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문제 정의
- 본 연구는 측두하악관절장애 (TMD)로 진단받은 환자 중 저작 시 동통과 개구 시 관절가동범위에 제한이 있는 자를 대상으로 초음파 적용방법을 연속파와 맥 동파로 다르게 적용하였을 때, 동통과 관절가동범위의 변화에 미치는 효과를 알아보기 위해 실시하였다. 2004년 10월부터 2005년 3월까지 대구광역시에 소재한 K 정형외과를 내원한 측두하악관절 장애환자를 선정하여 연속파군 20명, 맥동파군 20명으로 나누어 주 4회, 2주일 동안의 치료 전, 후의 유의성을 검정하였다.
- 임상에서 측두하악관절장애치료에 초음파는 일반적으로 사용하고 있으나 적용방법은 무분별하게 사용하고 있다. 이에 본 연구자는 연속초음파와 맥동초음파를 측두하악관절 장애를 가진 환자에게 적용하였을 때 동통의 감소와 관절가동범위의 변화에 더 효과적인 파형을 알아봄으로써 향후 측두하악관절장애의 물리치료를 위한 기초자료를 제시하고자 한다.
- 저자는 보존적 치료 중 하나인 초음파를 이용하여 측두하악관절 장애 환자에게 연속파와 맥동파로 다르게 적용했을 때의 동통과 관절가동범위의 변화를 알아보고자 실험을 실시하였다. Wood & Loomis(1927)에 의해 초음파 치료는 생물학적 효과가 있다는 보고가 되면서부터 의료분야에 사용되기 시작하였으며, 전류의 형태가 아닌 음향의 형태이기 때문에 혹시 있을지도 모르는 전류에 의한 부정적 영향이 신체에 거의 없다는 측면에서 근래에 이르러 그 효용 가치가 비교적 높게 평가받고 있다.
제안 방법
- 2004년 10월부터 2005년 3월까지 대구광역시에 소재한 K 정형외과를 내원한 측두하악관절 장애환자를 선정하여 연속파군 20명, 맥동파군 20명으로 나누어 주 4회, 2주일 동안의 치료 전, 후의 유의성을 검정하였다.
- 이번 연구에서는 급성 환자를 제외한 경한, 중등도 통증만을 가진 만성 환자를 대상으로 하기 때문에 VAS점수가 4점, 5점, 6점을 가진 환자를 선정하여 치료 전과 치료 후 현재 측두하악 관절에서 느껴지는 통증을 표시하도록 하였다. 관절 가동범위의 측정은 mm 자를 이용하여 개구범위 (opening range)를 우아래 치아의 정중열 사이 간격으로 3회 반복 측정하여 평균값을 기록하였다. 환자가 편안히 누운 자세에서 통증이 없는 범위 내의 최대 개구를 측정하고 환자 스스로 능동적으로 시행하도록 하였다.
- 5W/W강도로 5분씩 적용하였다. 단, 맥동파의 순환 주기(duty cycle)는 20%로 하였고, 초음파 변환기를 가능한 느린 속도 (2cm/s)로 움직여서 심부열의 국소 집중을 예방하고, 초음파의 전도율을 높이기 위하여 측두하악관절의 압통점에 Sonogel을 사용하여 초음파가 심부 조직으로 충분히 전달될 수 있도록 하였다.
- 5cm로 연부조직의 손상 시에 사용하고 얕은 조직에는 3MHz를 이용하고 심부조직의 경우에는 1MHz를 이용한다(박래준 등, 2001). 따라서 악관절과 같은 심부 치료를 목적으로 할 때는 1MHz를 사용했고 초음파 변환기를 근 섬유방향과 평행하게 적용하였다. 또 다른 연구에서도 1993넌 Oakley는 연속파의 초음파 기법설명에서 낮은 강도의 초음파를 느린 속도로 이동시키는 것이 환자를 편안하게 해주고 가장 효과적인 결과를 낸다고 하였으며 그 강도의 예를 0.
