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문제 정의
- 한편 대장의 운동성에 미치는 요인중 대장암 등 기질적인 질환이나 약제, 식이를 제외한다면 자율신경계 기능이 중요한 요인으로 언급될 수 있다. 따라서 본 연구에서도 만성 변비를 호소하는 대상자들이 보여주는 HRV 측정값의 경향성 및 홍화약침 치료전후의 변화에 대해 관찰해 보았다.
- 또한, 홍화약침액은 이미 풍지(風池, GB20), 대추(大椎, GV14), 견정(肩井, GB21), 신수(腎兪, BL23), 지실(志室, BL52) 등 경항부 및 요부 경혈에 자입하여 견비통, 경항통, 경추추간판 탈출증에 효과있음이 입증되었고16,25,26), 족삼리(足三里, ST36), 음릉천(陰陵泉, SP9), 내관(內關, PC6), 대릉(大陵, PC7), 간사(間使, PC5) 등의 경혈에 자입하여 수근관증후군, 퇴행성슬관절염에 효과가 있음이 입증되었는데, 이들 연구에서 선정된 경혈들은 해당 경락이 발생된 증의 신체부위를 경유한다는 특징이 있었고, 이는 경혈점에 자입된 홍화약침액이 경맥 기능을 조절하여 효과를 발현했다고 설명할 수 있다. 따라서 본 연구에서도 임맥 (任脈)과 족태음비경(足太陰脾經)을 중심으로한 경혈점을 선정하여 홍화약침액의 자입을 통해 해당경락의 소통기능을 강화하여 만성변비증상의 개선을 도모하고자 하였다. 요약하면 본 연구는 기질적 질환없이 만성변비를 호소하는 환자를 대상으로 홍화약침액이 미치는 효능에 대한 임상적 평가를 시행한 최초의 시도라고 할 수 있다.
- 본 연구는 만성변비가 높은 유병률에 비해 기존 치료에 대한 만족도가 낮은 편이며, 대부분의 환자들이 장기간 지속적으로 변비약을 복용하거나 관장을 시행하면서 일상생활의 활력 및 삶의 질을 떨어뜨리고 이로 인한 사회경제적 손실이 크다는 배경에서 한의학적 치료방법으로서 보다 환자가 접근하기 쉽고, 효과가 지속적인 새로운 접근법에 대한 임상적 평가가 필요하였다.
- 본 연구에서는 만성 변비 환자를 대상으로 홍화 약침을 특정 경혈에 자입함으로써 배변 횟수 등 변비와 관계된 증상 및 소견에 미치는 효능을 밝히고자 하였다.
- 따라서 본 연구에서도 임맥 (任脈)과 족태음비경(足太陰脾經)을 중심으로한 경혈점을 선정하여 홍화약침액의 자입을 통해 해당경락의 소통기능을 강화하여 만성변비증상의 개선을 도모하고자 하였다. 요약하면 본 연구는 기질적 질환없이 만성변비를 호소하는 환자를 대상으로 홍화약침액이 미치는 효능에 대한 임상적 평가를 시행한 최초의 시도라고 할 수 있다.
제안 방법
- 4주간의 시술이 끝난 대상자들은 2주간 무처치 추적 기간(Follow-up peroid)동안 배변일지만을 작성케하였으며, 2주의 추적 기간까지 완료된 대상자는 배변 일지를 제출하고 확인받은 후(JJS, YKO) 설문과 심박변이도(HRV : Heart Rate Variability) 검사를 받고서 시험을 종료하였다.
- HRV 측정은 자율신경기능계의 주파수 영역을 위주로 0주, 4주(약침시술 종료일), 6주(2주 추적 기간 완료일)의 총 3회에 걸쳐 측정하였다. 측정시 오차를 최소한으로 줄이기 위해 가급적 일정한 시간(오전 9－11시)에 검사를 받도록 하였으며, 1인의 측정자(JJS)가 측정하였다.
