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문제 정의
- 최근 자기 공명 관절 조영술의 발달로 SLAP 병변 진단에 대하여 민감도와 특이도, 정확성이 90%이상으로 높아지고 있으나3) 아직까지도 손상기전 역시 불명확하여 압박 손상이나 견인 손상, 반복적 거상이나 투구 동작에 의한 반복 손상 등이 보고되고 있다1,2,7,12). 이에 본 연구에서는 스포츠 손상과 비스포츠 손상에 의한 상부 관절와 순 전후방 병변을 형태학적으로 분류하고 동반 손상병변의 빈도와 임상적 결과를 비교 분석하고자 하였다.
제안 방법
- 1996년 5월부터 2005년 11월까지 상부 관절와 순 전후방 병변으로 견관절경 수술을 받은 환자 중 추시가 가능하였던 54예를 대상으로 하였으며, 성별 분포는 남자 45예, 여자 9예이었고, 평균 추시 기간은 28개월(13개월~9년 5개월) 이었다. 대상 환자의 분석은 모두 후향적 방법으로 이루어졌으며 병력 청취를 근거로 하여 야구, 배구, 농구, 역기, 럭비 등 스포츠와 관련된 손상인 경우에는 스포츠 손상 환자군으로 분류하였고, 교통사고, 낙상, 넘어진 경우, 물체를 들거나 물체에 부딪혀 발생한 경우, 그리고 작업도중 공구사용 등으로 인한 비스포츠 손상 환자군으로 분류하였다. 스포츠 손상 환자의 평균 연령 28세(남자 28세, 여자 36세), 참가자 수는 21예 였고, 비스포츠 손상 환자의 평균 연령은 44세(남자 42세, 여자 50세), 환자수는 33예 였다.
- 본 연구에 참가한 전체 54예 모두 관절경하 시술을 시행하였고, 나이 및 성별과 관계없이 제 1형의 경우는 관절와 순의 세동을 다듬어 주었고, 제 2, 3형과 제 4형에서는 상완 이두건-관절와 순복합체를 보존하는 술식을 시행하였으며 제 4형중 1예에서만 상완 이두 건 절단술을 시행하였다. 또한 동반 손상 질환에 따라 회전근 개 봉합술, 견봉 성형술, Bankart 병변 복원술, 전방 혹은 후방 관절 와 순 봉합술 및 변연 절제술 등을 병행하였다.
- 손상 기전은 수상 원인에 따라 반복 손상형(Repeated microtrauma type), 견인 손상형(Traction type), 압박 손상형(Compression type)으로 분류하였고 반복적인 투구 동작으로 발생되는 경우에는 반복 손상형으로, 무거운 물건을 들다가 손상을 입은 경우에는 견인손상형으로, 견갑부에 직접 타박이나 팔을 편 상태에서 넘어져 상완골 두가 견갑와 순에 직접 압박되어 손상되는 경우에는 압박 손상형으로 분류하였다. 또한 스포츠 손상 환자군과 비스포츠 손상 환자군에게서 동반되는 병변의 빈도를 조사하여 비교 분석하였다.
- 본 연구에 참가한 전체 54예 모두 관절경하 시술을 시행하였고, 나이 및 성별과 관계없이 제 1형의 경우는 관절와 순의 세동을 다듬어 주었고, 제 2, 3형과 제 4형에서는 상완 이두건-관절와 순복합체를 보존하는 술식을 시행하였으며 제 4형중 1예에서만 상완 이두 건 절단술을 시행하였다. 또한 동반 손상 질환에 따라 회전근 개 봉합술, 견봉 성형술, Bankart 병변 복원술, 전방 혹은 후방 관절 와 순 봉합술 및 변연 절제술 등을 병행하였다.
- 자기 공명 영상과 견관절경적 소견을 근거로 Snyder 분류에 의해 상부 관절와 순 전후방 병변을 형태학적으로 분류하였으며, 제 2형의 경우 Morgan 분류8)에 의해 다시 3가지 형태로 좀더 세분화 하였다. 손상 기전은 수상 원인에 따라 반복 손상형(Repeated microtrauma type), 견인 손상형(Traction type), 압박 손상형(Compression type)으로 분류하였고 반복적인 투구 동작으로 발생되는 경우에는 반복 손상형으로, 무거운 물건을 들다가 손상을 입은 경우에는 견인손상형으로, 견갑부에 직접 타박이나 팔을 편 상태에서 넘어져 상완골 두가 견갑와 순에 직접 압박되어 손상되는 경우에는 압박 손상형으로 분류하였다. 또한 스포츠 손상 환자군과 비스포츠 손상 환자군에게서 동반되는 병변의 빈도를 조사하여 비교 분석하였다.
