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문제 정의
- 12) 또한 세포살상 뿐만 아니라 방사선 민감제로서 방사선치료 효과를 상승시키는 효과가 있다고 알려져 있다.6) 본 연구는 수술적 절제가 불가능한 국소 진행성 비소세포 폐암 환자를 대상으로 gemcitabine, cisplatin 병용화학요법과 동시방사선치료의 치료효과 및 안전성을 확인하기위해 시행되었다.
제안 방법
- Gemcitabine/cisplatin요법은 2주 간격으로 환자의 순응도에 맞추어 방사선치료 기간동안 3∼4회 투여하였다. 1회 투여는 Gemcitabine 500 mg/m2을 1시간 동안 정맥 주사하였고 cisplatin은 gemcitabine 주입이 끝난 뒤 30 mg/m2을 3시간에 걸쳐 정맥 주사하였다. Cisplatin을 정맥 주사하기 전에는 신독성의 부작용을 줄이기 위해 치료 전 생리식염수 2,000 mL를 4시간 동안 주사하였고 항구토제는 Ondansetron 8 mg을 정주하였다.
- 1회 투여는 Gemcitabine 500 mg/m2을 1시간 동안 정맥 주사하였고 cisplatin은 gemcitabine 주입이 끝난 뒤 30 mg/m2을 3시간에 걸쳐 정맥 주사하였다. Cisplatin을 정맥 주사하기 전에는 신독성의 부작용을 줄이기 위해 치료 전 생리식염수 2,000 mL를 4시간 동안 주사하였고 항구토제는 Ondansetron 8 mg을 정주하였다. 치료 후 골수기능이 회복되지 않아 혈액의 백혈구수가 3,000/uL 미만이고 혈청 creatinine이 1.
- Gemcitabine 매주 투여에 의한 동시방사선치료의 1상 연구에 따르면 gemcitabine 최대 수용 용량(maximal tolerating dose)은 300∼350 mg/m2으로 알려져 있고18,19) gemcitabine 450∼600 mg/m2의 2주 간격 투여에 의한 동시방사선치료에 대한 연구가 현재 국외에서 진행 중이기에 본 연구에서 gemcitabine의 2주 간격 투여용량은 500 mg/m2으로 하였고 방사선 민감제로서 cisplatin 30 mg/m2을 병합하였다.
- Gemcitabine/cisplatin요법은 2주 간격으로 환자의 순응도에 맞추어 방사선치료 기간동안 3∼4회 투여하였다.
- 공고 화학요법은 환자의 순응도에 따라 3주 간격으로 2∼3회 치료하였는데 gemcitabine은 제 1일과 제 8일에 1,200 mg/m2을 1시간 동안 정맥 주사하였고 cisplatin은 gemcitabine 주입이 끝난 뒤 60 mg/m2을 3시간에 걸쳐 정맥 주사하였다.
- 5 mg/dL 이상이거나 환자의 전신 상태가 회복되지 않은 경우는 회복된 것을 확인한 후에 항암화학요법을 실시하였다. 급성 부작용의 빈도와 정도는 WHO 기준에 따라 조사하였으며,11) 항암화학요법 7일경 측정한 CBC 결과에 따라 다음 cycle의 항암제의 용량 및 투여 여부를 조정하였다. 경과 중에 3 및 4도의 백혈구 감소증이 발생한 경우 G-CSF를 호중구가 1,000/uL 이상 회복될 때까지 매일 피하주사하였다.
- 을 3시간에 걸쳐 정맥 주사하였다. 생존 기간은 약물요법 개시일로부터 사망일까지로 하였다.
- 에 따라 완전관해 및 부분관해를 반응군으로, 불변 및 진행군은 비반응군으로 나눠서 평가했다. 완전관해나 부분관해, 그리고 불변인 환자 등은 공고 화학요법(consolidation chemotherapy)을 시행하였고, 치료반응 그리고 치료경과 중의 혈액학적 부작용 및 기타 부작용을 조사하였다.