- 각 군의 배변 횟수의 변화는 Fig. 2A와 Fig. 2B로 나타내었으며, 매주 단위로 평균 배변 횟수로 비교하였다. 홍화약침 치료군에서는 1주부터 시험전 run-in period에 비해 통계적으로 유의한 변화가 있었으며, 치료를 종료한 후에도 배변횟수가 유지되었다.
- 따라서 변비약 복용 및 관장(enema)시행 여부는 대상자의 변비증상에 대한 주관적인 불편감의 간접적 판단기준으로 제시될 수 있다. 간략하게 살펴보면, 시험 시작전 1주 동안 변비약을 부득이하게 복용했던 경우가 홍화약침군과 대조군 각각 2명이었으나 치료 종료 후(4주)에는 홍화약침군에서는 시험전에 변비약을 복용했던 동일한 2명이 변비약을 사용하였으며 그 사용횟수도 감소했던 반면, 대조군에서는 시험전 2명뿐아니라 3명이 추가로 변비약을 사용하였다. 아울러 추적기간이 종료된 시점에서 홍화약침군에서는 2명이 변비약을 시험기간과 유사한 빈도로 사용하였으며, 대조군에서는 시험전과 같이 2명이 변비약을 사용했던 것으로 조사되었다.
- 만성변비를 호소하는 31명 중 스크리닝을 통과한 24명의 대상자를 홍화약침군(n=12)과 대조군(생리식염수 주입군, n=12)으로 나누어 4주간 8회 시술후 2주간의 추적기간을 통해 최종 시험을 완료한 20명(홍화 약침군 n=10, 대조군 n=10)에 대해 분석한 결과는 다음과 같다.
- 본 연구에 사용된 HRV 측정기는 Digital Holter Recorder Digital Walk FM-150®, HUKUDA DENSHI, Japan이었으며, 주파수 영역에서 LF(Low frequeny, Hz), HF(High frequency, Hz) 및 LF/HF 비율을 측정하여 약침 시술 전후(0주, 4주) 및 2주간 추적 기간 후(6주)의 변화를 비교하였다.
- 본 임상시험은 경희대학교 동서신의학병원 한방병원 임상시험윤리위원회(IRB)의 승인을 받았으며, 대상자들에게는 4주간 주 2회의 약침 시술(총 8회), 스크리닝 검사, 3회의 HRV 검사가 시행되었고 아울러 6주간 작성가능한 배변일지를 배포 받았으며, 변비증상이 심할 경우 제한적으로 변비약 및 관장치료를 허용하였고 이는 배변일지에 기록케하였다(Rescue therapy).
- 시술 대상 경혈은 기존 연구 및 임상에서 변비에 효과가 있거나 많이 응용되는 경혈을 중심으로 선정하여6,29,30), 양측 천추(天樞: ST25), 대거(大巨 : ST27), 지실(志室 : BL52)와 기해(氣海 : CV6)31)로 총 7경혈이고, 각 경혈당 0.1cc를 1/2－1 inch 정도의 깊이로 자입하였으며, 매 시술당 홍화자 약침액 총 0.7cc를 각 경혈에 각각 동일량(0.1cc)을 자입하였다.
- 시술전 앙와위로 안정을 취하게 한 후 1cc 주사기에 약침액 혹은 생리식염수(대조군)를 각각 0.7cc 이상 잰 후, 27G, 1/2inch 또는 1inch needle(삼강메딕, 서울, 한국)을 사용하여(복부 비만도에 따라 선정됨) 통증을 덜 느낄 수 있도록 주사바늘을 해당경혈에 재빨리 삽입한 후 약침액 혹은 생리식염수를 서서히 경혈당 0.1cc씩 자입하였다. 약침시술은 시술자 간 오차 발생을 줄이기 위해 1인(PJW)이 시행하였다.
