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문제 정의
- 이에 저자는 확장성 심근병증을 진단 받았으며 흉통, 흉민, 노작성 호흡곤란 등을 주소로하면서 동기능 부전에 의한 증상으로 추정되는 현훈, 두 퉁 을 둥반한 환자를 데상으로 한의학적 변증에 근거하여 六鬱湯과 大造丸투여를위주로 한 한방치료를 시행한 결과 임상증상및 심박변이도 (Heart Rate Variability; HRV) 검사결과에서 양호한 치료효과를 거두었기에 보고하는 바이다.
- 특히 치료경과에비추어 볼 때 大造丸의 투여가 증상의 호전에결정적인 역할을 한 것으로 사료되며 6개월이경과한 시점에서도 증상의 재발이나 악화가 없었고 심박변이도 상에서도 양호한 상태를 유지하고 있었다는 점은 주목할 만하다. 향후 이에대한 더 많은 연구 및 승례가 필요하다 사료되며 한방에서는 비교적 쉽게 접할 수 없는 증례로 판단되어 보고하는 바이다.
제안 방법
- 동반 증상인 현훈, 두통은 심장질환에 기인한 이차적 증상으로서 심기능이 회복됨에 따라 자연적으로 호전될 것으로 판단되었다. 또한 한방치료의 효과를 객관적으로 검증하기 위하여 치료 전후의 심박변이도(HRV)를측정하고 그 결과를 비교해 보기로 하였다.
- 시간영역 분석 에서는 Mean HRT(평균 심박수), SDNN(전체 R-R 간격의 표준편차), RMSSD(인접한 R-R간격의 제곱한 값의 평균제곱근)를 이용하고, 주파수영역 분석에서는 TPCtotal power; VLF, HF, LF를 포함한 5분동안의 전체 power# 의미), VLF(very low frequency; 0-0.04田에 해당하는 주파수 대 역의 강도), LF(low frequency; 0.04-0.14Hz에 해당하는 주파수 대억의 강도), HFCiigh frequency; 0.15-0.4Hz에 해당하는 주파수 대역의 강도)를 사용한다. 시간영역 분석방법은심박변동에 대한 전반적인 특징을 알려주며 특히 SDNNe 심혈관계의 안정도와 더불어 외부자극에 대한 자율신경계의 제어능력에 관한 정보를 제공하는데 SDNN의 감소는 좌심실 기능부전과 연관성이 있다.
- 이와 같이 최종적으로 확장성 심근증 및 동기능 부전증후군 의증이라는 진단을 내릴 수 있었고, 치료에 있어서는 四診에 따른 한의학적변증을 통해 적절한 치료방법을 모색하였는데주증상인 흉민, 흉통에 초점을 두어 처방 운용을 꾀하었다. 동반 증상인 현훈, 두통은 심장질환에 기인한 이차적 증상으로서 심기능이 회복됨에 따라 자연적으로 호전될 것으로 판단되었다.
- 두통은 현훈과거의 동반하여 증감하는 양상으로 주로 두정부에 집중되며 頭不淸, 頭重感 호소. 초기에는 현훈의 증상에 초점을 두고 淸暈化痰湯 2ch#3로투여하였고 취 침전 牛黃淸心元 lpill#l 복용케하였으며, 질환의 위중함을 고려하여 심장내과에서 처 방받은 Ubidecarenone 5mg 1C#1(울혈성 심부전 치료제), Dipyric彷m시e 25mg 1T#1 (항혈전/혈소판응집억제제)는 병 용투여 하기로 함. 淸暈化痰湯 3일 투여 후 아찔한 느낌은다소 완화된 상태이나 그 외 별무변화.
대상 데이터
- 2005 년 이후에는 다소 호전된 상태로 지내다 2006년 11월초에 별무계기로 동일 증상 재발하여 OOO내과에서 심장초음파 검사상확장성 심근증 진단 받고 po-med 처방받아 복용하던 중 적극적인 한방치료 위해 본원 한방신경정신과로 입원함.