- 0 가장 심한 통증(worse possible)이다. 이번 연구에서는 급성 환자를 제외한 경한, 중등도 통증만을 가진 만성 환자를 대상으로 하기 때문에 VAS점수가 4점, 5점, 6점을 가진 환자를 선정하여 치료 전과 치료 후 현재 측두하악 관절에서 느껴지는 통증을 표시하도록 하였다. 관절 가동범위의 측정은 mm 자를 이용하여 개구범위 (opening range)를 우아래 치아의 정중열 사이 간격으로 3회 반복 측정하여 평균값을 기록하였다.
- 그는 이러한 사항에 대하여 치료할 때 초음파의 기계적 작용에 의해 효과가 있게 되는 것이라고 설명하고 있다. 이에 근거로 저자는 본 연구에서 1MHz의 초음파를 1.5W/cnf로 5분간 치료하여 결과를 관찰하였다.
- 전체 연구 대상자들에게 매회 치료 전에 측두하악관절에 대한 통증 인지도와 관절가동범위 (range of motion)를 측정하였고, 연속초음파 치료군와 맥동 초음파 치료군으로 나누어 각 군에 맞는 초음파 모드를 선택하여 5분씩 치료를 실시한 후 다시 측두하악관절에 대한 통증인지도, 관절가동범위를 반복 측정하였으며 주 4회, 2주 동안 적용 후 측정값을 모두 기록하였다. 통증인지도 측정은 시각적 상사 척도(부록 1)를 이용하였다(Cole 등, 1994).
- 조음파 변환기의 효과면적은 5cm 이고 조음파는 Sonopuls(390-1, Netherlands) 를 사용하여 1MHz 1.5W/W강도로 5분씩 적용하였다. 단, 맥동파의 순환 주기(duty cycle)는 20%로 하였고, 초음파 변환기를 가능한 느린 속도 (2cm/s)로 움직여서 심부열의 국소 집중을 예방하고, 초음파의 전도율을 높이기 위하여 측두하악관절의 압통점에 Sonogel을 사용하여 초음파가 심부 조직으로 충분히 전달될 수 있도록 하였다.
- 환자가 편안히 누운 자세에서 통증이 없는 범위 내의 최대 개구를 측정하고 환자 스스로 능동적으로 시행하도록 하였다. 초음파 적용은 환자가 편안히 바로 누운 자세 (supine position)로 입이 자연스럽게 벌어진 상태에서 측두하악관절 압통점인 저작근(교근, 측두근, 내외익골근) 에적용하였다.
- 관절 가동범위의 측정은 mm 자를 이용하여 개구범위 (opening range)를 우아래 치아의 정중열 사이 간격으로 3회 반복 측정하여 평균값을 기록하였다. 환자가 편안히 누운 자세에서 통증이 없는 범위 내의 최대 개구를 측정하고 환자 스스로 능동적으로 시행하도록 하였다. 초음파 적용은 환자가 편안히 바로 누운 자세 (supine position)로 입이 자연스럽게 벌어진 상태에서 측두하악관절 압통점인 저작근(교근, 측두근, 내외익골근) 에적용하였다.
대상 데이터
- 2004년 10월부터 2005넌 3월까지 5개월에 걸쳐 대구에 소재하는 K정형외과에 내원한 측두하악관절 장애로 진단받은 환자 64명 중 아래와 같은 조건에 해당된 40명을 선정하여 연속초음파를 적용한 그룹 20명과 맥동 초음파를 적용한 그룹 20명을 두 그룹으로 나누어 1 주일에 4번, 2주 동안 치료하였다. 대상자 40명의 선정기준은 다음과 같다.