- 본 연구의 주 평가 변수는 주당 배변 횟수였다. 아울러 배변과 관련된 2개 증상(대변의 굳기 정도, 배변의 수월감)을 Table 1의 기준으로 채점하여 배변 횟수가 동일한 경우 비교할 수 있도록 하였다.
- 1cc씩 자입하였다. 약침시술은 시술자 간 오차 발생을 줄이기 위해 1인(PJW)이 시행하였다.
- 임상시험 모집 광고를 통해 모집한 31명의 대상자 중 스크리닝을 통해 선정기준에 적합한 24명을 선정하였고, 대상자들은 임상시험 개시전 1주일간의 Run-in period(무처치 관찰 기간)동안 매일 배변일지를 작성하여, 배변 횟수 및 관련 증상를 관찰할 수 있도록 하였다. 이 기간 동안은 변비치료를 가능한 한 중단토록 교육받았다.
- 총 3회(임상시험 개시일로 0주, 약침시술 종료일로 4주, 추적 기간 종료일로 6주)의 설문을 통해 주관적인 변비의 강도(C-VAS)와 삶의 질(QoL)을 Visual Analogue Scale(VAS)로 기록하게 하였다(Table 1).
- HRV 측정은 자율신경기능계의 주파수 영역을 위주로 0주, 4주(약침시술 종료일), 6주(2주 추적 기간 완료일)의 총 3회에 걸쳐 측정하였다. 측정시 오차를 최소한으로 줄이기 위해 가급적 일정한 시간(오전 9－11시)에 검사를 받도록 하였으며, 1인의 측정자(JJS)가 측정하였다. 측정전 자율신경에 영향을 줄 수 있는 흡연, 음주, 커피 등 카페인 섭취, 탄산음료, 초콜릿을 2시간 전부터 금하였고, 5분 이상 충분히 안정을 취한 후, 약 5분간 앙와위로 측정하였다.
- 측정시 오차를 최소한으로 줄이기 위해 가급적 일정한 시간(오전 9－11시)에 검사를 받도록 하였으며, 1인의 측정자(JJS)가 측정하였다. 측정전 자율신경에 영향을 줄 수 있는 흡연, 음주, 커피 등 카페인 섭취, 탄산음료, 초콜릿을 2시간 전부터 금하였고, 5분 이상 충분히 안정을 취한 후, 약 5분간 앙와위로 측정하였다. 본 연구에 사용된 HRV 측정기는 Digital Holter Recorder Digital Walk FM-150®, HUKUDA DENSHI, Japan이었으며, 주파수 영역에서 LF(Low frequeny, Hz), HF(High frequency, Hz) 및 LF/HF 비율을 측정하여 약침 시술 전후(0주, 4주) 및 2주간 추적 기간 후(6주)의 변화를 비교하였다.
- 한편 만성변비는 서행형 변비, 직장출구폐쇄증, 변비형 과민성 장증후군 등 기전이나 병인에 따라 여러 type으로 세분할 수 있지만2), 본 연구에서는 ROME 기준2)에 따라 만성 기능성 변비와 변비형 과민성 장 증후군으로 한정하였다. Table 2에서도 정리한 바와같이 본 연구에서는 과민성 장증후군보다는 대장운동이 지연되는 만성 기능성 변비의 비율이 보다 높은 것으로 조사되었다.
- 한편 변비약이나 관장요법의 경우 시행한 당일 배변일지에 횟수, 종류(변비약 혹은 관장약)을 기록하게 하였다.
대상 데이터
- 18세 이상의 성인 중 변비를 호소하는 자로서 로마 기준의 기능성 변비, 변비형 과민성 장증후군의 범주에 속하는 자를 대상자로 선정하였다2).
- 본 연구는 홍화 약침액의 만성변비에 대한 효능을 관찰하기 위해 무작위 배정, 단일 맹검, 단일 기관, 위 약-대조군, 병행설계로 디자인된 pilot 임상시험이며, 2008년 6월부터 2008년 9월까지 경희대학교 동서신의학병원 한방병원특화센터 한방3내과(소화기/보양 클리닉)에서 모든 임상시험을 진행하였다.
