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문제 정의
- 를 선두주자로 하는 만성통증에 대한 행동주의 및 인지행동주의적인 접근이 통증에 대한 이론으로 대두하였다. 만성통증에 대한 심리사 회적인 접근의 출발점으로 볼 수 있는 이 흐름은 전통적인 의학적 치료에 뚜렷한 호전을 보이지 않던 만성통증의 심리적인 기제를 밝히는데 공헌하였다. 즉통증을 만성화하고 유지하는 데는 개인의 심리적인 요인과 환경적인 요인이 원인 역할을 한다는 연구결과들이 축적되었고, 만성통증 환자들에게 행동주의 심리학의 원리를 활용한 행동치료 및 인지행동적인 치료가 효과적인 결실을 거두게 되었던 것이다.
- 만성통증의 경우 심리적인 문제와 보다 높은 관련성을 보이며 이로 인해 자율신경계 기능 실조 증상도 나타날 수 있다고 생각하여 만성 경항통, 요통 환자를 대상으로 하여 stress 설문지와 HRV를 실시하여 만성통증 환자의 스트레스 정도와 자율신경계 기능을 급성통증 환자와 비교, 평가해보고자 하였다.
가설 설정
- 2008년 3월부터 2008년 9월까지 강남경희 한방병원 침구과를 내원한 환자 중 아래의 선정 기준을 만족하고 배제 기준에 포함되지 않은 32명을 대상으로 하였다. 급성은 발병 시점에서 6개월 미만, 만성은 발병 시점에서 6개월 이상으로 정하였다.
제안 방법
- 6개월 이상의 만성적인 근골격계 통증 환자의 HRV 특성을 파악하기 위해 근골격계 통증 중 가장 흔하게 호소하는 요통과 경항통 환자를 대상으로 하였으며 급성통증 환자와 이를 비교하였다. 본 연구 에서는 만성통증군의 R-MSSD, TP, VLF, LF, HF 가 급성통증군에 비해 유의성있게 낮은 경향을 보였 다.
- HRV를 통해 시간영역과 주파수영역을 측정하여 결과를 비교하였다. 시간영역지수로는 평균 심박수, SDNN(Standard Deviation of all R-R intervals : RMSM indexes), R-MSSD(the square root of the mean of the sum of the squares of differences of between adjacent R-R intervals)를 확인하였고 주파 수영역지수로는 TP(total power : VLF, LF, HF를 포함한 5분 동안의 전체 power를 의미), VLF(Very low frequency : 0～0.
- HRV의 측정 시 외적 환경에 의하여 자율신경계가 영향을 받지 않도록 하기 위하여 실험실의 온도는 20-25℃를 유지하였고, 조명이 밝고 조용한 방에서 실시하였으며, 연구대상자는 환자용 의자에 편안히 앉은 후 안정이 되기를 기다린 후 좌우 손목부위와 좌측 발목부위에 각각 전극(eletrodes)을 부착하여 5분간 측정하였다. 측정에는 심박변이 측정용 맥파계인 SA-2000E (Medicore Co Ltd.
- 각 항목에서는 일상생활의 장애를 6가지 단계(1점-6점)로 기술하며 경항통을 평가하는데 기능적인 상태로 나타낸 것이다. 운전에 관한 항목 등 해당 사항이 없는 경우 무응답으로 처리하였으며 전체 점수를 응답한 항목 수로 나누어서 평가하였다.
- 통증이 없는 상태를 0, 참을 수 없는 통증을 10으로 표시해 놓고 피험자가 숫자를 선택하도록 하였다. 가장 많이 쓰이는 방법 중의 하나이며, 수집이 편리하고 단기간의 변화에 따른 신뢰성도 비교적 좋은 방법이다.
대상 데이터
- 2008년 3월부터 2008년 9월까지 강남경희 한방병원 침구과를 내원한 환자 중 아래의 선정 기준을 만족하고 배제 기준에 포함되지 않은 32명을 대상으로 하였다. 급성은 발병 시점에서 6개월 미만, 만성은 발병 시점에서 6개월 이상으로 정하였다.
- 2008년 3월부터 2008년 9월까지 강남경희한방병원 침구과를 내원한 20세에서 60세까지의 경항통, 요통 환자를 대상으로 만성통증군과 급성통증군으로 나누어 비교하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
- HRV의 측정 시 외적 환경에 의하여 자율신경계가 영향을 받지 않도록 하기 위하여 실험실의 온도는 20-25℃를 유지하였고, 조명이 밝고 조용한 방에서 실시하였으며, 연구대상자는 환자용 의자에 편안히 앉은 후 안정이 되기를 기다린 후 좌우 손목부위와 좌측 발목부위에 각각 전극(eletrodes)을 부착하여 5분간 측정하였다. 측정에는 심박변이 측정용 맥파계인 SA-2000E (Medicore Co Ltd. Korea)를 사용하였다.
