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문제 정의
- 이에 저자들은 환아의 임상 증상, 검사실 소견 및 DMSA scan 결과를 바탕으로 방광 요관 역류의 가능성을 예측함으로써 요로 감염 환아에 대하여 침습적인 검사인 배뇨성 방광 요도 조영술의 시행을 감소시킬 수 있는지 연구를 시행하였다.
- 하지만 이러한 보고들에서도 방광 요관 역류 환아들에서 지속적인 신장 기능 및 혈압에 대한 추적 관찰의 필요성과 함께 장기 합병증 발생에 대한 전향적인 무작위 통제 실험의 필요성을 역설하고 있에18, 21], 아직까지는 방광 요관 역류의 진단과 치료에 대한 노력은 지속되어야 할 것으로 생각된다. 이에 저자들은, 요로 감염 환아의 임상 양상, 검사실 소견 및 DMSA scan 결과에서 방광 요관 역류의 존재 가능성을 예측함으로써 방광 요관 역류의 가능성이 낮은 환아에 대한 불필요한 배뇨성 방광 요도 조영술의 시행을 감소시킬 수 있는지 연구하였다.
제안 방법
- 2004년 1월 1일에서 2006년 12월 31일까지 청주성 모병 원과 가톨릭 대 학교 성 모자애 병 원에 38℃ 이상의 발열을 주소로 내원하여 생애 첫번째 요로감염을 진단 받고 입원 치료를 시행한 환아 중, 요로 감염 진단 후 3개월 이내에 DMSA scan 및 배뇨성 방광 요도 조영술을 모두 시행한 환아를 대상으로 하여 후향적 분석을 시행하였다.
- 모든 환아에 대해서 입원 후 항생제 투여 이전에 말초혈액검사 및 혈장 C-reactive protein (CRP) 수치에 대한 검사를 시행하였다. DMSA scane 요로 감염 급성기인 진단 후 3개월 이내에 시행하였으며, DMSA scan에서의 급성 신장 손상 소견은 초점성 또는 미만성의 신장 피질부 결손이 있는 경우와 단일 신장에서 40% 미만의 DMSA 섭취율을 보이는 경우로 정하였다. 배뇨성 방광 요도 조영술은 정맥용 항생제 치료 후 열이 소실되고 소변 배양 검사에서 음성 결과를 확인한 뒤에 시행하였으며, 방광 요관 역류는 국제 소아 방광 요관 역류 연구회 (International reflux study committee)[12]의 분류에 따라 Grade I, Ⅱ, Ⅲ, IV, V로 구분 하였다.
- 소변은, 2 세 이상의 환아 중 요의를 표현할 수 있는 경우 중 잔뇨를, 요의를 표현하지 못하는 2세 이상의 환아 및 2세 미만의 모든 환아에 대해서는 무균 채뇨 백을 이용하여 채취하였으며, 베타딘으로 요도 주위를 닦은 뒤 채뇨백을 부착하는 방법으로 시행되었다. 모든 환아에 대해서 입원 후 항생제 투여 이전에 말초혈액검사 및 혈장 C-reactive protein (CRP) 수치에 대한 검사를 시행하였다. DMSA scane 요로 감염 급성기인 진단 후 3개월 이내에 시행하였으며, DMSA scan에서의 급성 신장 손상 소견은 초점성 또는 미만성의 신장 피질부 결손이 있는 경우와 단일 신장에서 40% 미만의 DMSA 섭취율을 보이는 경우로 정하였다.
- DMSA scane 요로 감염 급성기인 진단 후 3개월 이내에 시행하였으며, DMSA scan에서의 급성 신장 손상 소견은 초점성 또는 미만성의 신장 피질부 결손이 있는 경우와 단일 신장에서 40% 미만의 DMSA 섭취율을 보이는 경우로 정하였다. 배뇨성 방광 요도 조영술은 정맥용 항생제 치료 후 열이 소실되고 소변 배양 검사에서 음성 결과를 확인한 뒤에 시행하였으며, 방광 요관 역류는 국제 소아 방광 요관 역류 연구회 (International reflux study committee)[12]의 분류에 따라 Grade I, Ⅱ, Ⅲ, IV, V로 구분 하였다.
