[논문]측두하악장애 환자에서의 통증양상과 수면과의 관계

태일호; 김성택; 안형준; 권정승; 최종훈

측두하악장애 환자에서의 통증양상과 수면과의 관계
Interaction between Pain Aspect and Sleep Quality in Patients with Temporomandibular Disorder 원문보기

대한구강내과학회지 = Korean journal of oral medicine, v.33 no.2 = no.71, 2008년, pp.205 - 218

태일호 (부산대학교 치과대학 구강내과학교실) , 김성택 (연세대학교 치과대학 구강내과학교실) , 안형준 (연세대학교 치과대학 구강내과학교실) , 권정승 (연세대학교 치과대학 구강내과학교실) , 최종훈 (연세대학교 치과대학 구강내과학교실)

초록
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수면과 통증과의 상호 작용은 여러 연구들에 의해 밝혀져 왔고 그 기전에 대해서는 현재도 다양한 연구들이 이루어지고 있으나 앞선 연구들은 대부분 류마티스질환이나 섬유근통과 같은 전신적 질환을 갖는 환자들을 대상으로 하고 있으며 측두하악질환을 포함한 안면통증 환자들을 대상으로 한 연구는 거의 없다. 본 연구에서는 구강내과, 턱관절 및 안면통증 클리닉에 내원한 229명의 측두하악장애 환자를 대상으로 수면설문 및 간이 수면검사를 시행하여 측두하악장애 환자에서의 통증양상과 수면과의 관계를 분석해 보았다. 1. PSQI설문에 의한 수면의 질 평가에서는 통증이 있는 측두하악장애 환자군이 통증이 없는 군에 비하여 수면의 질이 저하된 환자의 비율이 높게 나타났으며 수면의 질이 저하된 정도도 더 크게 나타났다. 특히 통증이 6개월 이상 지속된 만성 측두하악장애 환자에서는 뚜렷하게 수면의 질 저하가 나타났다. 2. ESS설문에 의한 주간졸리움증의 평가에서도 통증이 있는 측두하악장애 환자군이 통증이 없는 군에 비하여 주간졸리움증을 호소하는 환자의 비율이 더 높았으며 6개월이상 통증이 존재하는 만성 측두하악장애 환자군에서 더욱 높았으며 주간 졸리움증의 정도 또한 더 심하였다. 특히 통증이 있는 만성 측두하악장애 환자군 중에서 global PSQI가 5이상인 수면이 저하되어 있는 환자에서만 평균 ESS 수치가 10이상을 기록하여 주간졸리움증의 판단 기준에 해당하였다. 3. 통증의 강도에 따른 수면의 질과의 관련성이나 주간졸리움증과의 관련성의 결과는 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 4. 수면관련 호흡장애를 검사하기 위한 간이수면검사기기인 ApnealinkTM를 사용하여 수면시 호흡상태를 측정한 결과 검사를 시행한 총 19명의 환자중 1명만이 수면무호흡저호흡지수(AHI)>5인 수면무호흡증을 나타내었다. 다른 만성통증질환과 마찬가지로 만성통증을 나타내는 측두하악장애 환자에서도 수면의 질이 저하되었으며 주간졸리움증이 심한 것으로 나타났다. 수면장애가 있는 경우 통증에 대한 역치를 낮추고 통증과 수면장애가 순환적인 상호작용을 일으켜 치료를 어렵게 하므로 측두하악질환을 진단하고 관리하는 데 있어 수면설문지를 이용한 수면 상태의 평가는 유용할 것으로 사료된다. 특히 치료가 장기화 되고 치료에 대한 반응이 적은 환자에게 있어서 수면장애에 대한 평가가 반드시 이루어져야 할 것으로 사료된다. 간이수면검사기기 또한 치과에서 진단하기 어려운 호흡관련 수면장애의 초기 검진 시 유용한 도구가 되리라 생각되는 바이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Interaction between pain and sleep has long been proved through many researches, and various studies are being conducted to identify its mechanism. However, these studies have targeted on patients with systemic disease, such as rheumatic disease and fibromyalgia. There are few researches on patients with orofacial pain including temporomandibular disorder(TMD). In this study, we studied interaction between pain aspect and sleep quality in 229 patients with TMD, who visited the TMJ and Orofacial pain clinic. Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI), Epworth sleepiness scale(ESS) questionnaire were surveyed and sleep-screening device was operated. PSQI showed that sleep quality in TMD patients with pain was poorer than that in TMD patients without pain. The ratio of poor sleeper was higher in TMD patients with pain. Especially, TMD patients with chronic pain showed obviously poorer sleep quality than TMD patients with acute pain. The result of ESS showed that patients with painful TMD showed more daytime sleepiness than painless TMD patients. The ratio of TMD patients with chronic pain who had daytime sleepiness was higher than TMD patients with acute pain, and the amount of daytime sleepiness was higher in the group of chronic pain. In TMD patients with chronic pain, only the poor sleeper(PSQI>5) presented mean ESS>10(diagnostic criteria of daytime sleepiness). There was no correlation between pain intensity and sleep quality or daytime sleepiness. The result of ApnealinkTM for screening of sleep related breathing disorder showed that only 1 patient presented AHI>5 among 19 participants. TMD patients with chronic pain presented poor sleep quality and excessive daytime sleepiness similar to other chronic pain patients. Evaluation of sleep state by questionnaire might be useful for diagnosis and management of TMD, because sleep disturbance decreases pain threshold and pain disturbs sleep. In addition, sleep-screening device would be useful for screening sleep related breathing disorder in dental clinic.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