- 54세의 비만한 체격에 내성적이고 소심한성격의 여환으로 2004년 8월경 별무계기로흉민감 및 호흡곤란 증세 나타나기 시작하였고 2004년 10월초 OO병원에서 심비대및 동성서맥 진단받은 후 OO한방병원에서입원치료 받은 바 있으며, 2005년 8월경에는 자택에서 화장실 가던 도중 실신하여 양방 응급실 진료 후 흉통 및 현훈을 주소로다시 OO한방병원 입원치료 받으심. 2005 년 이후에는 다소 호전된 상태로 지내다 2006년 11월초에 별무계기로 동일 증상 재발하여 OOO내과에서 심장초음파 검사상확장성 심근증 진단 받고 po-med 처방받아 복용하던 중 적극적인 한방치료 위해 본원 한방신경정신과로 입원함.
- 생체징후에 이상은 없었고심전도 검사상 Bradycardia 외 별무소견 하였으나, 이후 흉민, 흉통, 현훈, 두통등의 제반증상이 동반 악화됨. 흉통 VAS 6정도로 회발생하였고 현훈 및 두통은 VAS 7로 악화.
이론/모형
- 입원 초기 흉통 및 현훈&두통의 강도를 VAS (Visual Analog Scale) 10 으로 설정하였는데 흉통은 주로 야간에 2~4회 발생하였고 2勺분 정도 지속되는 양상임. 현훈은 안정시에는 심하지 않으나 활동시에 증가하는 양상이며비회전성으로 아찔한 느낌이 들면서 정신이 아득해지는 느낌이라고 표현함.
- 한편 객관적인 검사를 통한 호전도를 평가하기 위하여 치료 전후의 심박변이도 검사를 시행하였는데 측정을 위한 기기로는 McPulse(Meridian Co., Ltd, Korea)를 사용하였다. 심박변이도 분석은 심전도 측정을 통해심장박동간격의 변동을 분석함으로써 자율신경계의 기능을 평가하는 방법이다.
성능/효과
- 시간영역 분석방법은심박변동에 대한 전반적인 특징을 알려주며 특히 SDNNe 심혈관계의 안정도와 더불어 외부자극에 대한 자율신경계의 제어능력에 관한 정보를 제공하는데 SDNN의 감소는 좌심실 기능부전과 연관성이 있다. SDNN과 RMSSD는 모두 표준범위 이내에서 높을수록 심장기능이 건강하다는 것을 반영한다. 주파수 영역 분석에서 저주파수영역(LF)은 주로 교감신경계의 활성도를 반영하고 고주파수영역(HF)은 부교감신경계의 활성도를 반영하며 저주파수영역과고주파수영 역 사이의 관계는 LF/HF라는 변수로 정의되는데 교감-부교감신경계의 균형과변화경향을 나타낸다.
- 다만 LF/HF ratio는 감소된 결과를 보였는데, 이는 전체적인 자율신경계의 활성도가 동반 상승하는 과정에서 상대적으로 부교감신경계가 활성화되어 스트레스에 대한 저항력이 증가하는 양상을 보인 것으로 여겨진다.23)
- 보임. 더 불어 현훈 및 두통도 VAS 4로 감소되어 전반적인 호전을 보이던 중, 입원 후 23일 저녁에화장실 다녀오다 순간적으로 아찔한 느낌과 함께 현훈 발생하였고 실신에 대한 두려움으로불안감도 심화됨. 생체징후에 이상은 없었고심전도 검사상 Bradycardia 외 별무소견 하였으나, 이후 흉민, 흉통, 현훈, 두통등의 제반증상이 동반 악화됨.
- 더 이상의 발작적인 증상의 악화는 없었으며환자의 상태도 안정적으로 유지됨. 2일간의 외출 원하여 허락하였고, 집에 있는 동안 어지러움은 없었다며 밝은 모습 보임.
- 꾀하었다. 동반 증상인 현훈, 두통은 심장질환에 기인한 이차적 증상으로서 심기능이 회복됨에 따라 자연적으로 호전될 것으로 판단되었다. 또한 한방치료의 효과를 객관적으로 검증하기 위하여 치료 전후의 심박변이도(HRV)를측정하고 그 결과를 비교해 보기로 하였다.
