승모판막폐쇄부전 환자에서 판막성형술과 판막대치술이 수술 후 혈역학과 단기 예후에 미치는 영향 비교 Early Hemodynamic Changes and Short-term Outcomes of Mitral Valvuloplasty versus Replacement with Chordal Preservation for Patients with Mitral Regurgitation원문보기
배경: 승모판막하부 구조물의 보존은 판막대치술에서 심실 기능을 보존하고 임상경과를 향상시킨다. 판막성형술에서도 구조물의 보존으로 인해 예후가 좋다고 알려져 있지만 지금까지 판막성형술과 보존적 판막대치술 간에 수술 직후 심기능을 비교한 연구는 많지 않다. 이에 본 연구에서는 상기 두 술식에 따른 혈역학적 차이와 임상경과를 전향적으로 비교 연구하였다. 대상 및 방법: 승모판막폐쇄부전을 진단받은 54명의 환자 중 21명에서 보존적 판막대치술을, 33명에서 판막성형술을 시행하였다. 수술 중과 후에 환자의 혈역학, 심혈관계 약물의 사용, 임상경과 및 합병증을 관찰하였다. 모든 환자에서 최소 6개월 이상 사망률과 이환율을 추적 관찰하였다. 결과: 두 군 간 환자군의 특징은 비슷하였다. 다만 심방세동과 심부전이 판막대치술군에서 많았고 술 전 좌심실박출계수가 판막대치술군에서 $64{\pm}9%$로 판막성형술군의 $69{\pm}5%$에 비해 낮았다(p=0.043). 두 군 간 수술 중과 중환자실에서의 혈역학적 차이는 없었다. 중환실에서 심근수축제 사용 빈도는 판막대치술군에서 48%로 판막성형술군의 24%에 비해 유의하게 많았다(p=0.025). 또한 중환실에서 심장박동조율기 사용은 판막대치술군에서 52%로 판막성형술군의 24%에 비해 유의하게 많았다(p=0.035). 6개월 이상의 추적관찰 중 임상경과는 비슷하였다. 결론: 보존적 판막대치술은 술 후 혈역학과 단기적 임상경과 추적관찰 소견상 판막성형술과 필적한 결과를 보였다. 이는 수술 직후에 보존적 판막대치술이 판막성형술과 비슷한 유리한 영향을 미치기 때문으로 생각한다.
배경: 승모판막하부 구조물의 보존은 판막대치술에서 심실 기능을 보존하고 임상경과를 향상시킨다. 판막성형술에서도 구조물의 보존으로 인해 예후가 좋다고 알려져 있지만 지금까지 판막성형술과 보존적 판막대치술 간에 수술 직후 심기능을 비교한 연구는 많지 않다. 이에 본 연구에서는 상기 두 술식에 따른 혈역학적 차이와 임상경과를 전향적으로 비교 연구하였다. 대상 및 방법: 승모판막폐쇄부전을 진단받은 54명의 환자 중 21명에서 보존적 판막대치술을, 33명에서 판막성형술을 시행하였다. 수술 중과 후에 환자의 혈역학, 심혈관계 약물의 사용, 임상경과 및 합병증을 관찰하였다. 모든 환자에서 최소 6개월 이상 사망률과 이환율을 추적 관찰하였다. 결과: 두 군 간 환자군의 특징은 비슷하였다. 다만 심방세동과 심부전이 판막대치술군에서 많았고 술 전 좌심실박출계수가 판막대치술군에서 $64{\pm}9%$로 판막성형술군의 $69{\pm}5%$에 비해 낮았다(p=0.043). 두 군 간 수술 중과 중환자실에서의 혈역학적 차이는 없었다. 중환실에서 심근수축제 사용 빈도는 판막대치술군에서 48%로 판막성형술군의 24%에 비해 유의하게 많았다(p=0.025). 또한 중환실에서 심장박동조율기 사용은 판막대치술군에서 52%로 판막성형술군의 24%에 비해 유의하게 많았다(p=0.035). 6개월 이상의 추적관찰 중 임상경과는 비슷하였다. 결론: 보존적 판막대치술은 술 후 혈역학과 단기적 임상경과 추적관찰 소견상 판막성형술과 필적한 결과를 보였다. 이는 수술 직후에 보존적 판막대치술이 판막성형술과 비슷한 유리한 영향을 미치기 때문으로 생각한다.