^2,3) 이처럼 측두하악장애는 그 유병율이 높으며 만성질환으로도 발전하기 쉬운 반면 측두하악장애와 수면장애와의 관련성을 보여준 연구는 Yatani, 김 등 몇몇이 있었으나 대부분 대조군의 미비와 설문지를 통한 주관적인 결과만의 평가로 구성되어 있다.^7,8) 따라서 본 연구에서는 만성 측두하악장애 환자의 주관적인 수면의 질과 주간졸리움증의 상관성에 대하여 알아보고 부가적으로 수면장애 중 수면과 관련되어 객관적으로 평가할 수 있는 호흡장애에 관하여 알아보고자 한다.
본 연구에서는 구강내과, 턱관절 및 안면통증 클리닉에 내원한 구강안면통증 환자 중 측두하악질환을 나타내는 환자를 대상으로 수면설문 및 간이수면검사를 시행하여 TMD환자에서의 수면의 양상을 분석하였다. 수면설문지는 주간졸리움증에 대한 주관적 평가를 위한 ESS, 수면의 질 평가를 위한 PSQI 설문지를 이용하였으며 만성 TMD 통증환자 중 global PSQI 5이상인 환자를 대상으로 간이수면검사를 원하는 환자에게서 Apnealink^TM를 사용하여 간이수면검사를 시행하였다.

가설 설정

A) 입면이 어렵다. 수면유지가 어렵다.
너무 일찍 일어나거나 비 회복 수면이 나타나거나, 수면의 질이 떨어진다. B) 수면에 적절한 환경이나 기회가 있어도 발생한다. C) 주간에 피곤하거나 권태감이 든다.
B) 수면에 적절한 환경이나 기회가 있어도 발생한다. C) 주간에 피곤하거나 권태감이 든다. 집중력, 기억이 감퇴된다.