- Cisplatin을 정맥 주사하기 전에는 신독성의 부작용을 줄이기 위해 치료 전 생리식염수 2,000 mL를 4시간 동안 주사하였고 항구토제는 Ondansetron 8 mg을 정주하였다. 치료 후 골수기능이 회복되지 않아 혈액의 백혈구수가 3,000/uL 미만이고 혈청 creatinine이 1.5 mg/dL 이상이거나 환자의 전신 상태가 회복되지 않은 경우는 회복된 것을 확인한 후에 항암화학요법을 실시하였다. 급성 부작용의 빈도와 정도는 WHO 기준에 따라 조사하였으며,11) 항암화학요법 7일경 측정한 CBC 결과에 따라 다음 cycle의 항암제의 용량 및 투여 여부를 조정하였다.
- 치료반응의 판정은 동시 방사선조사와 3∼4회의 항암요법을 포함한 동시항암화학방사선치료를 마친 후 흉부컴퓨터단층촬영과 기관지경으로 계측 가능한 병변의 변화를 조사하여 WHO의 판정기준11)에 따라 완전관해 및 부분관해를 반응군으로, 불변 및 진행군은 비반응군으로 나눠서 평가했다.
- 모든 환자들은 동시항암화학방사선치료를 받기로 동의하였으며, 치료 전 심장, 간, 신장 및 골수기능이 정상이었고 흉부 X-선 사진이나 컴퓨터단층(CT)사진에서 계측이 가능한 병소가 있었다. 환자들의 병기판정은 치료시작 전에 자세한 병력 청취, 진찰, 생화학 및 혈청 검사, 흉부 단순 및 컴퓨터단층촬영, 골주사 등의 검사로 판정하였고 뇌 컴퓨터단층촬영은 임상증상으로 뇌 전이가 의심되는 경우에만 시행하였다.
- 흉부방사선치료는 2주 간격의 Gemcitabine/cisplatin요법과 함께 1일 1회 1.8 Gy씩, 주5회 분할조사 하였으며, 원발 병소와 종격동 및 전이를 나타낸 림프절을 포함한 부분에 50.4 Gy를 조사 후 질환이 진행되지 않았을 경우 원발 병소에 18 Gy를 추가 조사하였다(6 MeV X-ray, Varian company in U.S.A). 그러나 식도염이 심한 경우나 호중구 수가 1,000/mm3 이하로 감소한 경우는 G-CSF의 주사와 보조적인 치료 후에 방사선치료를 다시 시작하였다.
대상 데이터
- 2002년 12월부터 2004년 8월까지 고신대학교 복음병원 호흡기 내과에 내원하여 조직학적으로 비소세포폐암으로 진단 받고 과거 다른 항암화학요법이나 폐병변에 방사선 치료를 받은 적이 없는 환자들 중 병소가 주위 장기에 인접하여 기술적으로 수술이 불가능(T3 혹은 T4)하거나 양측 쇄골상림프절로 전이(N3)가 확인된 임상적 TMN병기 III 환자를 대상으로 후향적 분석을 실시하였다. 모든 환자들은 동시항암화학방사선치료를 받기로 동의하였으며, 치료 전 심장, 간, 신장 및 골수기능이 정상이었고 흉부 X-선 사진이나 컴퓨터단층(CT)사진에서 계측이 가능한 병소가 있었다.
- 환자의 추적기간은 평균 20개월(3∼39개월)이었다. 평가 기간 동안 29명중 20명이 사망하였다.
- 환자는 총 29명으로 남성이 27명, 여성이 2명이었으며, 나이의 중앙값은 64세(50∼77세)였다.
이론/모형
- Chicogo, USA)을 사용했다. 생존기간은 Kaplan-Meier방법을 사용하여 계산했다.
성능/효과
- Median survival time is 16 months. 1, 2, and 3 year survival rates are 62.7%, 43.9%, and 20.0% respectively.
- 6) Gemcitabine과 cisplatin은 두 가지 효과가 모두 있어 병합하여 사용할 경우 치료효과를 의미 있게 향상시킬 수 있다. 이들은 고용량에서 비소세포폐암에 대한 직접적인 항암효과를 나타내지만 저용량에선 방사선 감작효과를 나타낸다.
- 결론적으로 국소진행성 비소세포폐암환자에서 gemcitabine 500 mg/m2과 cisplatin 30 mg/m2의 2주 간격 투여와 동시항암화학방사선치료는 높은 치료반응률을 나타내었다. 그러나 3도 이상의 식도염과 폐렴이 예상보다 많이 관찰되어 이에 대한 부작용을 줄이기 위한 적절한 방법들이 강구되어야 할 것이며, 항암제의 용량조절, 방사선조사량의 조절과 특수 방사선치료방법들의 개발이 필요하리라고 판단되었다.
