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문제 정의
- 이에 본 연구에서는 조기 위암 환자를 대상으로 실시한 복강경 보조 하 위 절제술의 임상적 특징과 수술 후의 합병증의 빈도와 종류를 분석하고 이의 치료 방법과 수술 후 합병증 발생을 예측할 수 있는 임상병리학적 인자들에 관하여 조사하여 술식의 안전성 및 위험도에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 20皿년 4월부터 2006년 12월까지 본원 외과에서 수술 전에 조기 위암을 진단 받고 복강경 보조 하 위 절제술을 시행 받은 376명의 환자에 대하여 의무기록을 바탕으로 후향적으로 조사하였다. 복강경 위 절제술은 수술 전 검사에서위 점막 또는 점막하층에 국한된 조기 위암에 한하여 시행하였으며 일부 환자는 내시경 점막 절제술 후 최종 조직검사에서 절제 연에 잔존 암이 있거나(H명), 점막하층까지침윤된 경우(7명) 및 추적 관찰 도중 재발한 경우(1명)에 시행하였다.
- 절단 한다. 그 후 췌장 두부와 십이지장 주위를 주의 깊게 박리하여 우위대망동정 맥을 근위 부에서 확인하고 각각결찰한다. 우위 동맥을 근위 부에서 결찰한 후 좌위동정맥, 비장동맥에 주의 하면서 7, 8a, 9번 림프절 박리를 시행하고좌위동정맥을 각각 클립을 이용하여 이 중 결찰 한 후 절단한다.
- 대상 환자의 임상병리학적 인자들과 수술 후 경과, 합병증의 발생빈도와 종류, 이에 대한 치료 등에 관하여 조사하였고, 더불어 수술 후 합병증 발생에 관련된 인자들을 분석하였다.
- 문합술 후 다시 기복강을 만든 후 복강경하에서 출혈 여부를 확인하고 배액 관은 폐쇄형으로 문합부 주위에하나를 거치시킨다. 모든 환자는 술 전에 표준적 장 세척과예방적 항생제가 주입되 었고 수술 중에는 심부정 맥혈전증예방을 위해 Pneumatic compressoi를 사용하였으며 술 전후, 비위관 삽관은 시행하지 않았다.
- 합병증 발생 후 치료 방법으로 문합부 출혈 8명의 경우 3명은 내시경적 지혈을하였고 5명은 수혈을 통한 보존적 치료만으로 호전되었다. 문합부 협착으로 임상 증상 및 방사선 검사 이상을 보인 7명은 모두 풍선확장술(Balloon dilatation)로 증상의 호전을보였으며 복강 내 체액 저류 5명의 환자 중 3명은 경피적배액술을 이용하였고 2명은 항생제 사용에 의한 보존적 요법으로 치료하였다. 문합부 누출이 증명된 3명중 2명은 경피적 배액 관을 삽입하여 해결하였고 1명은 항생제 치료및 총정맥영양 공급의 보존적 치료를 시행하였다.
- 문합부 누출은 임상적인 복강 내 염증 소견을 동반하고 복부전산화단층 촬영이나 상부위장관조영술에서 문합부의 누출이 확인 된 경우, 문합부 협착은 경구 섭취 장애 증상과 함께 상부위장관 조영술에서 문합부의 협착이 확인 된 경우 진단하였다. 복강 내 체액 저류는 복강 내 염증 소견이 의심되지만 문합부누줄의 증거는 없이 복부전산화단층촬영을 통해 복강 내체액 저류가 확인된 경우로 하였다.
- 문합부 누출이 증명된 3명중 2명은 경피적 배액 관을 삽입하여 해결하였고 1명은 항생제 치료및 총정맥영양 공급의 보존적 치료를 시행하였다. 복강 내출혈이 있었던 3명의 환자에 대해서도 2명은 경피적 배액관 삽입, 1명은 보존적 치료를 시행하여 모두 수술 없이 치료가 가능 하였다 장 폐색 증상을 보인 2명 중 1명은 술후 6개월 경에 소장 내 위석에 의한 장 폐색이었으며 개복하여 소장 부분 절제술을 시행하였고, 나머지 1명은 술 후 10 개월 경 복강 내 유착 및 밴드에 의한 장 폐색으로 역시 개복하여 유착 박리술을 시행하였다. 기타 소합병증이 있었던환자의 경우도 역시 모두 보존적 방법으로 치료 되었다.
