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문제 정의
- 이중 최근에는 해부학적 재건술에 있어 원위 비골 골막을 이용한 재건술 및 하신전 지지대를 이용한 재건술이 널리 이용되고 있다. 본원에서는 이 두 방법을 접목한 술식을 이용하여 환자들을 치료한 바, 이 술식의 치료 결과에 대해보고하는 바이다.
제안 방법
- 환자를 앙와위로 위치시킨 후, 족관절 관절경을 시행하여 관절내 다른 병변을 확인하였다. 그 후 원위 비골 간부의 후하방에서 원위부에 이르는 4~5 cm의 직선 절개 또는 족관절 외과 전상방에서 후하방으로 이행하는 3~4 cm의 곡선 피부 절개를 가하였다. 원위 비골 골막을 절개하여 원위 비골 골막 조직판(flap)과 족관절 외측 인대 복합체를 구분 하였다(Fig.
- 술 전 및 추시 관찰시 전례에서 족관절 전후방 및 측면 사진, 스트레스 장치를 이용한 족관절 전방 및 내반 스트레스 사진 검사를 시행하였다. 동반 손상 유무와 인대의 손상 정도를 확인하기 위해 술 전에 전례에서 자기 공명 영상 검사 및 족관절 관절경을 시행하였다. 임상적 평가는 visual analog scale (VAS) 및 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후족부 평가표10)를 이용하였으며, 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후족부 평가는 매우 좋음(91점 이상), 좋음(76점~90점), 보통(60점~75점), 나쁨(59점 이하)의 4등급으로 다시 나누어 평가 하였다.
- 수술은 6개월간의 보존적 치료에도 호전되지 않고 동통, 부종 및 기능적 불안정성이 있는 환자를 대상으로 하였으며, 이학적 검사에서는 족관절 전방 전위 검사상 3+ 이상의 불안정성을 보이는 환자를 대상으로 하였다. 술 전 및 추시 관찰시 전례에서 족관절 전후방 및 측면 사진, 스트레스 장치를 이용한 족관절 전방 및 내반 스트레스 사진 검사를 시행하였다. 동반 손상 유무와 인대의 손상 정도를 확인하기 위해 술 전에 전례에서 자기 공명 영상 검사 및 족관절 관절경을 시행하였다.
- 술 후 재활치료는 족관절 중립위로 4주간 단 하지 석고부목 고정을 시행하였다. 술 후 2주째 체중 부하 단 하지 석고 붕대로 바꾼 뒤에 전 체중 부하를 허용하였으며, 술 후 4주째 석고 부목 제거 후 족관절 보조기를 착용하여 기능적 재활 과정인 관절 운동, 근육 강화 운동, 고유 감각 훈련 등을 시행하였다.
- 술 후 재활치료는 족관절 중립위로 4주간 단 하지 석고부목 고정을 시행하였다. 술 후 2주째 체중 부하 단 하지 석고 붕대로 바꾼 뒤에 전 체중 부하를 허용하였으며, 술 후 4주째 석고 부목 제거 후 족관절 보조기를 착용하여 기능적 재활 과정인 관절 운동, 근육 강화 운동, 고유 감각 훈련 등을 시행하였다.
- 원위 비골 골막 조직판은 족관절 외측 인대 복합체에 “Pants of vest”의 방법으로 봉합을 시행하였으며 이후 더욱 견고한 보강을 위해 하신전 지지대를 2.0 Ethibond 비흡수성 봉합사를 이용하여 봉합시켰다.
- 그 후 원위 비골 간부의 후하방에서 원위부에 이르는 4~5 cm의 직선 절개 또는 족관절 외과 전상방에서 후하방으로 이행하는 3~4 cm의 곡선 피부 절개를 가하였다. 원위 비골 골막을 절개하여 원위 비골 골막 조직판(flap)과 족관절 외측 인대 복합체를 구분 하였다(Fig. 1). 이후 골에 anchor를 만들기 위해 원위 비골의 하방에 burr를 이용하여 groove를 만들고 전후방에 0.