- 또한 주파수 영역 분석에서도 입원시점의 검사에서는 TP, VLF, LF, HF의 지표에서 전반적인 자율신경계의 활성도가 저하된 소견을 보였으나 퇴원시점의 검사에서는 모든 지표에서 활성도가 증가된 소견을 보였다(Table 1).
- 시작함. 병용투여 후에도 초기에는 특별한 변화 없이흉통은 2~3회의 발생빈도를 보였으며 강도는 VAS 5~6, 지속시간은 2~3분 정도로 나타났으나 입원 후 29일 야간에 흉통 없이 숙면을 취한이후부터 제반 증상의 호전반응이 나타나기 시작함. 이후 흉통은 广2회의 발생빈도와 VAS 3~4 정도의 강도로 감소되 었으며 현훈, 두통도동반 호전을 보임.
- 본 증례에서 입원시점과 퇴원시점의 심박변이도 분석결과를 보면 시간영역 분석에서 Mean HRT는 유의성 있는 변화가 없었으나, SDNNe 22.8에서 39.8로 상승하였고, RMSSD 는 25.29에서 50.12로 상승하여 외부 자극에 대한 자율신경계의 항상성 유지 능력 및 심혈관계의 안정도가 상당히 호전된 것을 알 수 있었다 (Table 1).
- 본 증례에서는 확장성 심근증을 진단받았으뗘, 심전도 검사에서 동성서맥의 소견을 보여동기능 부전증후군이 의심된 환자를 대상으로 六鬱湯과 大造丸 투여를 위주로 한 한방치료를시행한 결과 흉통, 현훈, 두통 등의 임상증상및 객관적 지표인 심박변이도 상에서 양호한치료효과를 거둘 수 있었다. 특히 치료경과에비추어 볼 때 大造丸의 투여가 증상의 호전에결정적인 역할을 한 것으로 사료되며 6개월이경과한 시점에서도 증상의 재발이나 악화가 없었고 심박변이도 상에서도 양호한 상태를 유지하고 있었다는 점은 주목할 만하다.
- 본 증례에서는 환자가 이미 확장성 심근증이라는 진단을 받은 상태에서 내원하여 환자의주소증인 흉통, 흉민, 호흡곤란 등의 증상이 심장 자체의 병변과 직접적인 관련을 갖는 심장성 흉통임을 쉽게 감별할 수 있었다. 그러나 환자의 동반증상인 현훈 및 두통은 확장성 심근증으로 인한 직접적인 증상으로 보기에는 연관성이 다소 결여된다고 판단되었고, 따라서 보다 정확한 진단이 이루어져야만 했다.
- 본 증례이〕서는 束醫寶鑑⑹이〕기재된 내용이〕 따라 六鬱湯의 처방을 고성하였으며 초기에는전반적인 환자의 상태를 濕鬱에 편중된 것으로보아 白朮, 羌活, 防己 등을 加味하였다, 六鬱湯 加味方을 투여한 20여 일 동안에 흉통 및 현훈의 강도는 VAS 5~6 정도로 감소하였고 흉통의발생은 广4회 정도로 불규칙하게 발생하였다. 그러나 더 이상의 호전반응은 나타나지 않았으며 반복적으로 흉통이 심화되면서 현훈, 두통이 동반 악화되는 등 다소 정체된 경과를 보임에 따라 추가적인 처방을 고려하게 되었다.
- 불규칙적으로 심화되던 흉통 및 현훈, 두통도 전반적으로 감소하여 더 이상 발작적으로 악화되지는 않았으며, 퇴원 시점까지 꾸준한 호전도를 보여주었고 더불어 부종 및 호흡곤란, 수면상태, 소화상태 등도 동반 개선되는 등 양호한효과를 거둘 수 있었다. 이와 같은 경과에 비추어 볼 때 치료에 있어서 大造丸의 투여가 결정적인 역할을 한 것으로 사료된다.