데이터처리
- Statistical significance was evaluated by student T-Test.
- 실험결과는 SPSS 12K for Windows program으로 통계 처리를 하였으며, 통증과 HRV, SRI의 상관관계를 알아보기 위해서 Student t-test를, 성별의 비교를 위해서 chi-square test를 이용하였다.
이론/모형
- 스트레스 정도는 고경봉 등이 개발한 스트레스 반응척도를 이용하여 평가하였다. 이 척도는 총 39문항 으로 4가지 스트레스 반응, 즉 감정적ㆍ신체적ㆍ인지적ㆍ행동적 반응들이 포함되었고 7개의 하위척도로 구성되었다.
- ODI는 환자에 의해 작성되는 선다형 설문으로 일상생활 중 각각의 동작과 관련된 10개의 항목으로 구성되어 있다. 이 방법은 요통을 평가하는데 기능적인 상태를 수치로 나타낸 것으로14), 한국어 버전의 ODI 를 이용하였다15).
성능/효과
- 1. 만성통증군과 급성통증군으로 나누어 심박변이도를 분석한 결과 만성통증군의 평균이 R-MSSD, TP, VLF, LF, HF, LF/HF ratio에서 모두 통계 적으로 유의하게 낮은 경향을 보였다.
- 2. 만성통증군과 급성통증군으로 나누어 SRI를 분석한 결과 만성통증군이 급성통증군에 비해 전체 항목에서 낮은 수치를 보였으나 frustration 을 제외한 나머지 항목에서는 통계적으로 유의한 결과를 보이지 않았다.
- 19보다 통계적으로 유의하게 낮았다. 그 외 부분과 total SRI의 경우 만성통증군의 평균값이 급성통증군에 비해 모두 낮게 측정되었으나 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 4).
- 만성통증군과 급성통증군의 LF(low frequency) 평균값을 비교하였을 때, 만성군이 148.52±86.97로 급성군의 549.78±183.77에 비해 통계적으로 유의하게 낮았다.
- 만성통증군과 급성통증군의 SRI를 비교하였을 때 Frustration 부분에서 만성통증군의 평균값이 4.00±2.09로 급성통증군의 7.13±5.19보다 통계적으로 유의하게 낮았다.
- 만성통증군과 급성통증군의 VLF(very low frequency)값의 평균을 비교하였을 때, 만성통증군의 VLF 평균값이 468.66±206.36으로 급성군의 평균인 1321.28±1135.04에 비해 낮았으며 통계적으로 유의하였다.
- HF는 부교감신경계의 활성도와 연관이 있으며 LF는 교감신경계와 부교감신경계의 활성도를 합한 값과 연관이 있다. 만성통증군에서 HF, LF에서 모두 유의성 있게 저하된 소견을 보였으며 LF/HF ratio도 급성통증군에 비해 유의성 있는 감소를 보였다. 이는 만성통증군에서 부교감신경계와 교감신경계 활성도가 모두 저하된 것을 의미하며 이로 인해 전반적인 자율신경계의 기능이 약화된 것으로 보인다.
- 만성통증군의 HF(high frequency) 평균값이 179.41± 105.12로 급성통증군의 평균값인 430.68±375.51보다 낮았으며 통계적으로 유의한 결과를 나타내었다.
- 만성통증군의 LF/HF ratio는 평균 0.98±0.53으로 급성통증군의 평균인 2.19±1.97보다 통계적으로 유의 하게 낮았다(Table 3).
- 만성통증군의 Normalized LF 측정치 평균값은 46.18±13.36으로 급성통증군의 평균값인 61.02±20.85 보다 낮았으나 통계적으로 유의한 결과를 보이지 않았다.
- 만성통증군의 R-MSSD의 평균값은 26.96±7.55로 급성통증군의 측정치 평균값인 39.96±14.60보다 통계적으로 유의하게 낮았다(Table 2).
- 만성통증군의 평균 맥박수는 71.31±10.02회로 급성 통증군의 평균인 74.31±7.81회보다 평균 맥박수가 낮게 측정되었으나, 유의성 있는 차이가 관찰되지는 않았다.
