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문제 정의
- 본 연구는 ICARS를 이용하여 이전 여러 연구들에서 보고하였던 정신분열병환자에서 신경학적 이상을 반정량적으로 평가하고, 이것이 인지기능 및 임상증상과 어떤 연관성을 확인하고자 하였다.
- 본 연구는 이전 여러 연구들을 통해 보고된 정신분열병 환자에서 신경학적 이상을 세계 신경과학 연맹에서 증상의 심한 정도에 따라 만든 ICARS를 통해 반정량적으로 평가하여 정신분열병에서 소뇌가 하는 역할에 대해 알아보고, 이것이 정신분열병의 다른 주된 임상증상인 인지기능 이상 및 정신병적 증상과 어떤 연관성이 있는가를 알아보고자 하였다.
- 정신분열병 환자에서 발병연령, 유병기간, 노출된 항정신병 약물의 종류 및 AIMS 점수가 ICARS의 점수에 영향을 줄 가능성이 있는 것으로 보고 이에 대해 평가해 보았다.
제안 방법
- 1)6)7)9)10) 정신분열병에서 인지기능 손상은 주로 집중과 정보처리과정, 실행기능32)이라고 불리는 사회적 인식, 작동기억, 언어시각적 기억과 학습에서 나타난다33)34)고 알려져 있어 본 연구에서는 이러한 부분을 알아볼 수 있는 시계 그리기 검사와 언어유창성 검사, 간이 정신상태검사를 시행하였다. 정신분열병 환자는 정상 대조군과 비교하였을 때 3가지 인지기능검사 모두에서 통계학적으로 유의하게 손상되어 있었으며, 이는 다음의 선행 연구들의 결과와 일관된 결과였다.
- 이 검사는 전두엽의 기능도 어느 정도 반영하는 것으로 알려져 있다. 검사 방법은 1분간 동물 이름을 생각나는 대로 말하도록 하고 같은 요령으로 슈퍼마켓에서 살 수 있는 물건 이름을 말하도록 한다. 각 질문에 대해 대답하는 단어의 수를 점수로 산정한다.
- 둘째, 약물에 대한 엄격한 통제가 이루어지지 못하였다는 점이다. 급성기 정신분열병 입원환자나 어느 정도 증상이 조절되어 통원치료를 받고 있는 정신분열병환자에서 항정신병 약물을 투약하지 않고 신경심리검사나 신경학적 검사를 실시하기는 매우 어렵기 때문에 항정신병 약물을 복용하고 있는 환자에서 약물세척 기간없이 검사를 시행하였다. 항정신병 약물의 내인성 항콜린 효과와 항콜린 약물이 신경학적 상태나 기억 수행에 부정적 영향을 미칠 수 있으나,51) 항정신병 약물이 도입되기 이전에도 정신분열병의 신경학적 이상이나 기억력 결함이 보고되었으며,52) 항정신병약물에 노출되지 않은 초발정신분열병 환자에서도 이러한 결함들이 증명8-10)42)53) 되었기 때문에 본 연구 결과에서 나타난 결함을 단순히 정신분열병 자체에 고유한 것이 아닌 항정신병 약물에 의한 효과로만 단정할 근거는 없다.
- 정신분열병 환자군은 2005년 12월 1일부터 2007년 3월 20일까지 충청도 소재의 한 대학병원 신경정신과에서 입원 및 외래 통원 환자 중 약물 치료를 받고 있는 환자들 중에서 모집하였다. 두 명의 정신과 전문의가 정신병의 진단과 통계 편람 제 4판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorder；DSM-IV4th edition, American Psychiatric Association, 1994)15)에 근거하여 정신분열병을 각각 진단하여 합의하였다. 환자군은 남자 총 47명으로 모두 항정신병 약물을 투여 중이었다.
- 언어능력을 평가하는 검사로 지정된 범주에 따라서 적절한 단어를 말하도록 하여 평가한다. 이 검사는 전두엽의 기능도 어느 정도 반영하는 것으로 알려져 있다.
- 이 연구의 제한점으로 첫째, 검사도구로 사용한 ICARS에 대한 한국인을 대상으로 한 표준화없이 사용하였고, 그리하여 조음곤란(dysarthria)의 유창성 항목을 배제하고 정신분열병 환자군과 대조군을 비교하였다. 이로 인해 언어장애 항목에서 점수는 결과해석에 반영하지 못하였다.