- 또, Ferkel과 Chams14)에 의하면 만성 족관절 불안정성이 있는 환자에서 족관절 관절경을 시행했을 경우 95%에서 족관절의 동반 손상 유무를 관찰할 수 있다고 하였다. 이에 전례에서 술 전 관절경 검사를 시행하였으며, 원위 경비 인대 결합 손상 3예와 거골의 박리성 골연골 병변이 5예, 그 외에 건막염, 유착, 비골건염, 연골연화증 등을 관찰할 수 있었다. 본 연구에서 족관절 외측인대의 구조물이 없는 경우는 없었으며, 술 후 환자들이 다시 기능성 불안정성을 보이는 경우는 없었던 것으로 봉합 후 인장 강도나 내구성이 좋은 것에 기인한 것으로 사료된다.
- 1). 이후 골에 anchor를 만들기 위해 원위 비골의 하방에 burr를 이용하여 groove를 만들고 전후방에 0.9 mm K-wire를 이용해 4~5개의 구멍(hole)을 만들었다(Fig. 2). 족관절의 중립, 혹은 약간 외번시킨 자세에서 족관절 외측 인대 복합체를 2.
- 동반 손상 유무와 인대의 손상 정도를 확인하기 위해 술 전에 전례에서 자기 공명 영상 검사 및 족관절 관절경을 시행하였다. 임상적 평가는 visual analog scale (VAS) 및 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후족부 평가표10)를 이용하였으며, 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후족부 평가는 매우 좋음(91점 이상), 좋음(76점~90점), 보통(60점~75점), 나쁨(59점 이하)의 4등급으로 다시 나누어 평가 하였다.
- 합병증으로는 천비골 신경의 포착이 1예에서 나타났으며, 이는 BrostrÖm 곡선 절개에서 근위부 절개선 부위에서 유착이 발생하였으며 이를 해결하기 위해 신경 박리술을 이차로 시행하였다.
- 환자를 앙와위로 위치시킨 후, 족관절 관절경을 시행하여 관절내 다른 병변을 확인하였다. 그 후 원위 비골 간부의 후하방에서 원위부에 이르는 4~5 cm의 직선 절개 또는 족관절 외과 전상방에서 후하방으로 이행하는 3~4 cm의 곡선 피부 절개를 가하였다.
대상 데이터
- 2003년 4월에서 2006년 8월까지 만성 족관절 불안정성으로 진단을 받고 수술을 받은 환자 중 1년 이상 추시가 가능하였던 62예의 환자를 대상으로 하였다. 남녀의 비는 38:24로 남자가 많았으며, 평균 연령은 39.
- 6세 (18~61세), 평균 추시 기간은 32개월(12~48개월)이었다. 수술은 6개월간의 보존적 치료에도 호전되지 않고 동통, 부종 및 기능적 불안정성이 있는 환자를 대상으로 하였으며, 이학적 검사에서는 족관절 전방 전위 검사상 3+ 이상의 불안정성을 보이는 환자를 대상으로 하였다. 술 전 및 추시 관찰시 전례에서 족관절 전후방 및 측면 사진, 스트레스 장치를 이용한 족관절 전방 및 내반 스트레스 사진 검사를 시행하였다.
데이터처리
- 정규성 검증 결과 정규성을 따르지 않으므로 비모수 검증인 Wilcoxon signed rank test를 사용하였으며 이는 통계적 의의가 있 었다(P<0.05).
성능/효과
- 5 mm cortical 나사로 치료하였으며, 이들의 추후 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후 족부 평가는 보통 2예, 나쁨 1예다. 거골의 박리성 골연골 병변은 모두 다발성 천공을 시행하였으며, 이들의 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후족부 평가는 좋음 4예, 보통 1예로 나타났다.