- 6개월 이상의 만성적인 근골격계 통증 환자의 HRV 특성을 파악하기 위해 근골격계 통증 중 가장 흔하게 호소하는 요통과 경항통 환자를 대상으로 하였으며 급성통증 환자와 이를 비교하였다. 본 연구 에서는 만성통증군의 R-MSSD, TP, VLF, LF, HF 가 급성통증군에 비해 유의성있게 낮은 경향을 보였 다. TP는 VLF, HF, LF를 포함하는 전체 파워로 교감신경계의 활성도에 대한 평가를 제공하므로 만성 통증군의 낮은 TP는 만성통증군이 급성통증군에 비해 전반적인 자율신경계 활성도가 저하된 상태임을 나타낸다.
- 상기의 결과를 통해 만성통증환자에서 급성통증환 자에 비해 교감신경과 부교감신경 활성도가 저하되어 있고 이로 인해 전반적인 자율신경계의 기능이 약화 되어 있는 것을 알 수 있다. SRI를 통해 평가한 스트레스 정도는 만성통증군에서 오히려 수치가 낮았는데 이는 만성통증환자가 감정 표현을 하지 못하고 억압되어 있는 것을 반영한다.
- HRV를 통해 시간영역과 주파수영역을 측정하여 결과를 비교하였다. 시간영역지수로는 평균 심박수, SDNN(Standard Deviation of all R-R intervals : RMSM indexes), R-MSSD(the square root of the mean of the sum of the squares of differences of between adjacent R-R intervals)를 확인하였고 주파 수영역지수로는 TP(total power : VLF, LF, HF를 포함한 5분 동안의 전체 power를 의미), VLF(Very low frequency : 0～0.04Hz에 해당하는 주파수 대역의 강도), LF(low frequency: 0.04～0.15Hz에 해당하는 주파수 대역의 강도), HF(high frequency: 0.15～0.4Hz에 해당하는 주파수 대역의 강도), normalized HF, normalized LF, LF/HF ratio를 확인하였다.
- 이외에도 자신의 건강에 대해 지나치게 불안해하는 증가된 민감성(심기증), 수면장애, 식욕의 변화 및 모든 일에 흥미를 잃어가면서 우울수준은 더욱 증가하였다. 이러한 만성요통 환자의 우울 수준에 가장 큰 영향을 미치는 요인은 일상생활에서의 대인관계 만족도였고 그 다음으로 신체적 증상, 자기비하, 그리고 염세적 성향의 순이었다.
- SRI를 통해 평가한 스트레스 정도는 만성통증군에서 오히려 수치가 낮았는데 이는 만성통증환자가 감정 표현을 하지 못하고 억압되어 있는 것을 반영한다. 이번 연구를 통해 통증의 만성화가 자율신경계에 영향을 끼치는 것을 HRV를 통해 확인할 수 있었다. 따라서 이를 바탕으로 임상에서 만성통증환자의 치료시에는 급성통증과 달리 심리적인 측면을 보다 고려하여 치료에 접근하는 것이 필요할 것으로 보인다.
- 환자의 스트레스 정도를 반영하는 SRI(Stress Reaction Index)의 경우 total SRI와 전 항목에서 만성통증군이 급성통증군에 비해 수치가 낮았으나 frustration에서만 유의성 있는 차이를 보였다. 비록 유의성 있는 결과를 보이지는 않았지만 만성통증군의 낮은 SRI는 만성통증 환자가 감정표현을 잘 하지 못하는 성격특징을 보인다는 이전의 논문과 유사한 결과를 나타내고 있다.
후속연구
- 이번 연구를 통해 통증의 만성화가 자율신경계에 영향을 끼치는 것을 HRV를 통해 확인할 수 있었다. 따라서 이를 바탕으로 임상에서 만성통증환자의 치료시에는 급성통증과 달리 심리적인 측면을 보다 고려하여 치료에 접근하는 것이 필요할 것으로 보인다. 또한 앞으로 보다 많은 환자를 대상으로 하여 HRV를 평가하여 참고치나 기준치를 설정하는 것이 만성통증환자의 평가나 진단시에 유용할 것으로 보인다.
- 따라서 이를 바탕으로 임상에서 만성통증환자의 치료시에는 급성통증과 달리 심리적인 측면을 보다 고려하여 치료에 접근하는 것이 필요할 것으로 보인다. 또한 앞으로 보다 많은 환자를 대상으로 하여 HRV를 평가하여 참고치나 기준치를 설정하는 것이 만성통증환자의 평가나 진단시에 유용할 것으로 보인다.
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