- 본 연구에 참가한 대상자는 총 31명으로 스크리닝에서 24명이 선정되었고(2명은 갑상선기능이상, 5명은 연락두절), 시험군 및 대조군에 각각 12명씩 배정되었으며, 시험 진행도중 3명이 탈락되었으며, 1명은 시험은 완료하였으나 프로토콜에 충실치 않아 제외되어 최종 20명이 분석대상이 되었으며, 각 단계별 진행 경과에 대해서는 Fig. 1에 상세히 표시하였다. 시험을 종료한 최종 대상자 20명에 대한 인구학적 및 변비 관련 정보는 Table 2로 정리하였다.
데이터처리
- 모든 통계는 한글 SPSS 13.0 for windows 프로그램으로 처리하였으며, 배변 횟수, 대변의 굳기(주당), 배변 시 불편한 정도(주당), 주관적 변비의 강도(C-VAS), 삶의 질(QoL), HRV의 측정치는 평균 ± 표준편차로 표시하였고, 두군간 비모수 평균 비교는 Mann-Whitney test로, 동일군내 평균 변화는 Wilcoxon Signed Ranks test로 분석하였다.
성능/효과
- 반면 대조군은 치료전후, 추적기간을 통해 배변횟수에서 통계적으로 유의한 변화가 없었다.(Fig. 2A, Fig. 2B) 아울러 홍화약침이 배변에 따른 불편함을 개선시키는 효과를 관찰하기 위해 2가지의 증상인 대변의 굳기 정도와 배변시 수월감에 대해 매주단위로 Table 1에 제시된 기준으로 비교한 결과는 Table 3에 나타낸 바와 같이 홍화약침 치료군에서는 1주후부터 대변 굳기 정도와 배변의 수월감에서 통계적으로 유의한 호전을 보였으며, 4주후에 무처치 추적 1주일간에도 대변 굳기 정도와 배변의 수월감에서 통계적으로 유의하게 호전되는 양상을 보였다. 그러나 대조군에서는 두 증상 모두에서 통계적으로 유의한 변화가 없었다.
- 1. 홍화약침군에서 시험 1주후부터 배변횟수의 유의한 증가가 관찰되었고, 이 효과는 추적기간 동안에도 지속되었다.
- 2. 홍화약침군에서 시술 1주후 및 추적기간 1주후에 대변의 굳기 및 배변시 수월감에서 유의한 증상 개선이 관찰되었다.
- 3. 홍화약침군에서 시술 기간중 측정된 전체적인 변비 불편감은 유의하게 호전되었으나, 두군 모두 삶의 질에서 유의한 변화는 관찰되지 않았다.
- 4. HRV 측정값(LF, HF)는 두군 모두 유의한 변화는 보이지 않았다.
- 따라서 홍화약침액과 그 성상이 비슷하며 치료시 대상자를 맹검할 수 있으며, 동시에 인체에 해를 미칠 가능성이 적은 적절한 대조군이 필요하였고, 일반적으로 주사액 임상시험시 대조군으로 자주 선택되는 생리식염수 자입을 대조군으로 설정하게 되 었다. 결과적으로 생리식염수 자입 대조군에서 변비 증상의 악화나 강한 위약 효과가 관찰되지 않았고, 부작용 또한 심하지 않았다. 향후 생리식염수 자입이 약침임상연구 대조군으로서 적합한지의 여부는 추가적인 연구가 필요할 것으로 판단된다.
- 36)은 변비 환자는 HF가 낮고, LF/HF ratio가 높았다고 보고하였다. 따라서 본 연구에서는 변비증상의 개선과 동시에 자율신경계 특히 부교감신경계의 항진이 동반되지 않았다는 것이며, 이러한 차이는 아마도 본 연구의 대상자 변비형태가 동질적이지 않고, 기능성 변비와 과민성 장증후군이 혼재되어 있었으며, 상대적으로 HRV의 추적기간이 짧았다는 점에서 기인한다고 추정할 수 있다 아울러 변비증상에 미치는 다른 기전이 작용하였을 가능성도 배제할 수 없다.