Background: Preserving the subvalvular apparatus after mitral valve replacement (MVR) results in better ventricular function and a better outcome. In conjunction, mitral valve repair (MVr) is associated with a better outcome, yet little is known about the hemodynamics and outcomes between patients u...
Background: Preserving the subvalvular apparatus after mitral valve replacement (MVR) results in better ventricular function and a better outcome. In conjunction, mitral valve repair (MVr) is associated with a better outcome, yet little is known about the hemodynamics and outcomes between patients undergoing MVr and MVR with chordal preservation. We prospectively evaluated the hemodynamic changes and outcomes of patients undergoing MVr and MVR with chordal preservation. Material and Method: Fifty-four patients with mitral regurgitation (MR) who under-went MVR with chordal preservation (n=21) or MVr (n=33) were studied. The patients' characteristics, the intra-and postoperative hemodynamics and the use of cardiac medications, the postoperative outcome and the complications were recorded during the hospital stay. All the patients were followed up for at least 6 months post-operatively for determining their morbidity and mortality. Result: The patients' characteristics were similar between the groups, except for the presence of atrial fibrillation and congestive heart failure which was more frequent in the MVR group. Also, the preoperative left ventricular ejection fraction was lower in the MVR group than in the MVr group ($64{\pm}9%$ versus $69{\pm}5%$, respectively, p=0.043). There were no significant differences of the hemodynamics between the groups. The use of inotropic drugs and pacemakers during the 12hrs postoperatively was more common in the MVR group than in the MVr group (48% versus 24%, p=0.025 and 52% versus 24%, p=0.035, respectively). The other postoperative outcomes were similar in both groups for at least the 6 months follow-up period. Conclusion: MVR with chordal preservation was comparable with regard to the hemodynamics and clinical outcomes, supporting the beneficial effect of preserving the subvalvular apparatus after MVR.
Background: Preserving the subvalvular apparatus after mitral valve replacement (MVR) results in better ventricular function and a better outcome. In conjunction, mitral valve repair (MVr) is associated with a better outcome, yet little is known about the hemodynamics and outcomes between patients undergoing MVr and MVR with chordal preservation. We prospectively evaluated the hemodynamic changes and outcomes of patients undergoing MVr and MVR with chordal preservation. Material and Method: Fifty-four patients with mitral regurgitation (MR) who under-went MVR with chordal preservation (n=21) or MVr (n=33) were studied. The patients' characteristics, the intra-and postoperative hemodynamics and the use of cardiac medications, the postoperative outcome and the complications were recorded during the hospital stay. All the patients were followed up for at least 6 months post-operatively for determining their morbidity and mortality. Result: The patients' characteristics were similar between the groups, except for the presence of atrial fibrillation and congestive heart failure which was more frequent in the MVR group. Also, the preoperative left ventricular ejection fraction was lower in the MVR group than in the MVr group ($64{\pm}9%$ versus $69{\pm}5%$, respectively, p=0.043). There were no significant differences of the hemodynamics between the groups. The use of inotropic drugs and pacemakers during the 12hrs postoperatively was more common in the MVR group than in the MVr group (48% versus 24%, p=0.025 and 52% versus 24%, p=0.035, respectively). The other postoperative outcomes were similar in both groups for at least the 6 months follow-up period. Conclusion: MVR with chordal preservation was comparable with regard to the hemodynamics and clinical outcomes, supporting the beneficial effect of preserving the subvalvular apparatus after MVR.
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문제 정의
이후 승모판막의 후엽과 판막부속기를 보존하는 판막대치술식이 고안되었으며, 이전의 고식적 방법에 비해 수술 후 임상경과를 호전시킬 수 있었다 [8, 14], Rozich 등[8]은 만성 승모판막폐쇄부전 환자들에서 건삭을 절제한 판막대치술군과 보존한 판막대치술군으로 나누어 수술 전과 수술 후 7~10일 이내의 심실기능을 비교한 결과, 건삭절제군에서는 수술 후 좌심실박 출분율이 감소하였으나 건삭보존군에서는 좌심 실박출분율이 유지되고 좌심실 용적이 감소했다고 보고하였다. 본 연구에서는 심초음파 대신 혈역학 변수들과 심혈관계 약물 사용 빈도를 심장기능 평가의 지표로 삼았다. 모든 판막대치술군 환자에서 체외순환으로부터의 이탈이 순조롭게 이루어졌고, 판막성형술군에서보다 빈번하기는 하였으나 심근수축제의 사용 빈도가 50% 미만이었으며 이 경우에도 하나의 심근수축촉진제만으로 혈역학이 안정적으로 유지되었고, 1명을 제외한 모든 환자에서심박출량이 잘 유지되었다.