- 조사하였다. 복강경 위 절제술은 수술 전 검사에서위 점막 또는 점막하층에 국한된 조기 위암에 한하여 시행하였으며 일부 환자는 내시경 점막 절제술 후 최종 조직검사에서 절제 연에 잔존 암이 있거나(H명), 점막하층까지침윤된 경우(7명) 및 추적 관찰 도중 재발한 경우(1명)에 시행하였다. 술 전 병기 평가를 위한 검사로는 위내시경(Gastrofibroscopy), 복부전산화단층촬영(CT gastrography), 내시경초음파(Endoscopic ultrasonography)를 시행하였고 일부 환자에서는 상부위장관조영술(Upper gastrointestinal radiography) 검사가 추가로 시행되었다.
- 그 후 췌장 두부와 십이지장 주위를 주의 깊게 박리하여 우위대망동정 맥을 근위 부에서 확인하고 각각결찰한다. 우위 동맥을 근위 부에서 결찰한 후 좌위동정맥, 비장동맥에 주의 하면서 7, 8a, 9번 림프절 박리를 시행하고좌위동정맥을 각각 클립을 이용하여 이 중 결찰 한 후 절단한다. 이후 위소만곡부위에 있는 림프절을 박리를 시행하고 주변 장기로부터 위가 완전히 유동 가능해지면 상복부에 절개창을 가하고 위를 체외로 꺼내어 위벽에 절개를 가하고 병변을 확인한후 근위부 절제연을 확보한다.
- 위대망혈관 바깥 쪽에서 Harmonic scalpel (Ethicon EndoSurgery, Johnson and Johnson compony, Ohio, US A) 을 이용하여 좌위대장인대를 향하여 대망을 분리 하고, 좌위대망동정맥의 분지를 노출 시킨 후 클립으로 결찰하여 근위 부에서 절단 한다. 그 후 췌장 두부와 십이지장 주위를 주의 깊게 박리하여 우위대망동정 맥을 근위 부에서 확인하고 각각결찰한다.
- 투관침 2개를 삽입한다. 이후 환자를 reverse Trendelenberg position으로 변경하고 시야 확보를 위해 간의 낫인대 (falciform ligament)를 외부에서 삽입된 1-0 봉합사를 이용하여 복 벽에 고정시키고 검상돌기(Xiphoid process) 하방에 5 mm 투관침을 하나 더 삽입하여 간의 좌엽을 들어 올린다.
- 이후 위소만곡부위에 있는 림프절을 박리를 시행하고 주변 장기로부터 위가 완전히 유동 가능해지면 상복부에 절개창을 가하고 위를 체외로 꺼내어 위벽에 절개를 가하고 병변을 확인한후 근위부 절제연을 확보한다. 재건술식은 암의 위치에 따라 자동 원형 문합기(Premium plus CEEA, 28mm, USSC, Norwalk, CT, USA)를 이용한 위십이지장공장문합술, 수기 문합이나 자동 선형 절단기(Proximate linear cutter 100 mm, Ethicon, Johnson and Johnson, Ohio, USA)를 이용한 Roux-en Y 위공장문합술, 자동 원형문합기 (REFCDH stapler 25mm, Ethicon, Johnson and Johnson, Ohio, USA)를 이용한 Roux-en Y 식도공장문합술을 시행한다. 문합술 후 다시 기복강을 만든 후 복강경하에서 출혈 여부를 확인하고 배액 관은 폐쇄형으로 문합부 주위에하나를 거치시킨다.
- 전신 마취 하에 환자의 자세를 앙와위로 취한 후 배꼽 하부에 카메라 투관침을 삽입하고 12-14 mmHg로 기복을 만든 후 우측 복부에 12 mm, 5 nun 투관침을 좌측 복부에 5 mm 투관침 2개를 삽입한다. 이후 환자를 reverse Trendelenberg position으로 변경하고 시야 확보를 위해 간의 낫인대 (falciform ligament)를 외부에서 삽입된 1-0 봉합사를 이용하여 복 벽에 고정시키고 검상돌기(Xiphoid process) 하방에 5 mm 투관침을 하나 더 삽입하여 간의 좌엽을 들어 올린다.