- 자기 공명 영상과 견관절경적 소견을 근거로 Snyder 분류에 의해 상부 관절와 순 전후방 병변을 형태학적으로 분류하였으며, 제 2형의 경우 Morgan 분류8)에 의해 다시 3가지 형태로 좀더 세분화 하였다. 손상 기전은 수상 원인에 따라 반복 손상형(Repeated microtrauma type), 견인 손상형(Traction type), 압박 손상형(Compression type)으로 분류하였고 반복적인 투구 동작으로 발생되는 경우에는 반복 손상형으로, 무거운 물건을 들다가 손상을 입은 경우에는 견인손상형으로, 견갑부에 직접 타박이나 팔을 편 상태에서 넘어져 상완골 두가 견갑와 순에 직접 압박되어 손상되는 경우에는 압박 손상형으로 분류하였다.
대상 데이터
- 1996년 5월부터 2005년 11월까지 상부 관절와 순 전후방 병변으로 견관절경 수술을 받은 환자 중 추시가 가능하였던 54예를 대상으로 하였으며, 성별 분포는 남자 45예, 여자 9예이었고, 평균 추시 기간은 28개월(13개월~9년 5개월) 이었다. 대상 환자의 분석은 모두 후향적 방법으로 이루어졌으며 병력 청취를 근거로 하여 야구, 배구, 농구, 역기, 럭비 등 스포츠와 관련된 손상인 경우에는 스포츠 손상 환자군으로 분류하였고, 교통사고, 낙상, 넘어진 경우, 물체를 들거나 물체에 부딪혀 발생한 경우, 그리고 작업도중 공구사용 등으로 인한 비스포츠 손상 환자군으로 분류하였다.
이론/모형
- 견관절의 기능 평가는 통증, 일상 생활 능력, 운동 범위, 근력, 만족도를 평가한 UCLA score, 그리고 안정성, 운동 범위, 기능을 평가한 Rowe score와 불안정성과 통증, 일상 생활 능력을 평가한 ASES score를 이용하였다.
성능/효과
- 본 연구에 참가한 54예 중 상부 관절와 순 전후방 단독 병변은 스포츠 손상 환자군의 경우 4예(7%), 비스포츠 손상 환자군은 9예(17%) 였고, 동반 손상 병변으로는 회전근 개 파열 28예(51%), 견관절 불안정성 25예(46%), 견봉하 점액낭염 18예(33%), 상완 관절 인대 파열 3예(5%)였으며, 이중 견관절 불안정성은 Bankart 병변 13예(24%), 관절와순 파열 9예(17%), ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) 병변 3예(5%)였다(Table 5). 스포츠 손상군은 견관절 불안정성 11예 (20%), 회전근 개 파열 5예(9%), 견봉하 점액낭염 5예(9%), 상완관절 인대 파열 1예(2%)였으며, 비스포츠 손상군은 회전근 개 파열 23예(43%), 견관절 불안정성 14예(30%), 견봉하 점액낭염 13예(24%), 상완 관절 인대 파열 2예(4%)의 발생빈도를 보였다(Table 6).
- Maffet 등7)은 84예의 환자 중 약 66%에서 신연 손상에 의해 발생된다고 보고하였으며, Rhee 등10)은 46예의 단독 SLAP 병변의 연구에서 27예가 반복적 거상 운동 또는 투구 동작에 의한 마찰에 의한 손상 기전에 의한 것으로 보고하였고 스포츠 활동에서 반복적인 마찰에 의한 손상 기전이 큰 비중을 차지함을 보고하였다. 본 연구에서는 SLAP 병변의 손상 기전을 반복적인 동작에 의한 반복 손상형과 압박 손상형, 그리고 견인 손상형으로 나누어 분석하였으며 전체 54예에서는 압박 손상형이 52%로 가장 많았고, 스포츠와 비스포츠에 의한 손상으로 분류하였을 때에는 스포츠 손상군은 반복 손상형이 67%로 가장 많았으며, 비스포츠 손상군은 압박 손상형이 75%로 가장 많았다. 본 연구에서의 분류는 농구, 배구, 그리고 야구는 반복 손상형으로, 역기는 압박 손상형으로, 축구나 럭비의 경우는 견인형으로 분류하였다.
- SLAP 병변의 동반손상으로는 Snyder11)는 회전근 개 부분 파열이 29%, 전층 파열이 11%, 견관절 불안정성은 15%로 보고하였고, Andrew 등2)은 회전근 개파열은 45%, 견관절 불안정성은 10%로 보고하였으며, Maffet 등7)은 회전근 개 파열은 38%, 견관절 불안정성은 32%를 보고하여 빈도의 차이는 있지만 회전근 개 파열이 가장 많은 동반 손상병변임을 보이고 있다. 본 연구에서도 전체 환자에서는 회전근 개 파열이 28예(51%)로 가장 많은 동반 손상이었으며 이를 스포츠와 비스포츠 손상으로 분류 시에는 스포츠 손상군은 견관절 불안정성 11예(20%)로 가장 많았으나, 비스포츠 손상군에서는 회전근 개 파열 23예(43%)로 가장 많은 빈도를 보이고 있었다.