- 근치적 절제가 불가능한 국소 진행성 폐암의 치료로 과거에는 방사선치료가 표준 요법이었으나 치료 성적이 평균 생존 기간은 10개월 이내, 5년 생존율은 5∼7%로 저조하였다.
- 2002년 12월부터 2004년 8월까지 고신대학교 복음병원 호흡기 내과에 내원하여 조직학적으로 비소세포폐암으로 진단 받고 과거 다른 항암화학요법이나 폐병변에 방사선 치료를 받은 적이 없는 환자들 중 병소가 주위 장기에 인접하여 기술적으로 수술이 불가능(T3 혹은 T4)하거나 양측 쇄골상림프절로 전이(N3)가 확인된 임상적 TMN병기 III 환자를 대상으로 후향적 분석을 실시하였다. 모든 환자들은 동시항암화학방사선치료를 받기로 동의하였으며, 치료 전 심장, 간, 신장 및 골수기능이 정상이었고 흉부 X-선 사진이나 컴퓨터단층(CT)사진에서 계측이 가능한 병소가 있었다. 환자들의 병기판정은 치료시작 전에 자세한 병력 청취, 진찰, 생화학 및 혈청 검사, 흉부 단순 및 컴퓨터단층촬영, 골주사 등의 검사로 판정하였고 뇌 컴퓨터단층촬영은 임상증상으로 뇌 전이가 의심되는 경우에만 시행하였다.
- 치료 도중 독성의 빈도는 3도 이상의 과립구 감소증이 11명(37.9%), 3도 이상의 식도염이 15명(51.7%), 2도 이상의 폐렴은 6명(20.7%)에서 발생하였다(Table 3). 동시항암 화학방사선치료 기간 중 항암제 치료가 140회 시행되었는데 이중 감량이 이뤄진 경우는 25회(18%)였고 총 방사선치료의 지연 기간은 2∼6일(평균 3.
후속연구
- 의 2주 간격 투여와 동시항암화학방사선치료는 높은 치료반응률을 나타내었다. 그러나 3도 이상의 식도염과 폐렴이 예상보다 많이 관찰되어 이에 대한 부작용을 줄이기 위한 적절한 방법들이 강구되어야 할 것이며, 항암제의 용량조절, 방사선조사량의 조절과 특수 방사선치료방법들의 개발이 필요하리라고 판단되었다. 또한 치료 결과를 명확하게 하기 위해서 지속적인 추적관찰을 통하여 치료성적을 분석해 보아야 할 것으로 생각되며 향후 항암제와 방사선치료의 병용치료에 따른 적절한 용량, 치료순서 등에 대한 전향적인 연구가 필요할 것이다.
- 한편 Choy 등24)의 또 다른 연구에 의하면 paclitaxel과 carboplatin 매주 투여와 동시항암화학방사선치료(66 Gy/33 fractions)에서 3도 이상의 식도염의 발생이 46%로 보고되었는데 이는 33 fractions으로 66 Gy를 주었기 때문에 실제 등선량으로 환산하면 본 연구에서보다 많은 양의 방사선량이 조사되었으나 오히려 식도염의 발생률은 낮게 나타났다. 따라서 항암화학 약제 종류나 조합에 따른 식도염의 발생률 차이를 알아보기 위해 향후에는 방사선 조사량을 조절하거나, 삼차원 입체 방사선 동시치료를 통한 비교 연구, 동일 방사선 선량에서 여러 항암화학요법의 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그리고 방사선 치료 후 괴사성 기관지염이 발생하여 지속적인 객담배출의 장애가 발생하였고 결국 반복되는 폐렴으로 사망한 환자가 2명 있었다.
- 그러나 3도 이상의 식도염과 폐렴이 예상보다 많이 관찰되어 이에 대한 부작용을 줄이기 위한 적절한 방법들이 강구되어야 할 것이며, 항암제의 용량조절, 방사선조사량의 조절과 특수 방사선치료방법들의 개발이 필요하리라고 판단되었다. 또한 치료 결과를 명확하게 하기 위해서 지속적인 추적관찰을 통하여 치료성적을 분석해 보아야 할 것으로 생각되며 향후 항암제와 방사선치료의 병용치료에 따른 적절한 용량, 치료순서 등에 대한 전향적인 연구가 필요할 것이다.
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