- 이상 배양되었을 경우로 하였다. 소변은, 2 세 이상의 환아 중 요의를 표현할 수 있는 경우 중 잔뇨를, 요의를 표현하지 못하는 2세 이상의 환아 및 2세 미만의 모든 환아에 대해서는 무균 채뇨 백을 이용하여 채취하였으며, 베타딘으로 요도 주위를 닦은 뒤 채뇨백을 부착하는 방법으로 시행되었다. 모든 환아에 대해서 입원 후 항생제 투여 이전에 말초혈액검사 및 혈장 C-reactive protein (CRP) 수치에 대한 검사를 시행하였다.
- 결과적으로 급성기에 DMSA scan과 배뇨성 방광 요도 조영술을 모두 시행한 환아는 84명이었다. 환아들은 방광 요관 역류의 유무 및 정도에 따라 역류가 없는 집단과 경증 역류를 갖는 집단(grade ITI), 중증 역류를 갖는 집단(grade Ⅲ-V)으로 분류되었으며, 환아의 성별, 나이, 치료 이전의 발열 기간, 원인 균주, 말초 혈액 백혈구 수치와 혈장 CRP 수치 및 DMSA scan에서 관찰되는 급성 신장 손상 소견과 방광 요관 역류 사이의 연관성을 검사하였고, 방광 요관 역류를 진단하는데 있어서 DMSA scan 검사의 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity) 및 양성예측도(positive predictive value) 와 음성 예측도 (negative predictive value)® 알아보았다. 통계적 검정은, 방광 요관 역류의 정도에 따른 각 인자의 연관성을 검사하기 위해 one-way ANOVA (analysis of variation) test를 시행하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 발열을 주소로 내원하여 생애 첫 요로 감염을 진단 받은 84명의 환아를 대상으로 시행되었으며, 84명의 환아 중 27.4%인 23명의 환아에서 방광 요관 역류가 진단되어 이전의 보고에서와 유사한 빈도를 보였다[2, 3]. DMSA scan에서의 급성 신장 손상 소견 역시, 45.
- 이상의 기준에 따라 요로 감염으로 진단 된 환아는 총 127명이었다. 이 중 신초음파 검사에서 정상 소견을 보여 추가적인 검사를 시행하지 않은 11명, 신초음파와 DMSA scan 모두 정상 소견을 보여 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행하지 않은 4 명, 신초음파 검사에서 이상 소견을 보였으나 DMSA scan의 시행 없이 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행한 18명, DMSA scan 또는 신초음파 검사에서 이상 소견을 보였으나 보호자의 거부로 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행하지 못한 10명은 연구에서 제외되었다.
데이터처리
- 환아들은 방광 요관 역류의 유무 및 정도에 따라 역류가 없는 집단과 경증 역류를 갖는 집단(grade ITI), 중증 역류를 갖는 집단(grade Ⅲ-V)으로 분류되었으며, 환아의 성별, 나이, 치료 이전의 발열 기간, 원인 균주, 말초 혈액 백혈구 수치와 혈장 CRP 수치 및 DMSA scan에서 관찰되는 급성 신장 손상 소견과 방광 요관 역류 사이의 연관성을 검사하였고, 방광 요관 역류를 진단하는데 있어서 DMSA scan 검사의 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity) 및 양성예측도(positive predictive value) 와 음성 예측도 (negative predictive value)® 알아보았다. 통계적 검정은, 방광 요관 역류의 정도에 따른 각 인자의 연관성을 검사하기 위해 one-way ANOVA (analysis of variation) test를 시행하였다. 통계검정의 유의 수준은 p<0.
성능/효과
- 이 중 신초음파 검사에서 정상 소견을 보여 추가적인 검사를 시행하지 않은 11명, 신초음파와 DMSA scan 모두 정상 소견을 보여 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행하지 않은 4 명, 신초음파 검사에서 이상 소견을 보였으나 DMSA scan의 시행 없이 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행한 18명, DMSA scan 또는 신초음파 검사에서 이상 소견을 보였으나 보호자의 거부로 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행하지 못한 10명은 연구에서 제외되었다. 결과적으로 급성기에 DMSA scan과 배뇨성 방광 요도 조영술을 모두 시행한 환아는 84명이었다. 환아들은 방광 요관 역류의 유무 및 정도에 따라 역류가 없는 집단과 경증 역류를 갖는 집단(grade ITI), 중증 역류를 갖는 집단(grade Ⅲ-V)으로 분류되었으며, 환아의 성별, 나이, 치료 이전의 발열 기간, 원인 균주, 말초 혈액 백혈구 수치와 혈장 CRP 수치 및 DMSA scan에서 관찰되는 급성 신장 손상 소견과 방광 요관 역류 사이의 연관성을 검사하였고, 방광 요관 역류를 진단하는데 있어서 DMSA scan 검사의 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity) 및 양성예측도(positive predictive value) 와 음성 예측도 (negative predictive value)® 알아보았다.