- 합병증은 수술 중에 발생한 합병증과 수술 후 발생한 합병증으로 구분하였고, 수술 후 발생한 합병증은 수술과 직접적으로 관련하여 복강 내 발생한 합병증(문합부 출혈, 복강 내 출혈, 문합부 유줄, 문합부 협착, 복강 내 체액 저류, 장 폐색)을 대합병증(Major complications)으로 분류하고, 그 외 수술 후 경과에 큰 영향을 미치지 않은 합병증(창상 합병증, 피하기종, 심부정맥혈전증)들은 소합병증(Minor complications)으로 분류하여 조사하였다. 문합부 출혈은 토혈이나 하혈을 보이면서 혈색소 수치의 감소로 확인되 었고, 일부 환자는 내시경검사에서 직접 출혈이 확인 되었다.
데이터처리
- 0 for windows (SPSS, Chicago, IL, USA)을 사용하였다. 임상병 리학적 인자들과 수술 후 경과 및 합병증 발생에 관한 비교 분석은 카이제곱 검정 및 독립표본 T-검정을 이용하였다. 합병증 발생률과 연관된 인자들 중 단변량 검사에서 의미 있는 결과를 보인 인자들은 로지스틱 회귀 분석을 이용하여 다변량 분석을 시행했으며 양측검정으로 P값이 0.
- 임상병 리학적 인자들과 수술 후 경과 및 합병증 발생에 관한 비교 분석은 카이제곱 검정 및 독립표본 T-검정을 이용하였다. 합병증 발생률과 연관된 인자들 중 단변량 검사에서 의미 있는 결과를 보인 인자들은 로지스틱 회귀 분석을 이용하여 다변량 분석을 시행했으며 양측검정으로 P값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 의미 있다고 평가하였다.
성능/효과
- 6%)으로 통계적으로 유의한 차이(P=OOD7)를 보였다. pTNM 병기에서 IA는 339명(90.1%), IB는 32명(8.5%)로 총 98.6%의 환자가 17] 였으며 총 획득된 림프절의 평균 개수는 23.9H1.2로위 전 절제군에서 더 많은 림프절이 획득되었다(22.7±10 vs. 32.5+15, P< 0.0)1). 주요한 동반 질환은 117명(31.
- 045)(Table 5). 단변량 분석에서 유의한 차이를 보인인자들을 대상으로 로지스틱 회귀분석을 이용한 다변량 분석을 하였고, 연령(P=0.021) 만이 복강경 보조 하 위 절제술후 합병증 발생에 영향을 미치는 독립적인 위험 인자로 나타났다(Table 6).
- 515). 물런 본 연구는 개복 수술과 비교한 전향적 연구가 아니므로 연령과 복강경 위 절제술의 합병증 발생률에 관한 연관 관계를 정확히 분석할 수는 없고 단지복강경 수술 시 합병증 발생률이 나이가 많을수록 높다는것을 보여주고 있다. 한편 과거 복강경 담낭 절제술과 대장절제술에 관한 여러 논문에서는 노인 환자는 복강경 절제술이 오히려 합병증 발생률을 줄이고 재원 기간을 짧게 한다고 보고 하였다.
- 본 논문은 조기 위암으로 진단받고 복강경 보조 하 위 절제술을 시행 받은 환자들의 합병증에 관한 연구 중 현재까지의 가장 많은 환자를 대상으로 한 것으로 일반 개복 수술과의 전향적 비교 연구를 한 것은 아니지만, 합병증 발생률 (10.6%)과 사망률(0%)에 있어서 개복수술과 현격한 차이는보이지 않음을 보여주고 있다. 특히 복강경 보조 하 위 절제술 후 대부분의 합병증은 수술이 아닌 보존적 치료로 해결 -됨으로써 이러한 합병증이 복강경 위 절제술을 시행함에있어서 큰 장애가 되지 않는다고 할 수 있다.
- 그러므로 일반 개복 수술의 경우 과체중 환자가 정상 체중 환자 군에 비하여 수술이 기술적으로어렵고 합병증 발생이 상대적으로 많다는 잘 알려진 사실에 근거하여 오히려 과체중 환자에게 복강경 수술이 유리할 수 있다는 결론을 내리고 있다. 본 연구에서는 BMI 14.5 ~36.1까지의 환자를 포함하고 있고 BMI 25이상(以명)에서 수술 시간이 213분으로 25미만(265명)에서 174분에 비하여 현격히 길었지만 장운동의 회복 시간이나 합병증 발생유무와 주요한 연관관계는 없었다.