제안 방법

(1) 각각의 환자군에서 global PSQI 값이 5이상이 되는 poor sleeper(수면의 질이 저하된 군)와 5미만인 good sleeper(수면의 질이 저하되지 않은 군)의 분포비율을 비교하였다.
(2) 각 환자군에서 수면의 질 지수의 분포와 그 값을 비교하기 위하여 평균 global PSQI를 계산하여 상호 비교하였고, 다시 각 환자군을 PSQI설문 결과인 global PSQI 값이 5이상인 poor sleeper군과 5미만인 good sleeper군으로 세분하여 총 8개의 군(Table 1)에 대하여 평균 global PSQI 수치를 계산하여 상호 비교하였다.
(3) 주간졸리움증을 나타내는 환자의 분포를 알아보고 그 비율을 비교하기 위하여 각 환자군에서 ESS수치가 10이상인 환자들의 수와 비율을 구하여 비교하였다. 또한 각 환자군을 다시 PSQI설문결과인 global PSQI 값이 5이상인 poor sleeper군과 5미만인 good sleeper군으로 세분하여 총 8개의 군에 대하여 ESS 수치가 10이상인 환자들의 수와 비율을 구하여 비교하였다.
(4) 주간졸리움증과 수면의 질과의 관계를 알아보기 위하여 총 8개의 환자군에 대하여 평균 ESS수치를 비교하였다.
(6) 수면과 관련된 호흡장애를 알아보기 위하여 설문지에서 조사한 신장과 체중으로부터 체질량 지수(체중을 신장(m)의 제곱으로 나눈 값)를 계산하여 chronic 환자군과 acute 환자군을 비교하고 Apnealink^TM를 시행한 환자로 부터 측정된 AHI 값을 알아보았다.
(2) Pittsburgh Sleep Quality Index(PSQI)는 주관적 수면의 질(subjective sleep quality), 수면잠복기(sleep latency), 수면시간(sleep duration), 습관적 수면효율(habitual sleep efficiency), 수면장애(sleep disturbances), 수면제 사용(use of sleeping medication), 주간 기능장애(daytime dysfunction)의 7개의 범주로 이루어진 총 19개의 문항으로 이루어져 있는 설문이다. 0～3점으로 점수를 표시하며 각 문항을 합산하거나 지수화 하여 총 수면지수가 5이상일 경우 poor sleeper, 5이하일 경우 good sleeper로 평가하였다. 이 설문조사의 진단적 민감도는 89.
Global PSQI수치가 높은 환자 중 검사에 동의한 환자를 대상으로 수면 중 저호흡증(hypopnea)과 무호흡증(apnea)을 객관적으로 검사하기 위해 간이 수면 검사기기인 Apnealink^TM(Resmed Inc, Fraunhoferstr, Germany, Fig. 1)를 이용하여 총 수면시간동안 발생한 시간당 무호흡과 저호흡의 횟수를 의미하는 apnea Hypopnea Index(이하 AHI)를 측정하였다.^11,12)
(3) 주간졸리움증을 나타내는 환자의 분포를 알아보고 그 비율을 비교하기 위하여 각 환자군에서 ESS수치가 10이상인 환자들의 수와 비율을 구하여 비교하였다. 또한 각 환자군을 다시 PSQI설문결과인 global PSQI 값이 5이상인 poor sleeper군과 5미만인 good sleeper군으로 세분하여 총 8개의 군에 대하여 ESS 수치가 10이상인 환자들의 수와 비율을 구하여 비교하였다.
본 연구에서는 구강내과, 턱관절 및 안면통증 클리닉에 내원한 구강안면통증 환자 중 측두하악질환을 나타내는 환자를 대상으로 수면설문 및 간이수면검사를 시행하여 TMD환자에서의 수면의 양상을 분석하였다. 수면설문지는 주간졸리움증에 대한 주관적 평가를 위한 ESS, 수면의 질 평가를 위한 PSQI 설문지를 이용하였으며 만성 TMD 통증환자 중 global PSQI 5이상인 환자를 대상으로 간이수면검사를 원하는 환자에게서 Apnealink^TM를 사용하여 간이수면검사를 시행하였다.
에 의거하여 측두하악질환(TemporoMandibular Disorder, 이하 TMD)으로 진단된 229명의 환자를 대상으로 하였다. 이중 병력이 6개월 이상인 경우를 만성측두하악질환군, 6개월 미만인 경우를 급성측두하악질환군으로 구분하였고³⁾ 이두 군을 다시 통증이 없는 군과 통증이 있는 군으로 분류하였다. 통증의 정도는 시각상사척도(Visual Analog Scale, VAS)를 이용하여 표시하였으며 VAS 1이상인 경우를 통증군, VAS 0 인 경우를 통증이 없는 군으로 분류하여 각각 통증이 있는 만성측두하악질환군(이하 chronic-pain), 통증이 없는 만성측두하악질환군(이하 chronic-painless), 통증이 있는 급성측두하악질환군(이하 acute-pain), 통증이 없는 급성측두하악질환군(이하 acute-painless)으로 구분하였다.
주관적인 수면상태를 검사하기 위하여 주간 졸음진단 설문지인 Epworth Sleepiness Scale설문지(이하 ESS)와 수면의 질 지수 설문지인 Pittsburgh Sleep Quality Index설문지(이하 PSQI)를 작성하도록 하였으며 체질량지수의 계산을 위하여 신장과 체중을 기록하도록 하였다.
이중 병력이 6개월 이상인 경우를 만성측두하악질환군, 6개월 미만인 경우를 급성측두하악질환군으로 구분하였고³⁾ 이두 군을 다시 통증이 없는 군과 통증이 있는 군으로 분류하였다. 통증의 정도는 시각상사척도(Visual Analog Scale, VAS)를 이용하여 표시하였으며 VAS 1이상인 경우를 통증군, VAS 0 인 경우를 통증이 없는 군으로 분류하여 각각 통증이 있는 만성측두하악질환군(이하 chronic-pain), 통증이 없는 만성측두하악질환군(이하 chronic-painless), 통증이 있는 급성측두하악질환군(이하 acute-pain), 통증이 없는 급성측두하악질환군(이하 acute-painless)으로 구분하였다.