- 6%)에서 관찰되었다. 방광 요관 역류를 보인 23명의 환아에서느 경증 역류 환아 6명 중 4명(66.7%), 중증 역류 환아 17명 중 12명(70.6%)이 DMSA scan 결과 급성 신장 손상 소견을 보였고, 이러한 수치는 방광 요관 역류가 없는 환아에 비해 유의하게 높은 결과였다 CP<0.05). DMSA scan에서 신장 손상이 없었던 환아 46명 중 7명(15.
- 9%)에서 중증역류를 보였다. 방광 요관 역류를 진단하는데 있어서 DMSA scan 검사는 민감도 69.6%, 특이도 63.9%를 보였으며, 양성 예측도 42.1%, 음성 예측도 848%의 결과를 보였다(Table 3, Fig. 1).
- 이러한 결과를 바탕으로 Tseng 등[11]은 DMSA scan에서 신장손상이 발견된 환아에 대해서만 선별적으로 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행할 것을 주장하였다. 본 연구에서도 방광 요관 역류를 진단하는데 있어서 DMSA scan 검사의 음성예측도는 84.8%로 비교적 높은 수치를 보였다. 하지만 DMSA scan 에서 정상 소견을 보인 환아 46명 가운데 7명(15.
- 05). 역류가 없는 환아에서 요로 감염진단 이전의 발열 기간은 평균 1.75±1.23일이었고, 경증 역류가 있는 환아에서는 2.17±1.94일, 중증 역류 환아에서는 3.06±4.87일로 역류가 심할수록 진단 이전의 발열 기간이 증가되는 양상이 있었으나, 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(。>0.05). 한편, 중증 역류 환아의 평균 나이는 31.
- 05). 원인 균주에 대한 검사 결과 역류가 없는 환아 중 54명(88.5%), 경증 역류가 있는 환아 중 6명(100.0%)의 소변에서 Hcoli 가 배양되어 두 집단 사이에 유의한 차이는 없었으나, 중증 역류 환아에서는 10명(58.8%)에서만 E.coli가 배양되어 다른 두 집단과 비교하였을 때 원인 균주로서의 E.coli의 비율이 유의하게 낮은 결과를 보였다(PV0.01, Table 2).
- 48일이었다. 입원시 시행한 혈액 검사 결과, 혈중 백혈구 수치는 평균 17, 423 ±7, 538 〃/L이었고, 혈장 CRP 수치는 평균 47.07 ±48.11 mg/L이었다. 원인 균주에 대한 검사 결과, 84명 중 70명(83.
- Hansson 등[14]은 DMSA scan과 방광 요관 역류의 연관성을 바탕으로 DMSA scan이 배뇨성 방광 요도 조영술을 대체할 수 있을 것으로 주장하였다. 하지만 본 연구 결과에서 방광 요관 역류를 예측하는데 있어서 DMSA scan의 양성예측도는 42.1%, 민감도 69.6 %였고, 이러한 결과를 바탕으로 DMSA scan에서 이상이 있는 환아에 대해 방광 요관 역류를 진단할 경우 57.9%에서는 잘못된 진단이 발생하게 되고, DMSA scan에서 이상이 있는 환아에서 만 선별적인 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행할 경우 역류가 있는 환아의 30.4%에서는 역류의 진단이 이루어지지 않는 결과를 보여, DMSA scan에서 이상 소견을 보인 환아들에서 DMSA scan의 결과로 배뇨성 방광 요도 조영술을 대체할 수는 없을 것으로 생각하였다. 또한 현재의 방광 요관 역류 환아에 대한 치료 지침[12]에서는 역류의 정도에 따라 치료 방침 및 추적 관찰에 차이를 두고 있으므로, 방광 요관 역류의 가능성이 높은, DMSA scan에서 급성 신장 손상이 진단된 환아에 대해서는 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행하여 역류의 정도를 확인하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
- 진단해야 하겠다. 한편 DMSA scan에서 정상적인 결과를 보인 환아 중 10.9%는 중증의 방광 요관 역류를 보이므로, 배뇨성 방광 요도 조영술 시행의 어려움과 부작용이 존재함에도 불구하고, 생애 첫 요로 감염을 진단 받은 모든 환아에서 배뇨성 방광 요도 조영술이 시행되어야 할 것으로 생각하였다. 하지만, 우리나라의 의료 현장에서 DMSA scan의 적극적인 시행이 이루어진 것이 오래되지 않았고, DMSA scan에서 이상 소견이 없었던 환아에 대하여 배뇨성 방광 요도 조영술이 시행되지 않았던 경우가 많음으로 인해 본 연구가 적은 수의 환아를 대상으로 이루어진 한계가 있어, 우리나라에서도 향후 전향적인 무작위 통제 실험의 시행이 필요하며 그 결과에 따라 요로 감염 환아의 진단에 대한 합리적인 가이드라인이 형성되어야 할 것으로 생각한다.