이는 수술 직후 중환자실에서의 환자 관리에서 술식에 따라 심혈관계 약물의 사용 빈도가 다를 것으로 추측되는 근거이다. 이에 저자들은 승모판막폐쇄부전으로 수술을 시행받는 환자들에서 보존적 판막 대치 술과 판막성형술에 따른 혈역학 변화와 심혈관계 약물 의사용 빈도를 비교하여 수술 술식이 수술 직후 좌심실 기능에 미치는 영향을 알아보고자 하였다.
제안 방법
중환자실 입실 1시간, 6시간 및 12시간 후에 혈 역학적 변수와 정주 중인 심혈관계 약물을 기록하였고 혈중 크레아티닌, 아밀라제, aspartate aminotransferase (AST) 및 alanine aminotransferase (ALT) 를 입실 6시간과 24시간 후에 측정하였다. Creatine kinase-MB (CK-MB) 값은 중환자실 입실 24시간과 48시간에 측정하였다. 이후 중환자실 입실기간, 병원 재원 기간, 수술 후 합병증, 재수술및 사망률 등을 최소 6개월에서 최고 24개월까지 추적관찰하여 단기 예후를 기록하였다.
수술 후 24시간과 48시간에 측정한 CK-MB 값 또한 군 간 차이가 없었다(Table 5). 기관내 재삽관, 중추신경계 합병증의 발생 빈도는 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었고 다만 판막대치술군 중 2명에서 수술 직후 출혈로 재수술을 시행하였다. 중환자실 및 병원 입원 기간은 두 군 간 차이가 없었고, 재원 기간 중 사망자는 없었다(Table 4), 54명의 환자 중수술 후 2006년 12월까지 2명을 제외한 52명의 환자가 외래를 다니고 있으며 판막대치술군 중 1명이 항응고제로 인한 출혈로 응급실을 내원해 입원치료를 받았고 수술 후 승모판막폐쇄부전의 재발로 인해 재수술을 받은 환자는 없었다.
측정한 혈역학 변수들은 심박동수, 전신동맥압, 중심정맥압, 폐동맥압, 폐모세혈관쐐기압, 심 박출지 수, 혼합정 맥 혈산소포화도, 우심 실박출분율등이었으며, 정주했던 모든 심혈관계 약물을 기록하였다. 마취유도 후 경식도심도초음파 소식자를 삽입하여 수술기간 동안 심장 기능을 관찰하고 판막수술 후 판막의 기능을 평가하는데 이용하였다.
환자들은 수술에 따라 판막대치술군과 판막성형술군으로 분류되었다. 수술 술식은 수술 전 심초음파 소견과 수술대에서의 관찰 소견에 따라 승모판엽의 움직임, 승모판과 부속 구조물의 석회화와 섬유화 정도 등에 따라 외과의가 결정하였다. 판막대치술은 전엽만 절제하고 후엽과 후방 유두 근 및 건삭을 보존하는 술식을 사용하였고 판막 성형술은 Capentier type의 성형술과 annular ring 삽입 방법을 사용하여 시행하였다[12].
수술 전 지표로 연령, 체표면적, 고혈압, 당뇨병, 심근경색, 심부전의 여부, 급성 및 만성 증상의 기간, 부정맥의 과거력, 좌심실박출계수 및 수술 전 복용한 심혈관계약물을 조사하였다. 혈역학 변수들은 마취유도 전(T0), 체외순환으로부터 이탈 후 protamine을 정주하기 전(T1), 흉골 봉합 후(T2), 중환자실 도착 6시간 후(T3) 및 12시간 후(T4)에 측정하였다.