대상 데이터

본 연구는 구강내과, 턱관절 및 안면통증 클리닉에 내원한 구강안면통증 환자 중 수면설문지와 일부 간이수면검사를 시행한 총 229명의 환자의 수면 양상을 분석하여, 다음과 같은 결론을 얻었다.
연세대학교 치과대학병원 구강내과, 턱관절 및 안면통증 클리닉에 2007년 11월 7일부터 2007년 12월 5일까지 내원한 구강안면통증 환자 중 Research Diagnostic Criteria for TemporoMandibular Disorder(RDC/TMD)⁹⁾에 의거하여 측두하악질환(TemporoMandibular Disorder, 이하 TMD)으로 진단된 229명의 환자를 대상으로 하였다. 이중 병력이 6개월 이상인 경우를 만성측두하악질환군, 6개월 미만인 경우를 급성측두하악질환군으로 구분하였고³⁾ 이두 군을 다시 통증이 없는 군과 통증이 있는 군으로 분류하였다.
총 229명의 환자가 연구에 참여했으며 이 중 여성이 146명으로 64.0%, 남성이 83명으로 36.0%로 나타Fig. 2.

데이터처리

(5) 모든 환자들을 병력의 기간에 따라 chronic군과 acute군으로 구분한 뒤, 다시 통증의 강도에 따라 VAS 0을 no pain군, VAS 1～3을 mild pain군,VAS 4～7을 moderate pain군, VAS 8～10을 severe pain군으로 분류하여 각각의 군에서 통증의 강도에 따른 수면의 질과 주간졸리움증과의 상관관계를 알아보기 위하여 평균 global PSQI값과 평균 ESS 값을 비교하였다.
1. 프로그램을 이용하여 각 항목의 기술통계를 산출하였으며, 카이제곱검정(Chi-square test) 및 분산분석(ANOVA)을 시행하였으며, 95% 신뢰구간(Confidence Interval)을 이용하였다.