- 만성 족관절 외측 불안정성 환자의 치료에 있어 하신전지지대 및 원위 비골 골막을 이용한 해부학적 재건 및 보강 술식은 임상적 및 방사선학적 결과에 있어 만족할 만한 결과를 보여, 이는 효과적인 수술적 치료방법으로 사료되어진다.
- 세부적으로 술 후 매우 좋음(91점 이상) 38명, 좋음(76점~90점) 18명, 보통(60점~75점) 5명, 나쁨(59점 이하) 1명이었다. 매우 좋음과 좋음은 전체의 90.3% (56/62)으로 양호한 결과를 보였다.
- 방사선학적으로 스트레스 장치를 이용한 족관절 전방 및 내반 스트레스 사진 검사상 전방 전위는 술 전 평균 9.1 mm 에서 술 후 5.9 mm로 호전되었으며, 내반 경사각은 술 전 평균 10.2도에서 술 후 4.4도로 호전되었다. 정규성 검증 결과 정규성을 따르지 않으므로 비모수 검증인 Wilcoxon signed rank test를 사용하였으며 이는 통계적 의의가 있 었다(P<0.
- 이에 전례에서 술 전 관절경 검사를 시행하였으며, 원위 경비 인대 결합 손상 3예와 거골의 박리성 골연골 병변이 5예, 그 외에 건막염, 유착, 비골건염, 연골연화증 등을 관찰할 수 있었다. 본 연구에서 족관절 외측인대의 구조물이 없는 경우는 없었으며, 술 후 환자들이 다시 기능성 불안정성을 보이는 경우는 없었던 것으로 봉합 후 인장 강도나 내구성이 좋은 것에 기인한 것으로 사료된다. 또한, 이 술식은 이전의 술식들에 비해서도 침습적이지 않다.
- 이에 본 연구에서는 기존의 신전건 지지대를 이용한 경우의 단점 그리고 원위 비골 골막의 단점이 보고된바 원위 비골 골막 및 하신전 지지대 2개 모두를 이용하여 보강하는 술식을 사용하였으며, 이의 결과는 90.3%에서 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후족부 평가상 ‘좋음’ 이상의 만족스러운 결과를 보였고, 방사선학적 계측에서도 의미 있는 것으로 나타났다.
- 임상적으로 VAS 수치는 술 전 평균 8.2점에서 술 후 평균 3.1점으로 호전되었으며, 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후족부 평가 수치는 술 전 평균 73.3점에서 술후 평균 93.5점으로 평균 20.2점 상승하였다(Table 1). 세부적으로 술 후 매우 좋음(91점 이상) 38명, 좋음(76점~90점) 18명, 보통(60점~75점) 5명, 나쁨(59점 이하) 1명이었다.
- 최종 추시 관찰에서 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후족부 평가는 ‘좋음’으로 양호한 결과를 보였다.
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 평균 추시 관찰 기간이 32개월로써, 향후 장기 추시 관찰이 필요하다. 거기에 인대의 과이 완성이 있는 환자들에 대한 연구도 추가로 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구의 제한점으로는 평균 추시 관찰 기간이 32개월로써, 향후 장기 추시 관찰이 필요하다. 거기에 인대의 과이 완성이 있는 환자들에 대한 연구도 추가로 필요할 것으로 사료된다.
- 3%에서 미국정형외과족부족관절학회의 족관절과 후족부 평가상 ‘좋음’ 이상의 만족스러운 결과를 보였고, 방사선학적 계측에서도 의미 있는 것으로 나타났다. 이는 이전의 연구와 비슷한 결과를 보이고 있으나 각각 해당 구조물의 이완이 발견되었을 때 보강할 수 있는 구조물로 고려할 수 있을 것으로 사료된다. 또, Ferkel과 Chams14)에 의하면 만성 족관절 불안정성이 있는 환자에서 족관절 관절경을 시행했을 경우 95%에서 족관절의 동반 손상 유무를 관찰할 수 있다고 하였다.
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