정중흉골절개 후 상행대동맥에 동맥도관을 삽입하고, 두 개의 정맥도관을 삽입한 후 막형산화기를 이용한 체외순환을 시작하였다. 체외순환 중 심근 보호를 위해서저온 혈액-정질액의 심정지액 또는 Histidine-tryptophan- ketoglutarate용액(Custodiol® 용액, Dr.
외과의와 마취과의가 혈역학 관리와 인공호흡기 이탈 및 기관 내 튜브의 발관을 중환자실 관리지침에 따라 시행하였다. 중환자실 입실 1시간, 6시간 및 12시간 후에 혈 역학적 변수와 정주 중인 심혈관계 약물을 기록하였고 혈중 크레아티닌, 아밀라제, aspartate aminotransferase (AST) 및 alanine aminotransferase (ALT) 를 입실 6시간과 24시간 후에 측정하였다. Creatine kinase-MB (CK-MB) 값은 중환자실 입실 24시간과 48시간에 측정하였다.
Franz Kohler Che- mie GMBH, Germany)을 사용하였다. 체외순환으로부터의 이탈 중 경식도심초음파상 좌심실박출분율이 40% 미만으로 관찰되고 체외순환 종료 후 전부하가 충분함에도 심박출지수가 2.2 L/min/m2 이하로 유지되는 환자에서 는 dobutamine 2 ~ 5 〃g/kg/min을 점 적 주입 하였으며 , 이후 분당 100회 이상의 빈맥이 발생하면 dobutamine 사용을 중단하고, milrinone 50〃g/kg을 부하한 후 0.2 ~ 0.5” g/kg/min 속도로 점적주입하였다. 또한 좌심실박출분율이 40% 이상이나 심박출지수가 2.
혈역학 변수들은 마취유도 전(T0), 체외순환으로부터 이탈 후 protamine을 정주하기 전(T1), 흉골 봉합 후(T2), 중환자실 도착 6시간 후(T3) 및 12시간 후(T4)에 측정하였다. 측정한 혈역학 변수들은 심박동수, 전신동맥압, 중심정맥압, 폐동맥압, 폐모세혈관쐐기압, 심 박출지 수, 혼합정 맥 혈산소포화도, 우심 실박출분율등이었으며, 정주했던 모든 심혈관계 약물을 기록하였다. 마취유도 후 경식도심도초음파 소식자를 삽입하여 수술기간 동안 심장 기능을 관찰하고 판막수술 후 판막의 기능을 평가하는데 이용하였다.
조사하였다. 혈역학 변수들은 마취유도 전(T0), 체외순환으로부터 이탈 후 protamine을 정주하기 전(T1), 흉골 봉합 후(T2), 중환자실 도착 6시간 후(T3) 및 12시간 후(T4)에 측정하였다. 측정한 혈역학 변수들은 심박동수, 전신동맥압, 중심정맥압, 폐동맥압, 폐모세혈관쐐기압, 심 박출지 수, 혼합정 맥 혈산소포화도, 우심 실박출분율등이었으며, 정주했던 모든 심혈관계 약물을 기록하였다.
수술 전 시행한 심초음파 소견상 승모판막협착증과 승모판막폐쇄부전이 중등도 이상으로 함께 있는 경우, 삼첨판막 부전이 중등도 이상이거나 관상동맥 질환이 동반된 환자는 대상에서 제외하였고 그중에서 연구 참여에 동의한 54명의 환자들이 연구에 포함되었다. 환자들은 수술에 따라 판막대치술군과 판막성형술군으로 분류되었다. 수술 술식은 수술 전 심초음파 소견과 수술대에서의 관찰 소견에 따라 승모판엽의 움직임, 승모판과 부속 구조물의 석회화와 섬유화 정도 등에 따라 외과의가 결정하였다.
대상 데이터
본 연구는 병원 임상연구심의위원회의 규정을 준수하였으며, 본 병원에서 2005년 1월부터 2006년 6월까지 18 개월 동안 승모판막폐쇄부전을 진단받고 판막대치술 및 판막 성형술을 시행받은 환자들을 연구대상으로 하였다. 수술 전 시행한 심초음파 소견상 승모판막협착증과 승모판막폐쇄부전이 중등도 이상으로 함께 있는 경우, 삼첨판막 부전이 중등도 이상이거나 관상동맥 질환이 동반된 환자는 대상에서 제외하였고 그중에서 연구 참여에 동의한 54명의 환자들이 연구에 포함되었다.