성능/효과

1. 통증이 있는 측두하악장애 환자군이 통증이 없는 측두하악장애 환자군에 비하여 수면의 질의 저하된 정도나 환자의 비율이 더 높은 것으로 나타났으며 통증이 있는 측두하악장애 환자군 중 만성인 경우에서 급성인 경우보다 수면의 질이 저하된 환자의 비율이 더 높고 수면의 질이 저하된 정도가 더 큰 것으로 나타났다.
반면 만성통증은 생명을 위협하지 않는 원인에 의해 6개월 이상 지속되며 현재 가능한 치료법에 반응하지 않았거나 환자의 여생동안 지속될 수 있는 통증을 의미한다.²⁾이와 같은 만성통증과 동반되어 나타나는 증상이나 만성통증에 영향을 주는 요소로는 불안감, 분노, 공포, 우울감과 같은 심리적인 요소와 기분장애, 불안장애, 신체화장애 등과 같은 정신장애 및 수면장애와 같은 질환들이 있다.³⁾
2. 통증이 있는 측두하악장애 환자군이 통증이 없는 측두하악장애 환자군에 비하여 주간졸리움증을 호소하는 환자의 비율이 더 높은 것으로 나타났다. 통증이 있는 측두하악장애 환자군 중 만성인 경우가 급성인 경우보다 더 높은 환자들이 주간졸리움증을 나타냈다.
3. 통증의 강도가 클 수록 주간졸리움증의 수치나 수면의 질 수치가 높게 나타나기는 하였으나 통계적으로 유의할 만한 차이는 나타나지 않았다. 다만 통증의 정도가 중등도인 경우에서는 만성측두하악장애 환자군에서 수면의 질과 주간졸리움증의 정도가 급성측두하악장애 환자군보다 높은 것으로 나타났다.
4) 따라서 수면에 장애가 생기는 경우 통증에 대한 역치가 감소하거나 통증이 있는 경우 수면 장애가 발생하는 것처럼, 통증과 수면은 서로가 영향을 끼치며 악순환이 발생하게 되어 치료와 관리가 어려워지는 양상을 나타낸다.
4) 통증이 수면에 영향을 주기도 하며 수면상태가 통증에 영향을 주는 순환적인 상관관계를 나타내고 있는데 급성통증이 수면에 영향을 주는 경우는 급성통증의 특성인 통증이 유지되는 기간이 짧다는 것과 예측이 어렵다는 특성으로 연구에 어려움이 있으나, 몇몇 연구들은 수술 후 나타나는 통증과 수면상태에 대한 연구로써 술 후 1~2일 까지는 수면의 양이 감소하였고 수면이 분절화 되어 각성상태가 반복적으로 나타난다고 하였다.^13,14,15) 만성통증과 수면과의 관계는 두통환자나 당뇨병성 신경병이나 대상포진후신경통과 같은 말초성 신경병증, 류마티스관절염이나 퇴행성골관절염, 섬유근통과 같은 근골격계질환들에서 연구가 되었다.
4. 수면의 질이 저하된 측두하악장애 환자중 만성통증을 갖는 환자군에서의 간이수면검사 결과 16명 중 1명만이 AHI=10으로 측정되어 평가기준이 되는 AHI>5로 나타났으며, 이 환자는 추가적으로 수면다원검사를 실시하여 폐쇄성수면무호흡증으로 진단 받았다.
0kg/m²로 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다. Apnealink^TM 검사 결과는 검사를 시행한 19명 중 3명은 측정 시 cannula가 잘 고정되지 않아 결과 값이 측정되지 않아 제외하였고 결과가 측정된 16명중 AHI(Apnea Hypopnea Index)가 5이상이 되는 환자는 1명이었으며 15명은 AHI가 5미만이었다.
Chronic-pain군과 acute-pain군에서 ESS 수치 10이상인 환자의 비율은 chronic-pain군에서 36.1%(22/61), acute-pain군에서 22.2%(30/135)로 나타났으며, chronic-painless군에서는 15.8%(3/19), acutepainless군에서는 14.3%(2/14)의 비율로 나타났다. Painless군에서는 병력의 기간에 따른 주간졸리움증의 차이가 없는 것으로 나타났으며 pain군에서는 만성 병력을 갖는 chronic-pain군에서 주간졸리움증이 더 높은 비율로 나타난다는 결과가 도출되었다(Table5).