- 13cm 증가하였다. 본 연구에서 더 많이 가동범위가 증가한 이유는서현규(2002)는 대구에 소재하는。대학에 재학중인 환자들 가운데 측두하악관절의 문제가 발생되어 저작 시동 통과 개구 시 관절가동범위에 제한이 있는 환자 20 명여학생)을 대상으로 실험하였고 치료횟수 5회로 치료 기간이 짧았지만, 본 연구에서는 대구에 소재한 K 정형외과를 내원한 환자 40명을 대상으로 선행연구보다 실험대상자가 많았고, 치료횟수도 8회로 더 많았기 때문일 것이다. 오민영(2004)은 연속파와 맥동파 두 군의 혈류량과 피부온도에 관한 연구에서 연속파가 맥동 파보다 높은 혈류량의 변화와 피부온도상승이 있었음을 알아냈다.
- 연구 대상자는 연속파군, 맥동파군 각각 20명으로 총 40명이었으며, 성별은 여자가 연속파군, 맥동 파군 각각 65.0%와 55.0%로 남자보다 많았고, 연령분포는 연속파군, 맥동파군 각각 55.0%, 75.0%로 20대에서 가장 많았으며, 평균연령은 연속파군이 26.3세, 맥동 파 군이 24.3세였다. 이환부위에서는 좌측 턱이 연속파 군과 맥동파군 각각 75.
데이터처리
- 0을 이용하여 분석하였다. 연속파와 맥동파군 간의 동질성 검증은 카이제곱 검증을 실시하였고, 각 그룹 간 통증인지도, 관절 가동범위 차이에 대한 치료 전, 치료 후의 유의성 검증을 위하여 paired t-test를 이용하였으며, 두 그룹의 치료 전, 치료 후 효과 검정은 공분산분석( analysis of covariance, ANCOVA)을 이용하여 자료 분석을 실시하였다.
- 자료의 통계적 분석은 SPSS 12.0을 이용하여 분석하였다. 연속파와 맥동파군 간의 동질성 검증은 카이제곱 검증을 실시하였고, 각 그룹 간 통증인지도, 관절 가동범위 차이에 대한 치료 전, 치료 후의 유의성 검증을 위하여 paired t-test를 이용하였으며, 두 그룹의 치료 전, 치료 후 효과 검정은 공분산분석( analysis of covariance, ANCOVA)을 이용하여 자료 분석을 실시하였다.
이론/모형
- 기록하였다. 통증인지도 측정은 시각적 상사 척도(부록 1)를 이용하였다(Cole 등, 1994). VAS는 100mm 길이의 직선으로 이루어져 있는데, 직선의 왼쪽 끝은 통증이 없는 상태 (0), 오른쪽 끝(1이은 최대 통증상태로 정의되어있다.
성능/효과
- 관절가동범위의 변화된 결과는 연속파군과 맥동 파 군에서 치료 전과 치료 후의 변화 양상은 통계적으로 유의한 차이를 보였으나, 두 집단 간의 효과 검증에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 연속파의 치료 후의 평균값 3.
- 그러나 동통의 감소는 맥동파보다 연속파가 더 좋았으며 관절가동범위는 두 그룹 모두 정상 관절 범위로 돌아왔으므로, 연속파가 동통과 관절가동범위를 향상시키는데 더 좋았음을 알 수 있었다.
- 효과가 있었다. 그러므로 측두하악관절 장애 환자에서 동통을 감소시키고 관절가동범위를 증가시키는데 모두 만족한 결과를 보이는 것은 연속파임을 알 수 있었다.
- 두 그룹 간의 관절가동범위에 대한 효과를 알아보기 위하여 치료 전의 관절가동범위를 통제한 후 ANC0VA를 실시한 결과, 치료 전과 치료 후의 두 집단 간에는 통계적으로 유의한 차이 (p=0.084)가 없었다 , 치료일수에 따른 연속파와 맥동파의 관절 가동범위의 평균값 변화를 보면 1회 이후 비슷한 증가 양상을 보이다가 치료일수 8회에는 거의 같아짐을 알 수 있었다(그림 2).