- 05). 한편, 중증 역류 환아의 평균 나이는 31.96±38.32개월로, 경증 역류 환아의 10.67 + 9.58개월 및 역류가 없는 환아의 6.79 ±15.30개월과 비교하였을 때, 역류의 정도가 심할수록 나이가증가되는 양상을 나타냈고, 이는 통계적으로도 유의하였다 CP<0.01). 말초 혈액 백혈구의 평균 수치는 역류가 없는 환아와 경증, 중증 역류가 있는 환아에서 각각 16, 560±6, 793/L, 19, 803+8, 454/L, 19, 682±9, 434/L로 역류가 있는 집단에서 높은 수치를 보였지만 통계적으로 유의하지는 않았다CP> 0.
후속연구
- 결론적으로 요로 감염 후 급성기에 시행한 DMSA scan에서의 신장 손상 소견은 방광 요관 역류 현상과 연관성을 보이고 있으나, 낮은 민감도와 양성예측도를 보여 배뇨성 방광 요도 조영술을 DMSA scan으로 대체할 수는 없으며, DMSA scan에서 이상 소견을 보인 환아에 대해서는 향후 치료 및 추적 관찰 방침을 결정하기 위해 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행하여 역류의 정도를 정확히 진단해야 하겠다. 한편 DMSA scan에서 정상적인 결과를 보인 환아 중 10.
- 4%에서는 역류의 진단이 이루어지지 않는 결과를 보여, DMSA scan에서 이상 소견을 보인 환아들에서 DMSA scan의 결과로 배뇨성 방광 요도 조영술을 대체할 수는 없을 것으로 생각하였다. 또한 현재의 방광 요관 역류 환아에 대한 치료 지침[12]에서는 역류의 정도에 따라 치료 방침 및 추적 관찰에 차이를 두고 있으므로, 방광 요관 역류의 가능성이 높은, DMSA scan에서 급성 신장 손상이 진단된 환아에 대해서는 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행하여 역류의 정도를 확인하는 것이 필요할 것으로 생각된다.
- 9 %)에서는 Grade Ⅲ 이상의 중증 역류를 보여 이전의 보고들과는 다른 결과를 나타냈다. 이에 저자들은 급성 신장 손상을 보이지 않았던 환아 중 10.9%의 중증 방광 요관 역류 환아에 대한 적절한 진단 및 향후 치료의 시행을 위해, DMSA scan에서 정상 소견을 보인 환아에 대해서도 배뇨성 방광 요도 조영술을 시행해야 할 것으로 생각한다.
- 9%는 중증의 방광 요관 역류를 보이므로, 배뇨성 방광 요도 조영술 시행의 어려움과 부작용이 존재함에도 불구하고, 생애 첫 요로 감염을 진단 받은 모든 환아에서 배뇨성 방광 요도 조영술이 시행되어야 할 것으로 생각하였다. 하지만, 우리나라의 의료 현장에서 DMSA scan의 적극적인 시행이 이루어진 것이 오래되지 않았고, DMSA scan에서 이상 소견이 없었던 환아에 대하여 배뇨성 방광 요도 조영술이 시행되지 않았던 경우가 많음으로 인해 본 연구가 적은 수의 환아를 대상으로 이루어진 한계가 있어, 우리나라에서도 향후 전향적인 무작위 통제 실험의 시행이 필요하며 그 결과에 따라 요로 감염 환아의 진단에 대한 합리적인 가이드라인이 형성되어야 할 것으로 생각한다.
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