시행한 반면 같은 기간 동안 통제집단 7명은 정신보건센터 소속 임상심리사에 의해 개별적으로 지지적 면담을 받았다. 대상 집단 7명 모두가 10회기의 CBGT를 완수하였고, 10번째 회기가 끝난 후 대상집단 7명과 통제집단 7명을 대상으로 CBGT의 효과를 비교하기 위해 정신과 의사 1인에 의해 추가로 한국판 CAPS-CA 검사가 시행되었다.
본 연구는 한국판 CAPS-CA를 통해 진단된 PTSD와 Partial PTSD 아동을 대상으로 하여 CBGT를 적용한 후 CAPS-CA를 이용하여 PTSD 증상 변화와 이에 따르는 PTSD 진단의 변화 그리고 학교적응척도를 이용하여 학교 적응의 변화정도를 알아보았으며 결과는 다음과 같다.
0 version for Windows를 이용하여 통계적 분석을 수행하였다. 첫째, 빈도와 백분율 등을 통해 대상 아동들의 인구통계학적 특징을 살펴보았다. 둘째, CBGT 전후의 변화가 프로그램 자체의 효과에 의한 것인지, CBGT 전부터 발생했던 통제되지 않은 다른 요인에 의한 것인지를 확인하기 위해 비모수통계 검정 중 맨-휘트니(Mann-Whitney) 검정을 실시하여 집단간 동질성 여부를 확인하였다.

대상 데이터

2005년 2월부터 3월까지 J시 소재 초등학교 한 곳에 재학 중인 4~6학년 아동 중 학교폭력을 경험한 아동 47명을 대상으로 하였다. 대상 아동들은 한국판 CAPS-CA로 정신과 의사 1인에 의해 평가되었다.
아동과 부모 또는 보건 교사에게 연구 목적을 설명하고, 자료의 비밀 보장을 약속하고 동의서를 받은 후 연구를 시작하였다. PTSD로 진단된 아동 5명과 partial PTSD로 진단된 아동 9명으로 구성된 총 14명의 아동들 중 CBGT의 실시에 대해 부모 및 아동 본인이동의했던 7명을 최종 CBGT 대상 집단으로 선정하였고, 정신과적인 접근에 대해 거부감, 학교폭력 문제가 밝혀지는 것에 대한 걱정 등의 이유로 프로그램 실시에 대해 동의하지 않았던 7명을 통제집단으로 선정하였다.
2005년 2월부터 3월까지 J시 소재 초등학교 한 곳에 재학 중인 4~6학년 아동 중 학교폭력을 경험한 아동 47명을 대상으로 하였다. 대상 아동들은 한국판 CAPS-CA로 정신과 의사 1인에 의해 평가되었다. DSM-Ⅳ의 진단 기준에 따라 기준 B에 적어도 1개 이상, 기준 C에 적어도 3개 이상, 기준 D에 적어도 2개 이상 충족될 때 PTSD 진단을 하였고, PTSD 진단기준을 만족하지는 않지만 3가지 증상군중에서 적어도 한 가지 이상의 증상군이 기준을 충족시키고 증상으로 인해 심각한 고통이나 장해가 있는 경우를 partial PTSD로 진단하였다.

데이터처리

This table was analyzed by an ANCOVA. SS：Sum of Square, MS：Mean Square, PTSD：Posttraumatic stress disorder.
셋째, CBGT의 효과를 알아보기 위해 CBGT 전후의 하위 변인들에 대한 집단간(실험집단, 통제집단), 집단내(CBGT 전, CBGT 후)를 각각 독립변인으로 한 2×2 반복측정 이원 변량분석(two-way ANOVA)을 실시하였다. 넷째, CBGT 전 검사를 공변량으로 통제한 후, 집단의 요인간 유의미한 효과 여부를 살펴보기 위해 공변량분석(ANCOVA)을 실시하였다.
첫째, 빈도와 백분율 등을 통해 대상 아동들의 인구통계학적 특징을 살펴보았다. 둘째, CBGT 전후의 변화가 프로그램 자체의 효과에 의한 것인지, CBGT 전부터 발생했던 통제되지 않은 다른 요인에 의한 것인지를 확인하기 위해 비모수통계 검정 중 맨-휘트니(Mann-Whitney) 검정을 실시하여 집단간 동질성 여부를 확인하였다. 셋째, CBGT의 효과를 알아보기 위해 CBGT 전후의 하위 변인들에 대한 집단간(실험집단, 통제집단), 집단내(CBGT 전, CBGT 후)를 각각 독립변인으로 한 2×2 반복측정 이원 변량분석(two-way ANOVA)을 실시하였다.
셋째, CBGT의 효과를 알아보기 위해 CBGT 전후의 하위 변인들에 대한 집단간(실험집단, 통제집단), 집단내(CBGT 전, CBGT 후)를 각각 독립변인으로 한 2×2 반복측정 이원 변량분석(two-way ANOVA)을 실시하였다.