- . 본 연구에서도 제 4형 1예의 경우에서 건 절단술을, 제 1형의 경우는 세동을 다듬어 주었고 그외의 경우는 관절경하 봉합술 혹은 고정술을 시행하였으며, 최종 추시후 시행한 견관절 기능평가는 대체적으로 술전에 비해 만족스런 결과를 보였다.
- 본 연구에서는 SLAP 병변의 손상 기전을 반복적인 동작에 의한 반복 손상형과 압박 손상형, 그리고 견인 손상형으로 나누어 분석하였으며 전체 54예에서는 압박 손상형이 52%로 가장 많았고, 스포츠와 비스포츠에 의한 손상으로 분류하였을 때에는 스포츠 손상군은 반복 손상형이 67%로 가장 많았으며, 비스포츠 손상군은 압박 손상형이 75%로 가장 많았다. 본 연구에서의 분류는 농구, 배구, 그리고 야구는 반복 손상형으로, 역기는 압박 손상형으로, 축구나 럭비의 경우는 견인형으로 분류하였다. 그러나 이러한 분류에 대한 명확한 기준이 정해져 있지 않고 손상 기전 역시 불분명하여 이러한 기준에 대해서는 추가적인 연구가 필요하리라 사료된다.
- 손상 기전에 따른 분류로는 전체 54환자에서는 압박 손상형이 28예(52%), 반복 손상형이 16예(29%), 견인 손상형이 10예(19%)(Table 3), 스포츠 손상 환자군은 농구, 배구, 야구에 의한 반복 손상형이 14예(67%), 역기로 인한 압박 손상형이3예(14%), 축구나 럭비로 인한 견인 손상형이 4예(19%)였고, 비스포츠 손상 환자군은 압박 손상형이 25예(75%), 견인 손상형이 6예(18%), 반복 손상형이2예(6%)였다(Table 4). 전체 환자에서는 압박 손상형의 빈도가 가장 많았으며, 스포츠 손상 환자군에서는 반복 손상형이, 비스포츠 손상환자군에서는 압박 손상형이 많았다.
- 스포츠 손상군과 비스포츠 손상군의 임상적 결과의 차이는 없었으나 스포츠 손상군에서 좀더 높은 임상적 만족도를 보였고, 동반 손상으로는 스포츠 손상군은 견관절 불안정성이, 비스포츠 손상군에서는 회전근 개 파열이 가장 많았다. 상부 관절와 순 전후방 병변은 다른 질환의 동반 가능성이 많으므로 술 전 동반 손상 병변을 정확히 파악하는 것이 치료의 결과에 중요할 것으로 판단되며, 회전근 개 파열이나 견관절 불안정성이 있을 경우 상부 관절와 순 전후방 병변이 존재하는지에 대한 재확인이 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구에 참가한 54예 중 상부 관절와 순 전후방 단독 병변은 스포츠 손상 환자군의 경우 4예(7%), 비스포츠 손상 환자군은 9예(17%) 였고, 동반 손상 병변으로는 회전근 개 파열 28예(51%), 견관절 불안정성 25예(46%), 견봉하 점액낭염 18예(33%), 상완 관절 인대 파열 3예(5%)였으며, 이중 견관절 불안정성은 Bankart 병변 13예(24%), 관절와순 파열 9예(17%), ALPSA (anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion) 병변 3예(5%)였다(Table 5). 스포츠 손상군은 견관절 불안정성 11예 (20%), 회전근 개 파열 5예(9%), 견봉하 점액낭염 5예(9%), 상완관절 인대 파열 1예(2%)였으며, 비스포츠 손상군은 회전근 개 파열 23예(43%), 견관절 불안정성 14예(30%), 견봉하 점액낭염 13예(24%), 상완 관절 인대 파열 2예(4%)의 발생빈도를 보였다(Table 6). 스포츠 손상 환자군에서는 견관절 불안정성이, 비스포츠 손상 환자군에서는 회전근 개 파열이 많이 동반되었다.