- 대상은 아니라고 하였다. 본 연구에서는 합병증이발생한 군과 발생하지 않은군의 평균연령은 60.2세와 54.4 세로 유의한 의미가 있었으며, 60세를 기준으로 세 이하에서는 7.2%, 이상에서는 16.6%의 합병증 발생율을 보여통계적 의의가 있었고(P=0.004) 70세를 기준으로 하면 이하에서는 10.3%, 이상에서는 14.3%로 역시 나이가 많은 군에서 높았지만 n 수가 차이가 많이나서인지 통계적 의의는없었다(P=0.515). 물런 본 연구는 개복 수술과 비교한 전향적 연구가 아니므로 연령과 복강경 위 절제술의 합병증 발생률에 관한 연관 관계를 정확히 분석할 수는 없고 단지복강경 수술 시 합병증 발생률이 나이가 많을수록 높다는것을 보여주고 있다.
- ) 수술 중 발생한 합병증은 총수담관 손상으로 복강 경하에서 일차 봉합을 시행한 경우가 1명, 위공장문합술 중 문합부 비틀림으로 수기 봉합을 재 시행한 경우가 1명, 위십이지장문합술 중 십이지장 파열로 위공장문합술로 전환한경우가 1명, 자동 원형 문합기를 이용한 위십이지장문합술중 담낭이 끼어 들어갔지만 파열은 없었고 경과 관찰을 시행한 경우가 1명 있었다. 술 후 발생한 대합병증은 28명 (7.5%)에서 나타났으며 가장 빈번히 발생한 순으로 문합부출혈 8명(2.1%), 문합부 협착 7명(1.9%), 복강 내 체액 저류 5명(1.3%), 문합부 누출 3명(0.8%), 복강 내 출혈 3명(0.8%), 장 폐색 2명(0.5%)이 있었다. 그 외 소합병증은 11명(2.
- 조기 위암 치료를 위한 복강경 보조 하 위 절제술은 술후 합병증 발생률과 수술에 따른 사망률이 기존의 개복 위절제술에 관한 연구 자료에 근거하였을 때 주요한 차이를 보이지 않고 대부분의 합병증도 보존적인 치료가 가능하다. 또한 이러한 합병증 발생을 일으킬 수 있는 예측 인자도 고령 이외에는 보이지 않으므로 복강경 보조 하 위 절제술은 조기 위암 치료에 있어서 비교적 안전하게 시행될 수 있는 술기라고 생각된다.
- 평균 수술 시간은 186±72분이었고 위 부분 절제술은 181 ±69분, 위 전 절제술은 222±78분으로 위전절제술 군에서수술 시간이 유의하게 길었으며(P<0.001) 개복으로 전환한경우는 양 군 모두에서 없었다(Table 3). 수술 시간은 최소기분에서 최대 453분까지 소요되었으며 2006년 이전에 수술 받은 135명의 수술 시간은 평균 249±67분, 2006년 이후에 수술 받은 241명의 시간은 평균 150±44분으로 차이를보여 기술적 학습 곡선을 넘어선 후반기 군의 수술 시간은큰 단축을 보였다.
- 3%)이 있었다. 합병증 발생 후 치료 방법으로 문합부 출혈 8명의 경우 3명은 내시경적 지혈을하였고 5명은 수혈을 통한 보존적 치료만으로 호전되었다. 문합부 협착으로 임상 증상 및 방사선 검사 이상을 보인 7명은 모두 풍선확장술(Balloon dilatation)로 증상의 호전을보였으며 복강 내 체액 저류 5명의 환자 중 3명은 경피적배액술을 이용하였고 2명은 항생제 사용에 의한 보존적 요법으로 치료하였다.
후속연구
- 우위 동맥을 근위 부에서 결찰한 후 좌위동정맥, 비장동맥에 주의 하면서 7, 8a, 9번 림프절 박리를 시행하고좌위동정맥을 각각 클립을 이용하여 이 중 결찰 한 후 절단한다. 이후 위소만곡부위에 있는 림프절을 박리를 시행하고 주변 장기로부터 위가 완전히 유동 가능해지면 상복부에 절개창을 가하고 위를 체외로 꺼내어 위벽에 절개를 가하고 병변을 확인한후 근위부 절제연을 확보한다. 재건술식은 암의 위치에 따라 자동 원형 문합기(Premium plus CEEA, 28mm, USSC, Norwalk, CT, USA)를 이용한 위십이지장공장문합술, 수기 문합이나 자동 선형 절단기(Proximate linear cutter 100 mm, Ethicon, Johnson and Johnson, Ohio, USA)를 이용한 Roux-en Y 위공장문합술, 자동 원형문합기 (REFCDH stapler 25mm, Ethicon, Johnson and Johnson, Ohio, USA)를 이용한 Roux-en Y 식도공장문합술을 시행한다.
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