목적: Borrmann 4형 위암은 수술적 치료를 비롯한 다양한 치료방법의 발달에도 불구하고 매우 불량한 예후를 보인다. 본 연구에서는 4형 위암의 효과적인 치료전략을 세우기 위하여 임상병리학적 특성 및 예후인자들을 분석하였다. 대상 및 방법: 1990년부터 2001년까지 진행성 위암으로 진단 받고 절제술을 시행한 1098명을 대상으로 하여, 4형 위암 환자군(group I) 81명과 그 이외 육안형의 위암 환자군(group II) 1017명으로 나누어 임상병리학적 특성, 5년 생존율 및 재발양상을 비교하였다. 결과: 4형 위암은 여성의 발생빈도가 높았고(49.4% vs. 31.0%, P=0.001) 주로 미분화형의 조직형을 가지며(91.4%) 장막 침습(85.2%) 및 림프절 전이(87.7%)의 빈도가 유의하게 높았다. 81명의 환자 중 68명(84%)은 발견 당시 병기가 3기 또는 4기로 분류되었으며 다른 육안형에 비해 근치적 절제술의 빈도가 낮고(53.1%), 수술 당시 복막 파종의 빈도가 유의하게 높았다(25.9%). 다변량 분석에서 림프절 전이의 정도만이 4형 위암의 불량한 예후와 관련된 독립적인 인자였다. 근치적 절제술을 시행한 4형 위암 환자의 5년 생존율은 다른 육안형의 위암에 비하여 유의하게 낮았으며(26% vs. 63%), P<0.05), 동일한 병기에서도 유의미하게 낮은 생존율을 보였다(P<0.05). 4형 위암으로 근치적 절제술을 받고 재발이 확인된 29예 중 27예(93.1%)에서 복막 전이가 있었다. 결론: Borrmann 4형 위암은 수술적 치료에도 불구하고 예후가 매우 나쁘므로 선행화학요법 또는 복강 내 화학요법 등 다른 종류의 치료전략이 필요하며, 진단적 복강경 및 세포진 검사를 통해 미세 복막 전이 여부를 판단하여 병기 설정의 정확도를 높여야 한다.
목적: Borrmann 4형 위암은 수술적 치료를 비롯한 다양한 치료방법의 발달에도 불구하고 매우 불량한 예후를 보인다. 본 연구에서는 4형 위암의 효과적인 치료전략을 세우기 위하여 임상병리학적 특성 및 예후인자들을 분석하였다. 대상 및 방법: 1990년부터 2001년까지 진행성 위암으로 진단 받고 절제술을 시행한 1098명을 대상으로 하여, 4형 위암 환자군(group I) 81명과 그 이외 육안형의 위암 환자군(group II) 1017명으로 나누어 임상병리학적 특성, 5년 생존율 및 재발양상을 비교하였다. 결과: 4형 위암은 여성의 발생빈도가 높았고(49.4% vs. 31.0%, P=0.001) 주로 미분화형의 조직형을 가지며(91.4%) 장막 침습(85.2%) 및 림프절 전이(87.7%)의 빈도가 유의하게 높았다. 81명의 환자 중 68명(84%)은 발견 당시 병기가 3기 또는 4기로 분류되었으며 다른 육안형에 비해 근치적 절제술의 빈도가 낮고(53.1%), 수술 당시 복막 파종의 빈도가 유의하게 높았다(25.9%). 다변량 분석에서 림프절 전이의 정도만이 4형 위암의 불량한 예후와 관련된 독립적인 인자였다. 근치적 절제술을 시행한 4형 위암 환자의 5년 생존율은 다른 육안형의 위암에 비하여 유의하게 낮았으며(26% vs. 63%), P<0.05), 동일한 병기에서도 유의미하게 낮은 생존율을 보였다(P<0.05). 4형 위암으로 근치적 절제술을 받고 재발이 확인된 29예 중 27예(93.1%)에서 복막 전이가 있었다. 결론: Borrmann 4형 위암은 수술적 치료에도 불구하고 예후가 매우 나쁘므로 선행화학요법 또는 복강 내 화학요법 등 다른 종류의 치료전략이 필요하며, 진단적 복강경 및 세포진 검사를 통해 미세 복막 전이 여부를 판단하여 병기 설정의 정확도를 높여야 한다.
Purpose: The prognosis for patients with a Borrmann type IV gastric cancer is extremely poor despite an aggressive surgical approach. We evaluated the clinicopathological features for Borrmann type IV cancers to find treatment strategy. Materials and Methods: The 1098 patients with advanced gastric ...