이론/모형

, 이하 DSM-Ⅳ)⁷의 PTSD 진단기준을 충실히 따르면서 핵심 증상인 재경험, 과각성, 회피의증상으로 나뉘어 평가되고, 최근 국내에서도 신뢰도와 타당도 연구가 이루어졌다.⁸따라서 본 연구에서는 학교폭력 피해 아동의 PTSD 진단을 위해 한국판 CAPS-CA를 사용하고자 한다.

성능/효과

본 연구는 학교폭력 피해 아동을 대상으로 PTSD 증상 호전과 학교적응을 위한 치료적 접근의 CBGT가 이루어진 첫번째 연구였다는 것에 그 의의가 크다고 할 수 있다. 결과적으로도, 대상 아동들에게 있어 PTSD 증상의 호전을 비롯해, 학교 적응에서도 교우관계 개선이 있어 유의한 결과를 보였고, 이는 학교폭력 피해 아동을 대상으로 한 CBGT가 효과 적인 치료라는 것을 의미한다.
50, ns). 교우관계에 있어서는 집단 주효과는 유의미하지 않았고(F(1,6)=.02, ns), 시기 주효과도 유의미하지 않았으며(F(1,6)=.09, ns), 반면 집단과 시기의 상호작용효과는 유의미하였다(F(1,6)=6.35, p=0.045) (Table 6).
그 외 구체적인 연구대상의 인구통계학적 특징은 Table 1에 제시하였다. 나이, 성별, 동거인, 학교 성적, 부모의 학력, 경제 상태, PTSD 증상의 변인들에 있어 모두 집단 간의 유의한 차이는 없었다(Table 2).
본 연구 결과, CBGT 후 PTSD 증상 중 특히 과각성과 회피에서 유의한 증상 호전이 있었고 학교적응 척도 중 교우관계에 개선이 있었다는 것은 CBGT가 PTSD로 진단된 학교폭력 피해 아동에 대한 치료적 접근으로 효과가 있다는 것을 의미한다고 할 수 있겠다. 과각성과 회피 증상에 비해 재경험 증상이 유의한 정도의 감소를 보이지 않은 것은 외상을 경험한 학교 환경과 학교 폭력 가해자들에게 피해 아동이 계속적으로 노출되어 있어 외상 경험의 기억을 자극하고 재경험 증상을 지속시켰기 때문인 것으로 생각된다.
셋째, 단순히 CBGT 전과 후만을 평가했고, 단기간의 프로그램이어서 효과의 지속성 여부를 확인하기에는 어려움이 있다. 6개월, 1년 후 등의 후속 연구를 통해 CBGT가 가지는 장기적인 치료적 효과에 대한 연구가 필요할 것이다.
반면 통제집단에서는 partial PTSD로 진단된 1명만이 더 이상 partial PTSD 진단기준을 만족시키지 않은 것 외에 여전히 PTSD는 2명, partial PTSD는 4명으로 진단되었다. 이원변량분석 결과 PTSD 진단에 있어서 집단 주효과 및 시기 주효과는 유의미하지 않았고(각각 F(1,6)=1.39, ns), F(1,6)=0.79, ns), 집단과 시기의 상호작용효과는 유의미하였다(F(1,6)=1.50, p=0.018)(Table 4). 또한 사전 변인들을 통제한 공변량분석 결과에도 사후에 집단간 차이가 유의미하였다(F(1,11)=5.
이원변량분석 결과 재경험의 집단과 시기의 상호작용효과는 유의미하지 않았다(F(1,6)=.57, ns). 회피의 집단 주효과는 유의미하지 않았고(F(1,6)=.
프로그램 종결 후 한국판 CAPS-CA를 시행하기 위한 면접동안 CBGT에 참여한 7명의 아이들 중 6명은 스스로가“많은 도움이 되었다”고 보고하였으며, 2명은 추가적인 프로그램을 요구하였다.
학교 적응 정도에 있어서는 CBGT 후 대상 집단이 교우관계에서 개선을 보인 것으로 나타났다. 이는 동일한 경험을한 친구들과 함께 CBGT에 참여함으로써 자신들의 생각과 느낌을 주고받으며 구성원들과 친밀하고 인격적인 관계를 맺어 무력감, 열등 및 피해 의식, 고립감 등의 인지적 요소들의 재구조화를 도와줌으로써 대인 관계에 대한 특히, 교우관계에 대한 긍정적인 인식을 갖게 한 결과로 생각된다.