- 를 사용하였다. 이의 번역작업에는 정신과 전문의 3명과 임상심리사 2명이 참여하여 3차례의 회합을 거쳐 최종문안이 결정되었다. 평가자간의 검사의 일치도를 위해 환자의 평가는 정신과 전문의 1인이 하였다.
- 환자군내에서 소뇌기능검사 ICARS의 소항목점수와 인지기능, 임상 증상과의 연관성을 알아보기 위하여, ICARS의 점수에 영향을 줄 가능성이 있는 것으로 알려진 발병연령, 유병기간, 노출된 항정신병 약물을 통제한 뒤 편상관분석을 시행하였다. 분석 결과, ICRAS의 소항목 중 자세와 보행의 장애, 운동능력이 인지기능 검사 중 시계그리기검사와 유의미한 관련성을 보였다.
대상 데이터
- 환자군은 남자 총 47명으로 모두 항정신병 약물을 투여 중이었다. 연령이 인지 기능에 미치는 영향을 배제하기 위해 연령은 만 18∼45세로 대상군을 제한하였다. 정신 증상 및 인지 기능 결함을 야기할 수 있다고 알려진 신경과적 질환이나 전신질환을 가진 환자도 제외하였다.
- 정신분열병 환자군은 2005년 12월 1일부터 2007년 3월 20일까지 충청도 소재의 한 대학병원 신경정신과에서 입원 및 외래 통원 환자 중 약물 치료를 받고 있는 환자들 중에서 모집하였다. 두 명의 정신과 전문의가 정신병의 진단과 통계 편람 제 4판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorder；DSM-IV4th edition, American Psychiatric Association, 1994)15)에 근거하여 정신분열병을 각각 진단하여 합의하였다.
- 환자군 47명, 정상 대조군 30명으로 총 77명이 검사를 완료하였다. 평균 연령은 25.
- 두 명의 정신과 전문의가 정신병의 진단과 통계 편람 제 4판(Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorder；DSM-IV4th edition, American Psychiatric Association, 1994)15)에 근거하여 정신분열병을 각각 진단하여 합의하였다. 환자군은 남자 총 47명으로 모두 항정신병 약물을 투여 중이었다. 연령이 인지 기능에 미치는 영향을 배제하기 위해 연령은 만 18∼45세로 대상군을 제한하였다.
데이터처리
- 노출된 항정신병 약물이 환자의 ICARS와 인지기능 검사 및 PANSS 점수에 영향을 주었는지 확인하기 위하여, 각 약물에 대해 일원량 배치분석(One way ANOVA)을 시행하였고, 항정신병 약물과 AIMS 점수에 대해서 이변량 상관분석(Pearson correlation test)(t=.341, p=.067)을 시행한 뒤, AIMS와 ICARS간 선형 회기분석(Linear regression test)(β=.193, p=.096)을 시행하였다. 본 연구에서 항정신병 약물은 환자의 ICARS와 인지기능 검사 및 PANSS 점수와 통계학적으로 유의한 연관성은 관찰되지 않았다.
- 발병연령 및 유병기간과 ICARS 점수간의 연관성을 확인하기 위하여 이변량 상관분석을 시행하였다. 본 연구에서는 발병연령(r=-.
- 환자군과 정상 대조군의 인구학적 특성 및 ICARS의 차이는 독립 표본 t 검정(Independent t-test)을 사용하였다. 발병연령이나 유병기간이 미칠 수 있는 영향을 고려하여 이를 통제하고, 항정신병 약물에 노출된 환자로 이루어진 환자군이므로 사용했던 약물을 통제한 뒤 환자군내에서 ICARS와 인지기능, PANSS의 상관관계를 편상관분석(Partial correlation test)을 사용하여 평가하였다. 유의수준은 p<0.
- 소뇌기능 검사인 ICARS 점수를 비교하기 위하여 두 집단의 ICARS 세부항목의 점수와 총점을 독립 표본 t 검정을 통해 비교하였다. 정신분열병 환자군의 ICARS 총점(t=10.
- 환자군과 정상 대조군의 인구학적 특성 및 ICARS의 차이는 독립 표본 t 검정(Independent t-test)을 사용하였다. 발병연령이나 유병기간이 미칠 수 있는 영향을 고려하여 이를 통제하고, 항정신병 약물에 노출된 환자로 이루어진 환자군이므로 사용했던 약물을 통제한 뒤 환자군내에서 ICARS와 인지기능, PANSS의 상관관계를 편상관분석(Partial correlation test)을 사용하여 평가하였다.
이론/모형
- 이다. CDT를 평가하는 방법 중에 Watson 방법21)과 Sunderland 방법22) 2가지를 모두 사용하여 두 값의 합을 구하였다. Watson 방법은 시간기입을 주로 평가한다.