- 주요 결과를 살펴보면, 만성변비를 호소하는 대상자에 있어서 4주간의 홍화약침을 시술을 받은 시험군은 대조군과 비교하여 유의하게 배변횟수가 증가하였으며, 대변의 굳기 및 배변 수월감의 동반 증상에서도호전을 보였다. 또한 홍화약침군에서는 임상시험 기간중 변비약 사용을 제한할 수 있었으며, 관장 시행 횟수도 줄일 수 있었다. 이러한 효과는 복부의 주요 경혈의 자극이 변비를 개선시켰을 가능성보다 본 연구의 가설에서 언급한 것처럼 홍화 약침액의 자입이 변비 개선의 주된 요인일 가능성이 크다고 할 수 있다.
- 모든 대상자들은 약침시술을 받기 직전 준비된 난수표에 따라 시험군 및 대조군으로 무작위 배정되었으며, 시술자(PJW)는 동일하게 유지되었으나 맹검하지 않았고, 모든 대상자들은 동일한 약침 시술법을 받음으로써 맹검 상태를 유지하였다.
- 본 연구에서는 인구학적으로 성별을 구별하지 않고 대상자를 모집하였지만 각 군당 여성의 비율(80% 이상)이 절대적으로 많았다는 특징이 있었다. 이러한 사실은 이미 다른 만성 변비에 대한 연구13,14) 에서도 공통적으로 보이는 인구학적인 특징이었다.
- 시험기간중 확인되었던 홍화약침군의 효능은 추적기간인 2주 동안 지속되는 경향을 보였다. 비교적 짧은 기간인 4주간 8회의 치료후 적어도 2주 이상 치료 효과가 유지되었다는 사실은 침치료의 효과는 비교적 단기간 유지된다는 일반론에 대한 훌륭한 반증이 될수 있을 것으로 판단되며, 향후 연구에서 1개월 이상대규모 임상시험을 통해 장기 추적을 시행하여야 좀더 타당한 근거를 제시할 수 있을 것으로 보여진다.
- 약침 시술에 대한 순응도는 평균 99% 이상(4명이 각각 1회씩 개인적 사정으로 약침 1회 시술 누락)으로 조사되어 매우 높은 순응도를 보였으며, 약침 시술 시 중대한 부작용은 발생하지 않았으나, 시술부위의 멍듦, 자입시 통증, 경도의 발적이 관찰되었고 특별한 처치없이 자연소실 되었다. 이는 강 등33)이 보고한 바와 같은 심한 통증이나 부종은 발생하지 않은 것이었고, 오히려 대조군에서 생리식염수 자입시 비교적 중등도의 통증을 호소하는 경우가 소수 발생하였다.
- 주요 결과를 살펴보면, 만성변비를 호소하는 대상자에 있어서 4주간의 홍화약침을 시술을 받은 시험군은 대조군과 비교하여 유의하게 배변횟수가 증가하였으며, 대변의 굳기 및 배변 수월감의 동반 증상에서도호전을 보였다. 또한 홍화약침군에서는 임상시험 기간중 변비약 사용을 제한할 수 있었으며, 관장 시행 횟수도 줄일 수 있었다.
- 한편 변비에 대한 객관적인 측정값의 호전뿐만 아니라 홍화약침 시술을 받은 대상자들에 있어서 주관적인 변비 불편감에 대한 VAS 수치가 유의하게 감소하였다. 이는 만성변비 증상에 대해 홍화약침이 미치는 효과가 대장의 운동기능 개선외에 정신생리학적 효능이 존재할 가능성을 제시한다고 할 수 있다.