- 더 불어 현훈 및 두통도 VAS 4로 감소되어 전반적인 호전을 보이던 중, 입원 후 23일 저녁에화장실 다녀오다 순간적으로 아찔한 느낌과 함께 현훈 발생하였고 실신에 대한 두려움으로불안감도 심화됨. 생체징후에 이상은 없었고심전도 검사상 Bradycardia 외 별무소견 하였으나, 이후 흉민, 흉통, 현훈, 두통등의 제반증상이 동반 악화됨. 흉통 VAS 6정도로 회발생하였고 현훈 및 두통은 VAS 7로 악화.
- 이상과 같이 본 증례에서는 확장성 심근증으로 인한 흉통 및 이차적으로 유발된 동기능 부전에 의해 발생된 것으로 추정되는 현훈, 두통을 동반한 환자를 대상으로 六鬱湯 및 大造丸 투여를 위주로 한 한방치료를 시행하여 양호한치료효과를 거둘 수 있었고 심박변이도 검사를통해 호전도를 객관적으로 평가할 수 있었다.
- 환자가 복용하고 있는 양약인 Ubidecarenone 5mg 와 Dipyridamole 25mg의영향은 아닌지 의심되었으나, Ubidecarenone 은 Co-Enzyme Q10 혹은 Vitamin Q라고도 불리는 지용성 비타민류의 물질로서 항산화 효과가 있다고 알려져 있고 울혈성 심부전 치료에쓰이는 약물이며, Dipyridamolee 항혈전 및혈소판 응집억제제로서 심박수에 영향을 줄 수있는 요인은 아니었다. 이와 같은 결과를 바탕으로 기질적인 뇌의 병변과 약물의 효과를 배제한 상태에서 동성서맥이라는 심전도 소견, 과거 실신의 기왕력 및 현훈, 두통 등의 임상증상을 고려했을 때, 환자는 확장성 심근증 뿐만아니라 그로 인한 동기능 부전증후군(Sick sinus syndrome)의 상태까지 이른 것으로 판단되었다. 동기능 부전증후군은 동결절의 자극생성 또는 자극전도 기능장애로 실신, 현훈, 두통, 호흡곤란 등의 증상이 초래되는 경우를 말하는데 심전도상 동서맥, 동정지, 동방차단, 서맥-빈맥 등으로 나타난다 U)이를 유발할 수 있는 기왕질환으로 관상동맥질환, 동방결절과 다른 전도계의 경화성 퇴행성 변화, 류마티스성심장질환, 선천성 심장병, 고혈압, 심근증, 심근염, 심막염 등이 있으며, 특히 심근증 중에서는확장성 심근증이 대표적이다.
- 병용투여 후에도 초기에는 특별한 변화 없이흉통은 2~3회의 발생빈도를 보였으며 강도는 VAS 5~6, 지속시간은 2~3분 정도로 나타났으나 입원 후 29일 야간에 흉통 없이 숙면을 취한이후부터 제반 증상의 호전반응이 나타나기 시작함. 이후 흉통은 广2회의 발생빈도와 VAS 3~4 정도의 강도로 감소되 었으며 현훈, 두통도동반 호전을 보임. 환자분 스스로도 점점 나아지는 것 같다고 말하며 심리적으로 안정된 모습 보임.
- 입원 후 13일 야간 흉통 3회 발생하였고 강도는 VAS 6으로 감소하였으나 지속시간이 다소길었다고 함. 이후 전신무력감 심화됨.
- 입원 후 19일부터 21일까지 3일간은 야간 흉통 1회, 통증의 강도도 VAS 5로 호전을 보임. 더 불어 현훈 및 두통도 VAS 4로 감소되어 전반적인 호전을 보이던 중, 입원 후 23일 저녁에화장실 다녀오다 순간적으로 아찔한 느낌과 함께 현훈 발생하였고 실신에 대한 두려움으로불안감도 심화됨.
- 입원 후 8일 야간에 흉통 1회로 발생횟수 감소하였고 주간에는 나타나지 않는 등 제반 컨디션의 호조를 보이면서 심리적으로 안정된 상태를 보임. 그러나 다소 방심한 듯 주간에 활동량이 많았고 같은 병실 환자들과 많은 대화를 나누는 등 다소 무리하면서 익일 새벽에 다시 흉통 2회 발생하였으나 강도 및 지속시간은 감소전반적 인 흉통의 강도는 VAS 7로 감소, 횟수는 여전히 야간 2~3회 발생.