- Kay 등16)이 개발한 양성 및 음성 증상 척도(Positive and Negative Syndrome Scale, 이하 PANSS)의 한국 표준화판인 K-PANSS를 사용하여 정신병리의 측정을 하였다. JS Lee 등17)이 검증한 PANSS 한국어판의 신뢰도(평가자가간, 검사-재검사 신뢰도, 내적 일치도)는 각 하위 척도 별로 r=.
- 총 30점 만점이며 점수가 낮을수록 장애가 심하다. 본 연구에서는 YE Kang 등24)이 개발한 한국형 간이 정신상태검사(Korean Mini-Mental State Examination；K-MMSE)를 사용하였다.
- 소뇌기능의 평가를 위하여 Trouillas 등이 제안한 ICARS14)를 사용하였다. 이의 번역작업에는 정신과 전문의 3명과 임상심리사 2명이 참여하여 3차례의 회합을 거쳐 최종문안이 결정되었다.
- 환자군에서 ICARS의 점수가 추체외로증상이나 지연성운동장애와 같이 약물사용으로 인한 부작용과 관련이 있는지 여부를 확인하기 위하여 Abnormal Involuntary Movement Scale(AIMS)27)를 시행하였다.
성능/효과
- 14) ICARS의 연구는 소뇌기능 이상에 영향을 줄 수 있는 약물에 대한 연구에서 시작된 것으로 평가시간이 30분이 넘지 않으면서도 대다수가 인정할 수 있도록 구체적으로 구획화하여 소뇌기능 이상을 설명하고 정량할 수 있는 척도로 만들어졌다.14)
- 종종 연성 신경학적 징후(neurologic soft sign)로 표현되었던 이것은 모든 정신분열병환자에서 관찰되는 것은 아니지만, 일반인에 비해 꽤 높은 빈도를 보이는 것으로 알려져 있으며,2)3) 정신분열병 환자의 가족이나 형제들에서도 높은 빈도를 보인다고 보고되었다.4) 이 연구들의 결과가 무엇을 의미하는지는 확실치는 않으나, 신경학적 이상소견은 종종 불량한 병전 적응상태,3) 음성증상,5) 나쁜 예후5) 등과 같은 질환의 심각도를 예측하는 것과 연관되어 왔기 때문에, 정신분열병에서 심각한 뇌 손상을 의미하는 것으로 간주되었다. 이와 관련하여 많은 연구자들이 정신분열병에서 신경학적 검사를 통해 소뇌기능을 확인하고 이것이 정신분열병의 다른 임상증상-인지기능의 장애 혹은 정신병적 증상-과 어떤 연관성이 있는가에 대해 보고하였다.
- 분석 결과, ICRAS의 소항목 중 자세와 보행의 장애, 운동능력이 인지기능 검사 중 시계그리기검사와 유의미한 관련성을 보였다. 다시 말하면, 정신분열병 환자가 자세와 보행의 장애(r=-.046, p=.042), 운동능력(r=-.052, p=.048) 소항목에서 높은 점수를 가질수록 시계그리기검사에서는 낮은 점수가 관찰되었다. 또, ICARS 총점수와 시계그리기 검사는 유의미한 부적 상관관계를 보였다(r=-.
- 대부분의 연구에서 공통적인 결과는 정신분열병에서 소뇌기능이상 소견이 나타나며 이는 환자의 인지기능의 장애뿐 아니라 정신병적 증상, 특히 음성증상과 관련이 있다는 것이었다.6-10) 그러나, 이 연구들에서 정신분열병 환자들의 소뇌기능이상에 대한 빈도는 연구자들에 따라 50~65%정도로 차이를 보였다.
- 두 집단의 인지기능을 독립 표본 t 검정을 통해 비교한 결과, MMSE(t=-8.372, p=.002) 및 시계그리기검사(t=-10.083, p=.000) 그리고 언어유창성 검사(t=-14.961, p=.000)로 시행한 인지기능은 정상 대조군이 환자군에 비해 유의미하게 높은 점수를 보였다(표 2).