- 두 그룹 간의 통증에 대한효과를 알아보기 위하여 치료 전의 VAS 점수를 통제한 후 ANCOVA® 실시한 결과, 치료 전과 치료 후에는 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이(p=0.012)가 있었다,
- 001). 두 그룹에서의 VAS 점수의 평균값의 차이가 연속파가 맥동파보다 0.97로 더 많이 감소하였다. 두 그룹 간의 통증에 대한효과를 알아보기 위하여 치료 전의 VAS 점수를 통제한 후 ANCOVA® 실시한 결과, 치료 전과 치료 후에는 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이(p=0.
- 또한 두 그룹 간의 통증에 대한 효과검증에서 치료 전과 치료 후에는 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 두 그룹의 평균값의 차이는 맥동파군보다 연속파 군가 VAS 점수가 더 감소하여 동통 제어에 효과적이었다.
- 따라서 두 군 모두 동통과 관절가동범위의 변화에 영향을 미치지만, 두 군의 평균값의 증가량을 볼 때 연속파는 통증을 감소시키는데 맥동파보다 더 효과적임을 알 수 있었고, 관절가동범위는 평균값의 차이가 연속파가 맥동파보다 적었을지라도 정상개구범위 4cm에 들어감으로 연속파와 맥동파 모두 관절가동범위를 증가시키는데 효과가 있었다. 그러므로 측두하악관절 장애 환자에서 동통을 감소시키고 관절가동범위를 증가시키는데 모두 만족한 결과를 보이는 것은 연속파임을 알 수 있었다.
- 또한 두 그룹 간의 통증에 대한 효과검증에서 치료 전과 치료 후에는 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 두 그룹의 평균값의 차이는 맥동파군보다 연속파 군가 VAS 점수가 더 감소하여 동통 제어에 효과적이었다.
- 87로 VAS 점수가 감소하여 유의한 차이가 있었다. 맥동파의 평균값은 치료 전 VAS 점수가 5.00±0.91에서 치료 후 1.16±1.15이었고, 3.84±1.05 로 VAS 점수가 감소하여 치료 전과 치료 후에는 통계적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.001). 두 그룹에서의 VAS 점수의 평균값의 차이가 연속파가 맥동파보다 0.
- 대부분의 증상들은 주로 젊은 연령층에서 많이 발생하며(Nilner, 1981), Dworkin 등 (1990)과 Rugh와 Solberg(1985)는 측두하악관절 장애가 일반적으로 남자보다 여자에게서 많이 발생한다고 하였다. 본 연구에서도 전체 연구대상자 40명중 남자가 16 명(40%), 여자 24명(60%)으로 여자가 남자보다 발병률이 높은 것을 확인할 수 있었다.
- 연속파군과 맥동파군의 관절가동범위의 변화를 보면, 치료 전의 연속파군의 평균값은 2.08±0.64에서 치료 후의 평균값 3.95±0.39로 1.87cm 증가하였고, 치료 전의 맥동파군의 평균값은 2.08±0.64에서 치료 후의 평균값 4.21± 0.31 로 2.13cm 증가하였다. 연속파 군과 맥동 파 군의 치료 전과 치료 후의 변화 양상은 통계적으로 유의한 차이(p=0.
- 연속파군과 맥동파군의 일반적 특성, 성별, 연령, 이환 부위 이환기간에서 유의한 차이가 없었고, 전체 연구대상자 40명 중 남자가 16명(40%), 여자가 24명 (60%), 남자보다 여자의 발생빈도가 높았으며, 전체 평균연령은 25.2세로 20대의 발생빈도가 높았다. 통증과 관절 가동범위의 평균값의 변화가 연속파군과 맥동 파군 둘 다에서 있었으나 두 군의 변화를 비교해보면 다음과 같다.
- 연속파와 맥동파를 두 그룹에 적용한 후 통증 인지도의 변화를 본 결과, 연속파의 평균값은 치료 전 VAS 점수가 5.00±0.91에서 치료 후 0.18±0.34이었고, 4.81 ±0.87로 VAS 점수가 감소하여 유의한 차이가 있었다. 맥동파의 평균값은 치료 전 VAS 점수가 5.