Chronic-pain군과 acute-pain군에서 평균 global PSQI를 비교한 결과 chronic-pain군이 acute-pain군에 비하여 수면의 질이 더 저하되었으며 통증이 없는 chronic-painless군, acute-painless군에서는 두 군 간의 수면의 질의 차이가 없었다(Table 3). 모든 군에서 평균 global PSQI는 poor sleeper에서 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다.
Chronic-pain군에서 global PSQI 값이 5이상이 되는 poor sleeper는 77.0%(47/⁶¹⁾로 good sleeper 23.0%(14/⁶¹⁾에 비하여 더 많은 비율을 차지하고 있었고 이러한 분포는 통계적으로도 유의하게 높았다. Acute-pain군에서도 poor sleeper의 비율이 67.
Chronic-pain군에서 poor sleeper군의 평균 global PSQI수치는 8.4±2.7로 acute-pain군의 poor sleeper군의 7.1±2.0에 비하여 더 높게 나타났고 이는 통계적으로도 유의한 차이가 있는 것으로 밝혀졌다.
3%(2/14)의 비율로 나타났다. Painless군에서는 병력의 기간에 따른 주간졸리움증의 차이가 없는 것으로 나타났으며 pain군에서는 만성 병력을 갖는 chronic-pain군에서 주간졸리움증이 더 높은 비율로 나타난다는 결과가 도출되었다(Table5). 또한 poor sleeper군과 good sleeper군에서 ESS 수치 10이상인 환자의 비율에서도 chronic-pain군의 poor sleeper군과 acute-pain군의 poor sleeper군에서 더 높은 비율로 나타났다(Table 6).
Poor sleeper와 good sleeper에서 평균 ESS 수치는 chronic-pain군의 poor sleeper군과 acute-pain군의 poor sleeper군에서 높게 나타났다. 특히 chronicpain군의 poor sleeper군에서는 ESS 평균치가 10.
TMD는 다른 치과질환에 비하여 만성화로 진행되는 경향이 높은 질환³⁾으로, 본 연구의 결과처럼 만성 통증환자에서 77%정도가 수면의 질이 저하되어 있었으며 급성통증환자에게서도 67%에서 수면의 질이 저하되어 있었다. 따라서 TMD환자를 진단하고 관리하는 데 있어 수면설문지를 이용한 수면 상태의 평가는 유용할 것으로 사료되며, 또한 객관적인 정보를 얻을 수 있으며 수면무호흡증의 초기 검진에 유용한 간이수면검사기기를 사용하여 수면상태를 진단하는 것은 치과에서 진단하기 어려운 호흡관련 수면장애를 진단할 수 있는 유용한 도구가 될 것이다.
0에 비하여 더 높게 나타났고 이는 통계적으로도 유의한 차이가 있는 것으로 밝혀졌다. chronic-pain군과 acute-pain군에서 good sleeper간의 global PSQI는 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 4).
6%(44/¹³⁵⁾에 비하여 통계적으로 유의하게 높게 나타났다. 그러나 통증이 없는 painless군에서는 chronic-painless군이나 acutepainless군 모두 poor sleeper와 good sleeper의 비율이 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 또한 chronic-pain군에서의 poor sleeper의 비율과 acute-pain군에서의 poor sleeper의 비율을 비교시 chronic-pain군에서 poor sleeper의 비율이 더 높게 나타났다.
통증의 강도에 따른 주간졸리움증과 통증의 강도에 따른 수면의 질의 상관성에 대한 결과에 의하면 통증의 강도가 클 수록 주간졸리움증의 수치나 수면의 질 수치가 높게 나타나기는 하였으나 통계적으로 유의할 만한 차이는 나타나지 않았다. 다만 통증의 정도가 중등도인 경우에서는 만성측두하악장애 환자군에서 수면의 질과 주간졸리움증의 정도가 급성측두하악장애 환자군보다 높은 것으로 나타났다.