후속연구

셋째, 단순히 CBGT 전과 후만을 평가했고, 단기간의 프로그램이어서 효과의 지속성 여부를 확인하기에는 어려움이 있다. 6개월, 1년 후 등의 후속 연구를 통해 CBGT가 가지는 장기적인 치료적 효과에 대한 연구가 필요할 것이다.
대상그룹 남아에서 3명 중 2명이 CBGT가 진행되는 동안 집중의 어려움과 과활동을 보여 주의력결핍/과잉행동장애 (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, 이하 ADHD) 가 의심되었다. ADHD는 PTSD 아동에서 흔히 동반되는 질환^26,27으로 본 연구에서 ADHD 공존에 대한 체계화된 평가가 이루어졌던 것은 아니지만, 해당 아동에서 지속적으로 증상이 있을 경우 정신과적인 평가와 치료가 필요할 것으로 생각된다.
넷째, CBGT 효과의 평가에 있어 대상수가 적었던 예비적 연구였고, 가족 기능, 부모와 아동의 관계 등과 같이 PTSD 예후에 영향을 줄 수 있는 다양한 변인들에 대해 철저한 통제가 이루어지지 못했다.
본 연구에서도 우울 및 불안 장애를 위한 청소년의 CBGT, 성인 PTSD를 대상으로 한 CBGT 그리고 외국 CBGT 프로그램을 수정 및 보완하여 CBGT 프로그램을 시행하였다. 따라서 앞으로 좀 더 체계화된 프로그램의 개발이 필요하며, 그 효과에 대한 그리고 실제 학교 생활에서의 미치는 영향에 대한 연구가 필요할 것으로 생각 된다.
다른 불안장애나 우울장애 등과 같은 공존 질환이 있을 경우 PTSD의 만성화 가능성을 고려해 볼 때, 그룹간 공존 질환에 대한 차이는 CBGT의 결과에 영향을 미쳤을 것이다. 따라서, 우울, 불안, 비적응적인 행동 등에 대한 여러 구조화된 도구들을 이용한 추가 연구가 필요할 것이다.
따라서 필요한 경우 추가적인 프로그램을 통해 증상 감소와 학교적응에 도움을 주어야 한다고 생각된다. 또한 CBGT 프로그램을 실시하는 과정에서 실생활에서는 파악할 수 없었던 아동 개개인의 특성을 보다 심도 있게 파악할 수 있었고, 이는 향후 학교현장에서 아동을 가르치는 교사와 가정의 부모가 아동을 이해하고 아동에게 다가서는데 있어 도움이 될 것으로 생각된다.
본 연구의 한계점으로는 첫째, 학교폭력피해자를 대상으로한 약물치료나 정신역동적치료 또는 CBGT와 복합치료 등과 같은 여러 다른 치료들과의 비교가 이루어지지 않아 다른 치료 방법들과 비교해 CBGT만의 효과를 설명하기에는 어려움이 있다. 학교폭력 피해아동의 PTSD에 대한 치료적 접근에 있어, 다양한 치료적 접근이 이루어져 CBGT 효과에 대한 비교 연구가 필요할 것이다.
앞으로 학교폭력 피해 아동을 대상으로 한 CBGT의 많은 임상적 활용 및 CBGT의 안전성과 유용성에 대한 연구가 필요할 것으로 시사된다.
본 연구의 한계점으로는 첫째, 학교폭력피해자를 대상으로한 약물치료나 정신역동적치료 또는 CBGT와 복합치료 등과 같은 여러 다른 치료들과의 비교가 이루어지지 않아 다른 치료 방법들과 비교해 CBGT만의 효과를 설명하기에는 어려움이 있다. 학교폭력 피해아동의 PTSD에 대한 치료적 접근에 있어, 다양한 치료적 접근이 이루어져 CBGT 효과에 대한 비교 연구가 필요할 것이다.

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