- 항정신병 약물의 내인성 항콜린 효과와 항콜린 약물이 신경학적 상태나 기억 수행에 부정적 영향을 미칠 수 있으나,51) 항정신병 약물이 도입되기 이전에도 정신분열병의 신경학적 이상이나 기억력 결함이 보고되었으며,52) 항정신병약물에 노출되지 않은 초발정신분열병 환자에서도 이러한 결함들이 증명8-10)42)53) 되었기 때문에 본 연구 결과에서 나타난 결함을 단순히 정신분열병 자체에 고유한 것이 아닌 항정신병 약물에 의한 효과로만 단정할 근거는 없다. 또 이를 확인하기 위해 AIMS와 연관성을 보았을 때에도 유의한 결과는 나타나지 않았다. 넷째, 젊은 남자환자만을 대상으로 했고, 환자군이 적었기 때문에 변수에 따른 오류가 있을 가능성이 있으며 일반화하기에는 어려움이 있을 수 있다.
- 048) 소항목에서 높은 점수를 가질수록 시계그리기검사에서는 낮은 점수가 관찰되었다. 또, ICARS 총점수와 시계그리기 검사는 유의미한 부적 상관관계를 보였다(r=-.496, p=.039). PANSS로 평가한 정신분열병 환자의 임상 증상과 ICARS를 비교해보았을 때에는 환자의 음성증상(r=.
- 096)을 시행하였다. 본 연구에서 항정신병 약물은 환자의 ICARS와 인지기능 검사 및 PANSS 점수와 통계학적으로 유의한 연관성은 관찰되지 않았다.
- 본 연구에서, 정신분열병 환자들은 정상 대조군과 비교하였을 때 ICARS에서 자세와 보행장애, 운동기능 및 안구운동장애뿐만 아니라 총점에서도 통계학적으로 유의미한 높은 점수를 나타냈다. 즉, 유의한 소뇌기능이상이 관찰되었다.
- 이들 연구에서 신경학적 이상은 집중과 정보처리과정, 실행기능과 같은 전전두엽 피질이 담당하고 있는 인지기능과 관련된다고 하였다. 본 연구에서는 ICARS의 소항목 중 자세와 보행의 장애, 운동능력, 안구운동장애가 인지기능 검사 중 시계그리기 검사와 유의미한 관련성을 보였는데, 즉 정신분열병 환자가 자세와 보행의 장애, 운동능력, 안구 운동장애 소항목에서 높은 점수를 가질수록 시계그리기 검사에서는 낮은 점수가관찰되었다. 신경학적 이상을 가진 정신분열병 환자가 보다 인지기능의 손상을 보이는 것은 신경심리검사를 이용한 연구뿐 아니라 뇌영상 연구들에서도 일관되게 보고되어 왔으며,9)45-47) 이러한 결과들을 통해 소뇌가 여러 종류의 기억, 감각인식, 문제해결, 시각공간 집중 등 넒은 영역의 인지활동중에 활성화됨이 확인되었다.
- 발병연령 및 유병기간과 ICARS 점수간의 연관성을 확인하기 위하여 이변량 상관분석을 시행하였다. 본 연구에서는 발병연령(r=-.21, p=.087) 및 유병기간(r=.16, p=.091)이 ICARS의 점수에 영향을 주지 않는 것으로 나타났다.
- 환자군내에서 소뇌기능검사 ICARS의 소항목점수와 인지기능, 임상 증상과의 연관성을 알아보기 위하여, ICARS의 점수에 영향을 줄 가능성이 있는 것으로 알려진 발병연령, 유병기간, 노출된 항정신병 약물을 통제한 뒤 편상관분석을 시행하였다. 분석 결과, ICRAS의 소항목 중 자세와 보행의 장애, 운동능력이 인지기능 검사 중 시계그리기검사와 유의미한 관련성을 보였다. 다시 말하면, 정신분열병 환자가 자세와 보행의 장애(r=-.
- 소뇌기능 검사인 ICARS 점수를 비교하기 위하여 두 집단의 ICARS 세부항목의 점수와 총점을 독립 표본 t 검정을 통해 비교하였다. 정신분열병 환자군의 ICARS 총점(t=10.504, p=.000)과 세부항목중 자세와 보행의 장애(t=10.279, p=.000), 운동 장애(t=7.089, p=.000), 안구운동(t=6.226, p=.000)에서 정신분열병 환자군이 정상 대조군에 비해 통계적으로 유의미하게 높았다(표 2).
- 실험 전 대상환자 및 보호자에게 본 연구의 취지와 목적 및 방법에 대한 설명을 했고 자의로 서면 동의를 하였다. 정신분열병 환자들은 뇌자기공명상이나 컴퓨터단층촬영 혹은 뇌파 검사중 최소한 1가지 이상을 실시하여 기질적 이상소견이 없음을 확인하였다. 정상인 집단은 대학병원 남자직원 및 의과대학 남학생 집단으로 모두 정신과적 병력 및 가족력은 없었으며, 뇌손상 및 약물 투여 병력이 없었다.