Purpose: The prognosis for patients with a Borrmann type IV gastric cancer is extremely poor despite an aggressive surgical approach. We evaluated the clinicopathological features for Borrmann type IV cancers to find treatment strategy. Materials and Methods: The 1098 patients with advanced gastric cancer who underwent surgical resection between 1990 and 2001 were analyzed. These patients were divided into two groups: 81 patients with a Borrmann type IV carcinoma, and 1017 patients with all other types of gastric carcinomas. Results: Patients with a Borrmann type IV carcinoma were younger than those with other types, and female was prevalent (p=0.000). Of the patients with a Borrmann type IV gastric carcinoma, 68 patients (84%) were classified as stage III or IV at the initial diagnosis. The histologic type was commonly undifferentiated and serosal infiltration; nodal involvement and lymphatic invasion were more frequent in patients with a Borrmann type IV than in those with other types of cancer. Multivariate analysis confirmed that the extent of lymph node metastasis was a negative prognostic factor for Borrmann type IV gastric carcinomas. The curability for a Borrmann type IV carcinoma was only 53.1%, and peritoneal dissemination rate was 25.9%. The predominant pattern of recurrence for a Borrmann type IV gastric carcinoma was peritoneal dissemination, and it was significantly different with other types (93.1% vs 55.8%, P<0.05). The 5-year survival rate of patients with a Borrmann type IV gastric carcinoma was significantly lower than those of patients with other types of cancer, even though a curative resection had been accomplished (26% vs 63%, p<0.005). The 5-year survival rates of patients with a Borrmann type IV carcinoma following a curative resection were 44.9%, 24%, and 0% for stages II, III and IV, respectively (p<0.05). Conclusion: Because the prognosis for patients of a Borrmann type IV gastric cancer is extremely poor despite a curative resection, preoperative and/or intraperitoneal chemotherapy should be considered. And diagnostic laparoscopy and peritoneal cytology may be used to play an important role in accurate staging workup. (J Korean Gastric Cancer Assoc 2006;6:97-102)
Purpose: The prognosis for patients with a Borrmann type IV gastric cancer is extremely poor despite an aggressive surgical approach. We evaluated the clinicopathological features for Borrmann type IV cancers to find treatment strategy. Materials and Methods: The 1098 patients with advanced gastric cancer who underwent surgical resection between 1990 and 2001 were analyzed. These patients were divided into two groups: 81 patients with a Borrmann type IV carcinoma, and 1017 patients with all other types of gastric carcinomas. Results: Patients with a Borrmann type IV carcinoma were younger than those with other types, and female was prevalent (p=0.000). Of the patients with a Borrmann type IV gastric carcinoma, 68 patients (84%) were classified as stage III or IV at the initial diagnosis. The histologic type was commonly undifferentiated and serosal infiltration; nodal involvement and lymphatic invasion were more frequent in patients with a Borrmann type IV than in those with other types of cancer. Multivariate analysis confirmed that the extent of lymph node metastasis was a negative prognostic factor for Borrmann type IV gastric carcinomas. The curability for a Borrmann type IV carcinoma was only 53.1%, and peritoneal dissemination rate was 25.9%. The predominant pattern of recurrence for a Borrmann type IV gastric carcinoma was peritoneal dissemination, and it was significantly different with other types (93.1% vs 55.8%, P<0.05). The 5-year survival rate of patients with a Borrmann type IV gastric carcinoma was significantly lower than those of patients with other types of cancer, even though a curative resection had been accomplished (26% vs 63%, p<0.005). The 5-year survival rates of patients with a Borrmann type IV carcinoma following a curative resection were 44.9%, 24%, and 0% for stages II, III and IV, respectively (p<0.05). Conclusion: Because the prognosis for patients of a Borrmann type IV gastric cancer is extremely poor despite a curative resection, preoperative and/or intraperitoneal chemotherapy should be considered. And diagnostic laparoscopy and peritoneal cytology may be used to play an important role in accurate staging workup. (J Korean Gastric Cancer Assoc 2006;6:97-102)
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문제 정의
이에 본 연구에서는 Borrmann 4형 위 암 환자들에서 의 치료성적을 높이기 위한 효과적인 전략을 세우기 위하여 임상병리학적 특성과 예후인자를 분석하였다.