- 2B로 나타내었으며, 매주 단위로 평균 배변 횟수로 비교하였다. 홍화약침 치료군에서는 1주부터 시험전 run-in period에 비해 통계적으로 유의한 변화가 있었으며, 치료를 종료한 후에도 배변횟수가 유지되었다. 반면 대조군은 치료전후, 추적기간을 통해 배변횟수에서 통계적으로 유의한 변화가 없었다.
- C-VAS 및 QoL은 총 3회 측정되었다. 홍화약침군에서 C-VAS는 2, 3회 측정시 통계적으로 유의한 호전을 보였으며, 대조군에서는 유의한 변화가 없었다. 두군 모두 QoL에서는 유의한 변화를 관찰할 수 없었다(Table 4).
- 3A, 3B에서 알수 있듯이 본 연구의 결과는 기존의 연구35-37)와는 일치하지 않았다. 홍화약침군에서 결과적으로 변비증상이 개선되어 자율신경계의 부교감신경계(HF)의 활성이나 LF/HF ration의 감소가 예상되었지만, 오히려 HF는 치료기간이 경과하면서 점차 낮아졌으며, LF/HF ratio는 높아지는 경향을 보여주었다. 기존연구와 비교해보면 Cain et.
후속연구
- 4. 본 결과를 통해 만성변비의 증상개선에 홍화약침이 효과적일 수 있으며, 향후 충분한 대상자를 통한 전향적 임상연구가 필요할 것으로 판단된다.
- 본 연구는 약침제제를 이용한 최초의 만성변비에 대한 pilot 연구로서 대상자 수가 적었다는 점(각 군당 10명), 두 군 간 baseline 배변 횟수가 통계적으로 동일하지 않았다는 점, 추적기간이 비교적 짧았다는점, 대상자에 대한 맹검(Blind)은 시행하였으나 시술자를 완전히 맹검하지 못하여 본격적인 전향적 임상 연구로서는 한계점이 많다. 그러나 향후 연구에서 이러한 한계점들이 많이 극복될 수 있을 것으로 판단되며, 본 연구를 통해 4주간 홍화약침 투여시 부작용의 사례가 발생하지 않았다는 사실과 생리식염수 주입이 약침치료의 대조군으로서 비교적 적합하였다는 사실은 본 연구의 성과라고 할 수 있겠다.
- 본 연구는 약침제제를 이용한 최초의 만성변비에 대한 pilot 연구로서 대상자 수가 적었다는 점(각 군당 10명), 두 군 간 baseline 배변 횟수가 통계적으로 동일하지 않았다는 점, 추적기간이 비교적 짧았다는점, 대상자에 대한 맹검(Blind)은 시행하였으나 시술자를 완전히 맹검하지 못하여 본격적인 전향적 임상 연구로서는 한계점이 많다. 그러나 향후 연구에서 이러한 한계점들이 많이 극복될 수 있을 것으로 판단되며, 본 연구를 통해 4주간 홍화약침 투여시 부작용의 사례가 발생하지 않았다는 사실과 생리식염수 주입이 약침치료의 대조군으로서 비교적 적합하였다는 사실은 본 연구의 성과라고 할 수 있겠다.
- 시험기간중 확인되었던 홍화약침군의 효능은 추적기간인 2주 동안 지속되는 경향을 보였다. 비교적 짧은 기간인 4주간 8회의 치료후 적어도 2주 이상 치료 효과가 유지되었다는 사실은 침치료의 효과는 비교적 단기간 유지된다는 일반론에 대한 훌륭한 반증이 될수 있을 것으로 판단되며, 향후 연구에서 1개월 이상대규모 임상시험을 통해 장기 추적을 시행하여야 좀더 타당한 근거를 제시할 수 있을 것으로 보여진다.
- 결과적으로 생리식염수 자입 대조군에서 변비 증상의 악화나 강한 위약 효과가 관찰되지 않았고, 부작용 또한 심하지 않았다. 향후 생리식염수 자입이 약침임상연구 대조군으로서 적합한지의 여부는 추가적인 연구가 필요할 것으로 판단된다.
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