하였다. 수술 전 시행한 심초음파 소견상 승모판막협착증과 승모판막폐쇄부전이 중등도 이상으로 함께 있는 경우, 삼첨판막 부전이 중등도 이상이거나 관상동맥 질환이 동반된 환자는 대상에서 제외하였고 그중에서 연구 참여에 동의한 54명의 환자들이 연구에 포함되었다. 환자들은 수술에 따라 판막대치술군과 판막성형술군으로 분류되었다.
시작하였다. 체외순환 중 심근 보호를 위해서저온 혈액-정질액의 심정지액 또는 Histidine-tryptophan- ketoglutarate용액(Custodiol® 용액, Dr. Franz Kohler Che- mie GMBH, Germany)을 사용하였다. 체외순환으로부터의 이탈 중 경식도심초음파상 좌심실박출분율이 40% 미만으로 관찰되고 체외순환 종료 후 전부하가 충분함에도 심박출지수가 2.
총 54명의 환자가 본 연구에 포함되었으며 이 중 21명에서 판막대치술을 시행하였고 33명에서 판막 성형술을 시행하였다. 판막대치술군에서 수술 후 판막 기능 이상이나 판막주위 역류(paraval.
데이터처리
0 (SPSS Inc, Chicago, USA)을 사용하였고 모든 값은 평균士표준편차 또는 환자 수(%)로 표시하였다. 두 군 간 측정값의 비교는 independent t-test, Chi-Square test 또는 Fisher's exact test를 이용하였으며, 모든 통계 결과는 P값이 0.05 미만일 때 의미 있는 것으로 간주하였다.
통계분석은 SPSS 12.0 (SPSS Inc, Chicago, USA)을 사용하였고 모든 값은 평균士표준편차 또는 환자 수(%)로 표시하였다. 두 군 간 측정값의 비교는 independent t-test, Chi-Square test 또는 Fisher's exact test를 이용하였으며, 모든 통계 결과는 P값이 0.
이론/모형
외과의와 마취과의가 혈역학 관리와 인공호흡기 이탈 및 기관 내 튜브의 발관을 중환자실 관리지침에 따라 시행하였다. 중환자실 입실 1시간, 6시간 및 12시간 후에 혈 역학적 변수와 정주 중인 심혈관계 약물을 기록하였고 혈중 크레아티닌, 아밀라제, aspartate aminotransferase (AST) 및 alanine aminotransferase (ALT) 를 입실 6시간과 24시간 후에 측정하였다.
수술 술식은 수술 전 심초음파 소견과 수술대에서의 관찰 소견에 따라 승모판엽의 움직임, 승모판과 부속 구조물의 석회화와 섬유화 정도 등에 따라 외과의가 결정하였다. 판막대치술은 전엽만 절제하고 후엽과 후방 유두 근 및 건삭을 보존하는 술식을 사용하였고 판막 성형술은 Capentier type의 성형술과 annular ring 삽입 방법을 사용하여 시행하였다[12].
성능/효과
2). 그러나 중환자실에서 심근수축촉진제의 사용 빈도는 판막대치술군에서 10예(48%)로 판막성형술의 8예(24%)에비해 유의하게 높았으며 심장박동조율기의 사용 빈도도판막대치술군에서 11예(52%)로 판막성형술군의 8예(24%) 에 비해 유의하게 많았다. 또한 심근수축촉진제를 사용한 후에도 저심박출량이 지속된 환자가 판막대치술군에서 1명 있었다.
,ular leak)가 관찰된 경우는 없었으며, 판막성형술군에서는 모두 승모판막역류가 없거나 경미한(trivial) 정도로만 남아 있었다. 두 군 간의 수술 전 연령, 체표면적, 고혈압, 당뇨병, 급성 및 만성증상의 기간은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 술 전심 부전이 동반된 환자는 판막대치술군에서 유의하게 많았으며 New York Heart Association (NYHA) 기능적 분류상 판막대치술군에서는 II 3명, Ⅲ 3명, 그리고 판막 성형술 군에서는 II 2명이었다.