제안 방법
Kikuchi 등(12)은 림프절 전이가 N2에 국한되어 근치적 절제술을 시행하였을 경우에는 림프절 전이의 정도와 수술적 결과와는 유의한 상관 관계가 없으나 N3 이상의 림프절 전이에서는 극히 낮은 5년 생존율을 보인다고 하였다. 본 연구에서도 예후인자를 찾기 위한 다변량 분석을 시행하였는데, 광범위 림프절 전이(N2~3)여부만이 유의미한 독립적인 예후 인자였다. 4형 위암에서는 복막 전이의 빈도가 높아 근치적 절제술의 시행비율이 낮으므로 전체적인 생존율이 불량하다고 알려져 있으나(13) 본 연구결과 근치적 절제술 및 복막 전이는 다변량 분석에서 독립적인 예후 인자로 나타나지 않았으며, 근치적 절제술을 시행하였던 환자 중재 발한 경우의 93%가 복막 전이 형태로 나타나 다른 육안형에 비해 유의하게 증가된 소견은 수술 당시 방사선 학적검사에서 발견되지 않는 미세 전이 형태로 이미 복막 전이가 되어 있었을 가능성이 높다고 생각된다.
이들을 육안적 형태에 의하여 분류하여 Borrmann 4형인 81명을 I군(group I)으로, Borrmann 4형 이외의 형(1 형, 2형, 3형 및 5형)인 1017명을 II군(group II)으로 나누어, 두 군 간의 임상병 리학적 특성, 5년 생존율 및 재발양상을 비교 분석하였다. 임상병리학적 특성은 연령, 성별, 종양의 크기, 절제범위, 분화도, Lauren 분류, 종양의 침윤도, 림프절 전이, 근치도, 복막 전이 유무 등을 비교하였다.
이들을 육안적 형태에 의하여 분류하여 Borrmann 4형인 81명을 I군(group I)으로, Borrmann 4형 이외의 형(1 형, 2형, 3형 및 5형)인 1017명을 II군(group II)으로 나누어, 두 군 간의 임상병 리학적 특성, 5년 생존율 및 재발양상을 비교 분석하였다. 임상병리학적 특성은 연령, 성별, 종양의 크기, 절제범위, 분화도, Lauren 분류, 종양의 침윤도, 림프절 전이, 근치도, 복막 전이 유무 등을 비교하였다. 종양의 조직 형은 유두상선암, 고분화선암, 중분화선암을 분화 암으로, 저분화선암, 인환세포암, 점액선암을 미분화 암으로 분류하였으며, 종양의 크기는 암의 장경으로 나타내었다.
대상 데이터
1990년 1월부터 2001년 12월까지 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 외과에서 위암으로 진단 받고 절제술을 받은 환자 1, 902명 중에서 타 장기 의 원발암이 없고, 수술과 관련한 사망 예를 제외한 진행성 위암 환자 1, 098명을 대상으로 하였다. 이들을 육안적 형태에 의하여 분류하여 Borrmann 4형인 81명을 I군(group I)으로, Borrmann 4형 이외의 형(1 형, 2형, 3형 및 5형)인 1017명을 II군(group II)으로 나누어, 두 군 간의 임상병 리학적 특성, 5년 생존율 및 재발양상을 비교 분석하였다.
데이터처리
종양의 조직 형은 유두상선암, 고분화선암, 중분화선암을 분화 암으로, 저분화선암, 인환세포암, 점액선암을 미분화 암으로 분류하였으며, 종양의 크기는 암의 장경으로 나타내었다. 자료의 분석은 SPSS 10.0 for windows®을 이용하여 임상병리학적 인자들에 대한 비교 분석은 chi-square test 및 student's t-test를 이용하였다. 생존 곡선은 Kaplan-Meier 방법에 의하여 구하였고, 단변량 분석을 통해 검증된 인자들 간의 상호 영향을 분석하기 위해 Cox, s proportional hazard regression model을 이용하여 다변량 분석을 시 행하였다.
이론/모형
0 for windows®을 이용하여 임상병리학적 인자들에 대한 비교 분석은 chi-square test 및 student's t-test를 이용하였다. 생존 곡선은 Kaplan-Meier 방법에 의하여 구하였고, 단변량 분석을 통해 검증된 인자들 간의 상호 영향을 분석하기 위해 Cox, s proportional hazard regression model을 이용하여 다변량 분석을 시 행하였다. 통계적 유의성은 P값이 0.
성능/효과
확인된 환자의 재발양상은 Table 4와 같다. 4형 위암 환자에서 재발이 확인된 29명 중 27명(93.1%)이 복막전이 형태로 재발하여 다른 육안형의 위암에서의 복막재발 비율 (55.8%)보다 유의하게 높았다(P< 0.05).
4형 위암에 있어서 D2 이상의 림프절 절제술을 시행한 경우, 림프절 전이가 N0 또는 N1 인 경우, 복막 전이가 없는 경우, 근치적 절제술이 시행된 경우에서 각각 유의한 생존기간의 연장을 보였고, 조직의 분화도와 종양의 침윤도는 예후와 통계학적으로 유의한 상관관계가 없었다(Table 2).