- 유의한 차이가 없었다. 연속파의 치료 후의 평균값 3.95±0.39로 1.87cm 증가하였고, 맥동파는 치료 후의 평균값 4.21± 0.31 로 2.13cm 증가하여, 연속파 군 와 맥동파군의 평균값의 차이는 맥동파군이 연속파 군보다 약간 높았으나 두 그룹 모두 정상 측두하악관절 가동범위인 40~50mm(Hertling, Kessler, 199이에 들어가서 연속파와 맥동파 모두 측두하악관절장애의 제한된 관절 가동범위를 증가시키는데 효과가 있음을 알 수 있었다.
- 이상의 연구결과를 볼 때, 측두하악관절장애 환자에게 연속초음파와 맥동초음파를 적용 시 두 집단에서 동통의 변화와 관절가동범위의 변화가 있었음을 알 수 있었다. 그러나 동통의 감소는 맥동파보다 연속파가 더 좋았으며 관절가동범위는 두 그룹 모두 정상 관절 범위로 돌아왔으므로, 연속파가 동통과 관절가동범위를 향상시키는데 더 좋았음을 알 수 있었다.
- 05), 치료 전후의 두 군 간의 효과검증에서도 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 즉, 두 그룹의 평균값의 증가량을 비교하면 연속파가 맥동 파보다 통증을 더 감소 시켰음을 알 수 있다.
- 치료일수에 따른 연속파와 맥동파의 VAS 점수의 평균값 변화를 보면 치료횟수 3회까지는 통증이 두 그룹이 같이 감소하다가 치료 4회 이후부터는 두 그룹 간 차이가 나기 시작하여 연속파가 맥동파보다 통증 제어에 효과적임을 볼 수 있었다(그림 1).
- 통증 변화의 결과, 연속파군과 맥동파군에서 치료 전과 치료 후에는 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 또한 두 그룹 간의 통증에 대한 효과검증에서 치료 전과 치료 후에는 두 집단 간에 통계적으로 유의한 차이가 있었다.
- 두 군의 치료 전.후의 관절가동범위의 변화를 비교한 결과는 연속파군은 평균 1.87cm 증가하였고, 맥동 파 군은 평균 2.13cm 증가하여 두 군간 유의한 차이가 있었다(p<0.05). 그러나 치료 전후의 두 군 간의 효과검증에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
- 치료 전.후의 연속파군과 맥동파군의 통증의 인지도(VAS)의 변화를 비교한 결과, 연속파는 평균값이 4.81 ±0.87 VAS 점수가 감소하였고, 맥동파는 3.84±1.05로 VAS 점수가 감소하여 두 군간 유의한 차이가 있었고(p<0.05), 치료 전후의 두 군 간의 효과검증에서도 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 즉, 두 그룹의 평균값의 증가량을 비교하면 연속파가 맥동 파보다 통증을 더 감소 시켰음을 알 수 있다.
후속연구
- 이는 측두하악관절장애의 통증완화는 온열 적용에 의한 근 이완과 혈류량 증가 등에 의한 효과로 생각된다. 따라서 연속파가 맥동파보다 동통을 감소시키고 관절 가동범위가 증가시키는데 뒷받침하는 근거를 제시할 수 있을 것이다. 기존의 연구들에서는 측두하악관절 장애 환자에게 초음파를 적용 시 맥동파를 많이 사용하였다.
- 본 연구의 제한점으로는 치료기간을 장기간 관찰하여 예후를 지켜볼 필요가 있었고, 좀 더 많은 환자를 대상으로 주관적 측정도구인 VAS가 아닌 좀 더 정확한 도구를 사용하여 측정할 필요가 있을 것으로 사료되며, 향후 측두하악관절장애에 관한 지속적인 연구가 필요할 것이다.
- 이러한 결과는 측두하악관절장애 환자를 위한 초음파치료에 있어서 적용방법에 따라 증상에 맞게 치료하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.
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