- 손상 기전에 따른 분류로는 전체 54환자에서는 압박 손상형이 28예(52%), 반복 손상형이 16예(29%), 견인 손상형이 10예(19%)(Table 3), 스포츠 손상 환자군은 농구, 배구, 야구에 의한 반복 손상형이 14예(67%), 역기로 인한 압박 손상형이3예(14%), 축구나 럭비로 인한 견인 손상형이 4예(19%)였고, 비스포츠 손상 환자군은 압박 손상형이 25예(75%), 견인 손상형이 6예(18%), 반복 손상형이2예(6%)였다(Table 4). 전체 환자에서는 압박 손상형의 빈도가 가장 많았으며, 스포츠 손상 환자군에서는 반복 손상형이, 비스포츠 손상환자군에서는 압박 손상형이 많았다.
- Snyder 분류에 의해 상부 관절와 순 전후방 병변을 형태학적으로 분류하면 전체 54예 환자에서는 제 1형 3예(5%), 제 2형 31예(58%), 제 3형 11예(21%), 제 4형 9예(16%)였으며(Table 1), 스포츠 손상 환자군 21예에서는 제 2형 10예(47%), 제 3형 5예(24%), 제 4형 6예(29%)였고, 비스포츠 손상 환자군 33예에서는 제 1형 3예(9%), 제 2형 21예(64%), 제 3형 6예(18%), 제 4형 3예(9%)로 두 군 모두 제 2형이 가장 가장 많았다(Table 2). 제 2형 상부 관절와 순 전후방 병변을 가진 전체 환자를 다시 Morgan 분류로 세분화 하였고, 전방형이 11예(36%), 후방형과 전후방 복합형이 각각 10예(32%)를 나타내었다.
- 최종 추시 시 평균 UCLA 점수는 스포츠 손상환자군에서는 술전 22.5점에서 33.0점, 비스포츠 손상 환자군에서는 술전 21.0점에서 31.6점으로 측정되었고(Fig. 1), Rowe 점수는 스포츠 손상 환자군에서는 술전 77.2점에서 92.5점, 비스포츠 손상 환자군에서는 술전 75.5점에서 88.7점으로 측정되었으며(Fig. 2), ASES 점수는 스포츠 손상 환자군에서는 술전 72.4점에서 91.3점, 비스포츠 손상 환자군에서는 술전 69.8점에서 90.5점으로 측정되었으나(Fig. 3) 각 군에서의 통계학적인 유의성은 없었다(P>0.05).
후속연구
- 본 연구에서의 분류는 농구, 배구, 그리고 야구는 반복 손상형으로, 역기는 압박 손상형으로, 축구나 럭비의 경우는 견인형으로 분류하였다. 그러나 이러한 분류에 대한 명확한 기준이 정해져 있지 않고 손상 기전 역시 불분명하여 이러한 기준에 대해서는 추가적인 연구가 필요하리라 사료된다.
- 이상의 결과를 보면 스포츠 손상군은 반복적 손상에 의해 상부 관절와 순 전후방 병변과 불안정성이 잘 동반되고, 비스포츠 손상군은 압박 손상에 의해 상부 관절와 순 전후방 병변과 회전근 개 손상이 잘 동반된다고 할 수 있으며, 손상 기전과 동반 손상의 원인에 대해서는 지속적인 연구가 필요하리라 사료된다. 또한 스포츠 손상 군과 비스포츠 손상 환자 군에 대한 분류와 더불어 외상 군과 비외상 군 에 대한 추가적인 분류 항목을 설정하고 이에 대한 비교 분석이 필요할 것이다.
- 스포츠 손상군과 비스포츠 손상군의 임상적 결과의 차이는 없었으나 스포츠 손상군에서 좀더 높은 임상적 만족도를 보였고, 동반 손상으로는 스포츠 손상군은 견관절 불안정성이, 비스포츠 손상군에서는 회전근 개 파열이 가장 많았다. 상부 관절와 순 전후방 병변은 다른 질환의 동반 가능성이 많으므로 술 전 동반 손상 병변을 정확히 파악하는 것이 치료의 결과에 중요할 것으로 판단되며, 회전근 개 파열이나 견관절 불안정성이 있을 경우 상부 관절와 순 전후방 병변이 존재하는지에 대한 재확인이 필요할 것으로 생각된다.
- 이상의 결과를 보면 스포츠 손상군은 반복적 손상에 의해 상부 관절와 순 전후방 병변과 불안정성이 잘 동반되고, 비스포츠 손상군은 압박 손상에 의해 상부 관절와 순 전후방 병변과 회전근 개 손상이 잘 동반된다고 할 수 있으며, 손상 기전과 동반 손상의 원인에 대해서는 지속적인 연구가 필요하리라 사료된다. 또한 스포츠 손상 군과 비스포츠 손상 환자 군에 대한 분류와 더불어 외상 군과 비외상 군 에 대한 추가적인 분류 항목을 설정하고 이에 대한 비교 분석이 필요할 것이다.
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