본 연구에서도 예후인자를 찾기 위한 다변량 분석을 시행하였는데, 광범위 림프절 전이(N2~3)여부만이 유의미한 독립적인 예후 인자였다. 4형 위암에서는 복막 전이의 빈도가 높아 근치적 절제술의 시행비율이 낮으므로 전체적인 생존율이 불량하다고 알려져 있으나(13) 본 연구결과 근치적 절제술 및 복막 전이는 다변량 분석에서 독립적인 예후 인자로 나타나지 않았으며, 근치적 절제술을 시행하였던 환자 중재 발한 경우의 93%가 복막 전이 형태로 나타나 다른 육안형에 비해 유의하게 증가된 소견은 수술 당시 방사선 학적검사에서 발견되지 않는 미세 전이 형태로 이미 복막 전이가 되어 있었을 가능성이 높다고 생각된다. 또한 근치적 절제술을 시행 받은 환자 군에서 4형 위암의 병기별 생존율은 병기가 높아질수록 낮았으나, 다른 육안형과의 병기별 생존율을 비교하였을 때 동일한 병기에서도 4형 위암 환자의 생존율은 의미 있게 낮았다.
4형 위암에서는 복막 전이의 빈도가 높아 근치적 절제술의 시행비율이 낮으므로 전체적인 생존율이 불량하다고 알려져 있으나(13) 본 연구결과 근치적 절제술 및 복막 전이는 다변량 분석에서 독립적인 예후 인자로 나타나지 않았으며, 근치적 절제술을 시행하였던 환자 중재 발한 경우의 93%가 복막 전이 형태로 나타나 다른 육안형에 비해 유의하게 증가된 소견은 수술 당시 방사선 학적검사에서 발견되지 않는 미세 전이 형태로 이미 복막 전이가 되어 있었을 가능성이 높다고 생각된다. 또한 근치적 절제술을 시행 받은 환자 군에서 4형 위암의 병기별 생존율은 병기가 높아질수록 낮았으나, 다른 육안형과의 병기별 생존율을 비교하였을 때 동일한 병기에서도 4형 위암 환자의 생존율은 의미 있게 낮았다. 현재, 4형 위암을 포함한 진행성 위암에서 개복 후 철저한 복막 전이 여부의 관찰은 일상적으로 행해지고 있으나, 미세한 복막 전이 여부는 간과될 수 있으며 따라서 잠재적인 근치적 절제술(potentially curative resection)을 시행하였더 라도 실제로는 이미 복막 전이가 진행된 상태일 수 있다.
병기별 5년 생존율은 II기, Ⅲ7], IV기에서 각각 44.9% vs. 72.7%, 24.0% vs. 48.9%, 19.2% vs. 0%를 보여 병기별 생존율도 4형 위암에서 유의하게 낮은 생존율을 나타냈다(P< 0.05)(Fig. 2).
본 연구에서 Borrmann 4형 위 암의 단변량 분석 에서 림프절 절제술의 정도, 림프절 전이의 정도, 복막 전이 여부, 근치적 수술 시행 여부가 생존율에 영향을 미치는 유의한 인자로 나타났으나, 종양의 조직형이나 침윤도와는 유의한 상관관계가 없었다. 4형 위암의 예후와 관련하여 Hamy 등 ⑺은 86예의 4형 위암을 대상으로 한 연구에서 종양의 크기 및 침윤도가 예후에 영향을 미친다고 하였고, Chen 등(8) 은 복막 전이와 림프절 전이가 독립적인 예후 인자로 보고하였으며 절제의 범위와 상관없이 근치적 수술을 시행한 경우 유사한 생존율을 보였다.
000). 수술 당시 복막 전이가 동반된 경우는 I군에서 25.9%, II군에서 7.3%로 I군에서 높았으며 (P=0.000), 근치적 절제술이 시행된 비율도 I군에서 유의하게 낮았다(53.1% vs. 82.3%, P=0.000).
000). 종양의 침윤도는 장막 침윤된 경우(T3 및 T4)가 I군에서 85.2%, II군에서 40.4%로 유의미한 차이를 보였으며(P=0.000), 림프절 전이에 있어서는 I 군에서 N3의 빈도가 유의하게 높았다(P=0.000). 수술 당시 복막 전이가 동반된 경우는 I군에서 25.
후속연구
치료법 임 에는 틀림 없다. 따라서 향후 4형 위 암에서 선행화학요법 및 복강 내 화학요법의 효용성을 알아보기 위한 대규모의 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
병행을 고려해야 한다. 또한 향후 정확한 병기 설정을 위해 진단적 복강경 및 세포진 검사를 일상적으로 시행하도록 하며, 적절한 치료방침을 결정할 수 있는 대규모의 전향적 연구가 필요하다고 생각된다.
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