- 장애의결과이다.입원 후 시행한 Brain MRI 검사에서는 특이소견이 없었으며, 심전도 검사에서는확장성 심근증에서 나타나는 심방세동, 심실조기수축, 완전좌각차단, 심실상성 빈맥, 심실성빈맥 등의 소견이 아닌 동성서맥이라는 상반된결과를 보였다. 환자가 복용하고 있는 양약인 Ubidecarenone 5mg 와 Dipyridamole 25mg의영향은 아닌지 의심되었으나, Ubidecarenone 은 Co-Enzyme Q10 혹은 Vitamin Q라고도 불리는 지용성 비타민류의 물질로서 항산화 효과가 있다고 알려져 있고 울혈성 심부전 치료에쓰이는 약물이며, Dipyridamolee 항혈전 및혈소판 응집억제제로서 심박수에 영향을 줄 수있는 요인은 아니었다.
- 입원당시 四診을 통한 환자의 여러 증후들을토대로 胸悶胸痛, 氣短, 自汗盜汗, 心悸, 頭暈, 舌質紅, 脈沈遲細弱 등의 증상에서 心氣虛 및 氣陰兩虛의 辨證을 추론할 수 있었고, 환자의주변상황과 만성적인 정신적 스트레스에 노출되어 있었다는 사실 및 脇痛, 右脇部不快感의 腹診을 통해서는 肝氣鬱結의 辨證을, 그리고 胸悶, 氣短喘促, 中腕壓痛, 心下痞滿, 易滯, 肢 體沈重, 形體肥胖, 頭痛, 眩暈 등의 증후를 토대로는 脾虛濕痰으로 辨證할 수 있었다. 이 중에서 心氣虛, 氣陰兩虛의 주된 병리 및 脾虛濕痰 의 병리상태를 유발할 수 있었던 근본적 원인으로 情志失調로 인한 肝氣鬱結의 상태에 주목하게 되어 처방 운용에 있어서 六鬱湯을 主方 으로 사용하게 되었다.
- 입원후 47일, 2차 HRV 검사 시행함(Table 1). 입원후 47일부터 퇴원시점까지는 흉통 호소 없이숙면 취하였고, 현훈 및 두통은 VAS 1 유지된상태로 퇴원함.
- 흉통은 외출 중에 약간 강도가 증가하긴 했으나 지속시간은 1분 미만이었다고 함. 전반적인 흉통의 강도는 VAS 2~3으로 유지되었고 발생횟수는 평균 1 회, 현훈 및 두통은 VAS 3 정도로 유지됨. 7) 입원 후 43일 ~ 48일(퇴원)
- 이후 전신무력감 심화됨. 주간에흉통은 없으며 입원 후 14일 야간에 다시 경미한 흉통 2회 발생 후 15일부터 면부 및 수족부위로 부종 소견 나타남. 주간에도 경미한 흉통이 1~2회 발생하였으며 보행시 약간의 호흡곤란 호소하면서 현훈이 순간적으로 심해지기도함.
- 퇴원 후 외래 follow up이 이루어지지 않아 환자의 근황을 알 수 없었는데 6개월이 경과한시점에 외래로 내원하여 면담한 결과, 퇴원 후에도 흉통 및 현훈, 두통은 재발하지 않은 상태로 잘 지내고 있다고 함. HRV 검사를 다시 시행한 결과 퇴원시점과 비교했을 때 다소 감소한 소견을 보였으나 그런대로 양호한 상태를유지하고 있음.
후속연구
- 다만, 제반 여건상 24시간 심전도나 심전기생리학적 검사 등을 시행할 수 없어 동기능 부전증후군에 대한 확진을 내리지 못한 점과 확장된 심근에 본질적으로 어떠한 변화가 발생했는지 심내막 생검 등의 조직학적인 검사를 통해 확인할 필요가 있었음에도 이루어지지 못한점에 대해서는 아쉬움이 남으며 향후의 연구에서 개선되어야 할 점으로 사료된다.
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