만성환자군에서 통증의 강도에 따른 평균 globalPSQI, 평균 ESS 모두 통계적으로 유의성이 없었으며 급성환자군에서도 각 통증군 간의 평균 global PSQI와 평균 ESS 모두 차이는 없는 것으로 나타났다. 또한 Severe 군에서 통증기간에 따른 PSQI, ESS의 비교는 각각의 p-value가 0.8239, 0.1540으로 유의한 차이가 없었으며, mild, no pain군에서 모두 기간에 따른 PSQI, ESS수치의 차이가 없었다. 그러나 moderate 군에서는 PSQI, ESS 모두 p value 0.
통증이 없는 군에서는 poor sleeper군과 good sleeper간의 평균 ESS의 차이는 없는 것으로 나타났다. 또한 chronic-pain군과 acute-pain군의 poor sleeper에서의 ESS 평균치는 chronic-pain군의 poor sleeper에서 높게 나타났다. 이는 만성통증을 가진 환자 중 수면의 질이 저하되어있는 환자에서 주간졸리움증이 높게 나타난다는 결과로 해석할 수 있다.
그러나 통증이 없는 painless군에서는 chronic-painless군이나 acutepainless군 모두 poor sleeper와 good sleeper의 비율이 통계적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 또한 chronic-pain군에서의 poor sleeper의 비율과 acute-pain군에서의 poor sleeper의 비율을 비교시 chronic-pain군에서 poor sleeper의 비율이 더 높게 나타났다. 따라서 만성통증환자군에서 수면의 질이 저하된 환자가 더 많이 나타난다고 볼 수 있다(Table 2).
Painless군에서는 병력의 기간에 따른 주간졸리움증의 차이가 없는 것으로 나타났으며 pain군에서는 만성 병력을 갖는 chronic-pain군에서 주간졸리움증이 더 높은 비율로 나타난다는 결과가 도출되었다(Table5). 또한 poor sleeper군과 good sleeper군에서 ESS 수치 10이상인 환자의 비율에서도 chronic-pain군의 poor sleeper군과 acute-pain군의 poor sleeper군에서 더 높은 비율로 나타났다(Table 6).
주간졸리움을 나타내는 ESS 10이상인 환자의 비율은 통증이 없는 측두하악장애 환자군에서는 통증의 기간에 따른 만성군과 급성군과의 차이가 없었으나 통증이 있는 측두하악장애 환자군에서는 만성인 경우가 급성인 경우보다 더 높게 나타났다. 또한 수면의 질이 저하되어 있는 경우에서도 마찬가지로 통증이 없는 측두하악장애 환자에서는 주간졸리움증을 나타내는 환자의 비율이 수면의 질이 저하되지 않은 군과 비교시 차이가 없었으나 통증이 있는 측두하악장애환자군에서는 수면의 질이 저하되어 있는 경우에서 주간졸리움증이 더 많이 나타났다. 주간졸리움증의 정도는 통증이 있는 측두하악장애 환자군 중 수면이 저하되어 있는 군에서 만성과 급성 모두에서 주간졸리움증의 정도가 큰 것으로 나타났으나 만성인 경우만이 주간졸리움증이 있다고 할 수 있는 ESS 10 이상의 수치가 도출되었다.
또한 chronic-pain군에서 acute-pain군에 비하여 수면의 질이 저하된 환자의 비율이 더 높게 나타났으므로 통증이 있는 측두하악장애 환자의 경우 급성 보다는 만성인 경우 수면의 질이 더 저하된다고 할 수 있다. 또한 통증이 있는 측두하악장애 환자군이 통증이 없는 측두하악장애 환자군에 비하여 수면의 질이 저하되는 정도가 더 큰 것으로 나타났다. 수면의 질이 저하된 통증이 있는 측두하악장애 환자군중 만성인 경우가 급성인 경우에 비하여 수면의 질이 더욱 많이 저하되어 있었다.