- 종합하면, 본 연구에서 저자들은 정신분열병 환자들이 인지기능과 소뇌기능에서 심각한 손상을 가지고 있고, 특히 이것은 환자들의 음성증상의 정도와 상관관계가 있다는 것을 확인하였다. 이 결과는 정신분열병에서 소뇌의 역할에 대해 지지하고 있다.
- 010)만이 ICARS 점수와 연관되어 있었다. 즉 음성증상이 심할수록 ICARS 총점수가 높은 것으로 나타났다. 환자의 인지기능과 임상 증상과의 관계를 살펴보았을 때에는 시계그리기검사(r=-.
- PANSS로 평가한 정신분열병 환자의 임상 증상과 ICARS를 비교해보았을 때 ICARS 점수는 환자의 음성증상과 연관되어 있었다. 즉 음성증상이 심할수록 ICARS 총점수가 높은 것으로 나타났으며 환자의 양성증상은 관련성을 보이지 않았다. 정신분열병환자의 정신병리중에서 음성증상은 신경학적 손상과 높은 연관성을 보이는데, Buchanan은 특히 감각통합부분의 손상과 관계되었음을 보고하였고,38) Tiryaki 등의 연구에서도 음성증상이 두드러진 환자일수록 신경학적 평가척도 전반적인 부분에서 대조군과 두드러진 차이를 보인다고 하였다.
- 본 연구에서, 정신분열병 환자들은 정상 대조군과 비교하였을 때 ICARS에서 자세와 보행장애, 운동기능 및 안구운동장애뿐만 아니라 총점에서도 통계학적으로 유의미한 높은 점수를 나타냈다. 즉, 유의한 소뇌기능이상이 관찰되었다. 자세와 보행장애, 운동기능에서 두드러지는 점수 차이는 항정신병약물을 사용하지 않은 정신분열병환자를 대상으로 한 Ho 등9)의 연구에서 정상 대조군과 비교하였을 때 롬버그 검사(Rhomberg test)와 보행(Tandem gait)에서 두드러진 이상소견을 보인 것과 유사하였다.
- MMSE는 지남력에 관한 10문항(10점), 3가지 물건에 대한 기억등록(3점), 계산능력에 따른 주의 및 집중(5점), 기억회상(3점), 언어능력에 관한 5문항(8점), 그리고 겹친 오각형을 그리는 구성능력(1점)에 관한 문항들로 이루어져 있다. 총 30점 만점이며 점수가 낮을수록 장애가 심하다. 본 연구에서는 YE Kang 등24)이 개발한 한국형 간이 정신상태검사(Korean Mini-Mental State Examination；K-MMSE)를 사용하였다.
- 환자의 인지기능과 임상 증상과의 관계를 살펴보았을 때에는 시계그리기 검사, 언어 유창성 검사가 음성증상과 유의하게 연관이 있었다. 이러한 결과는 관련된 선행 연구 결과36)44)들과 유사한 결과이나, 정신분열병 환자에서 시계그리기 검사가 음성증상보다는 양성증상과 관련이 있음을 보고한 Bozikas의 연구결과35)와는 다른 결과였다.
후속연구
- 또 이를 확인하기 위해 AIMS와 연관성을 보았을 때에도 유의한 결과는 나타나지 않았다. 넷째, 젊은 남자환자만을 대상으로 했고, 환자군이 적었기 때문에 변수에 따른 오류가 있을 가능성이 있으며 일반화하기에는 어려움이 있을 수 있다. 또, 본 연구의 환자군에서 망상형 아형이 많아 이들이 정신분열병 환자를 대표한다고 할 수는 없다.
- 향후 유사한 연구에서는 질병의 경과에 따라 신경학적 징후의 변화에 대해 설명할 수 있기를 기대한다. 정신분열병 환자에서 신경학적 이상의 존재와 그것이 다른 증상과 가지는 연관성을 연구하는 것은 정신분열병의 병태생리를 알고 치료하는데 도움이 될 것이다.
- 이 결과는 정신분열병에서 소뇌의 역할에 대해 지지하고 있다. 향후 유사한 연구에서는 질병의 경과에 따라 신경학적 징후의 변화에 대해 설명할 수 있기를 기대한다. 정신분열병 환자에서 신경학적 이상의 존재와 그것이 다른 증상과 가지는 연관성을 연구하는 것은 정신분열병의 병태생리를 알고 치료하는데 도움이 될 것이다.
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