본 연구에서는 심초음파 대신 혈역학 변수들과 심혈관계 약물 사용 빈도를 심장기능 평가의 지표로 삼았다. 모든 판막대치술군 환자에서 체외순환으로부터의 이탈이 순조롭게 이루어졌고, 판막성형술군에서보다 빈번하기는 하였으나 심근수축제의 사용 빈도가 50% 미만이었으며 이 경우에도 하나의 심근수축촉진제만으로 혈역학이 안정적으로 유지되었고, 1명을 제외한 모든 환자에서심박출량이 잘 유지되었다. 이러한 결과는 이전의 고식적 판막대치술을 대상으로 한 연구 결과들과 비교하여판막부속기들을 보존하는 판막대치술이 수술로 인한 좌심실 후부하의 증가에도 불구하고 안정적인 혈역학이유지되도록 심장기능을 보존할 수 있음을 보여주는 것이라고 생각한다.
본 연구에서는 수술 직후의 혈역학 외에도 재원 기간의 경과와 단기 예후(최소 6개월)를 함께 살펴 보았는데승모판막폐쇄부전 교정 직후의 경과 또한 수술 술식에따른 차이 없이 양호하였다. 승모판막폐쇄부전 환자에서판막대치술과 판막성형술의 중장기적 예후는 수술 후좌심실 개조(remodeling)와 관련이 있다.
군 간 차이가 없었다. 수술 후 24시간과 48시간에 측정한 CK-MB 값 또한 군 간 차이가 없었다(Table 5). 기관내 재삽관, 중추신경계 합병증의 발생 빈도는 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었고 다만 판막대치술군 중 2명에서 수술 직후 출혈로 재수술을 시행하였다.
술 전심 부전이 동반된 환자는 판막대치술군에서 유의하게 많았으며 New York Heart Association (NYHA) 기능적 분류상 판막대치술군에서는 II 3명, Ⅲ 3명, 그리고 판막 성형술 군에서는 II 2명이었다. 술 전 심장초음파로 측정한 수축기와 이완기말 좌심실 내경은 판막대치술군에서 각각 40.3+6.6 mm, 58.6+8.5 mm, 판막성형술군에서 37.0+4.9 mm, 57.8+6.0 mm였으며 좌심실박출분율이 판막대치술군에서 64±9%로 판막성형술군의 69±5%에 비해 유의하게 낮았다.
승모판막폐쇄부전으로 판막수술을 시 행받는 환자들을 승모판막 구조물을 보존하는 기법의 판막대치술을 시행하는 군과 판막성형술군으로 나누어 수술실 및 중환자실에서의 혈역학과 재원 기간 동안의 경과 및 단기 예후를 비교해 본 결과 수술 술식이 중장기 예후와는 달리 수술 직후의 경과 및 단기 예후에 임상적으로 의미 있는 영향을 미치지 않는다는 것을 알 수 있었다.
Creatine kinase-MB (CK-MB) 값은 중환자실 입실 24시간과 48시간에 측정하였다. 이후 중환자실 입실기간, 병원 재원 기간, 수술 후 합병증, 재수술및 사망률 등을 최소 6개월에서 최고 24개월까지 추적관찰하여 단기 예후를 기록하였다.
기관내 재삽관, 중추신경계 합병증의 발생 빈도는 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었고 다만 판막대치술군 중 2명에서 수술 직후 출혈로 재수술을 시행하였다. 중환자실 및 병원 입원 기간은 두 군 간 차이가 없었고, 재원 기간 중 사망자는 없었다(Table 4), 54명의 환자 중수술 후 2006년 12월까지 2명을 제외한 52명의 환자가 외래를 다니고 있으며 판막대치술군 중 1명이 항응고제로 인한 출혈로 응급실을 내원해 입원치료를 받았고 수술 후 승모판막폐쇄부전의 재발로 인해 재수술을 받은 환자는 없었다.
판막대치술군에서 수술 후 판막 기능 이상이나 판막주위 역류(paraval.,ular leak)가 관찰된 경우는 없었으며, 판막성형술군에서는 모두 승모판막역류가 없거나 경미한(trivial) 정도로만 남아 있었다. 두 군 간의 수술 전 연령, 체표면적, 고혈압, 당뇨병, 급성 및 만성증상의 기간은 통계적으로 유의한 차이가 없었다.
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