만성환자군에서 통증의 강도에 따른 평균 globalPSQI, 평균 ESS 모두 통계적으로 유의성이 없었으며 급성환자군에서도 각 통증군 간의 평균 global PSQI와 평균 ESS 모두 차이는 없는 것으로 나타났다. 또한 Severe 군에서 통증기간에 따른 PSQI, ESS의 비교는 각각의 p-value가 0.
Chronic-pain군과 acute-pain군에서 평균 global PSQI를 비교한 결과 chronic-pain군이 acute-pain군에 비하여 수면의 질이 더 저하되었으며 통증이 없는 chronic-painless군, acute-painless군에서는 두 군 간의 수면의 질의 차이가 없었다(Table 3). 모든 군에서 평균 global PSQI는 poor sleeper에서 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다. Chronic-pain군에서 poor sleeper군의 평균 global PSQI수치는 8.
수면과 관련된 호흡장애를 알아보기 위하여 수면무호흡증에 영향을 줄 수 있는 요소 중 하나인 체질량 지수는 chronic군에서 20.9±2.6kg/m2, acute군에서 21.9±3.0kg/m2로 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다.
수면의 질에 대한 평가에서는 대조군인 통증이 없는 측두하악장애 환자군에서는 chronic-painless군이나 acute-painless군 모두 수면의 질의 차이가 나타나지 않았으나 통증이 동반된 측두하악장애군에서는 chronic-pain과 acute-pain군 모두 poor sleeper의 비율이 높은 것으로 나타났다. 따라서 통증이 있는 측두하악장애 환자군에서 통증이 없는 경우보다 수면의 질이 저하되는 비율이 높다고 할 수 있다.
수면의 질이 저하된 만성통증환자 16명에게서 실시한 간이 수면검사 결과는 15명에서는 AHI수치가 5 미만으로 판정되었고 1명만이 AHI=10으로 폐쇄성수면무호흡증의 진단기준을 만족시켰다.
통증이 있는 측두하악장애 환자군 중 만성인 경우가 급성인 경우보다 더 높은 환자들이 주간졸리움증을 나타냈다. 수면의 질이 저하된 통증이 있는 측두하악장애 환자군 중에서 만성인 경우가 급성인 경우보다 주간졸리움증의 정도가 더 심한 것으로 나타났으며 오직 수면의 질이 저하된 만성 통증이 동반된 측두하악장애 환자군에서만 주간졸리움증을 나타내는 ESS 수치가 기준치 인 10을 넘는 것으로 나타났다
연구에 참가한 229명의 환자 중 196명(85.6%)의 환자가 통증을 호소하였고 이중 6개월 이상 통증을 호소하는 만성통증환자는 61명(26.6%), 6개월 미만의 병력을 갖는 급성통증환자는 135명(59.0%)으로 나타났다.
주간졸리움을 나타내는 ESS 10이상인 환자의 비율은 통증이 없는 측두하악장애 환자군에서는 통증의 기간에 따른 만성군과 급성군과의 차이가 없었으나 통증이 있는 측두하악장애 환자군에서는 만성인 경우가 급성인 경우보다 더 높게 나타났다. 또한 수면의 질이 저하되어 있는 경우에서도 마찬가지로 통증이 없는 측두하악장애 환자에서는 주간졸리움증을 나타내는 환자의 비율이 수면의 질이 저하되지 않은 군과 비교시 차이가 없었으나 통증이 있는 측두하악장애환자군에서는 수면의 질이 저하되어 있는 경우에서 주간졸리움증이 더 많이 나타났다.
또한 수면의 질이 저하되어 있는 경우에서도 마찬가지로 통증이 없는 측두하악장애 환자에서는 주간졸리움증을 나타내는 환자의 비율이 수면의 질이 저하되지 않은 군과 비교시 차이가 없었으나 통증이 있는 측두하악장애환자군에서는 수면의 질이 저하되어 있는 경우에서 주간졸리움증이 더 많이 나타났다. 주간졸리움증의 정도는 통증이 있는 측두하악장애 환자군 중 수면이 저하되어 있는 군에서 만성과 급성 모두에서 주간졸리움증의 정도가 큰 것으로 나타났으나 만성인 경우만이 주간졸리움증이 있다고 할 수 있는 ESS 10 이상의 수치가 도출되었다. 따라서 통증이 없는 경우보다는 통증이 있는 경우에서 또한 급성인 경우보다는 만성인 경우 주간졸리움증의 정도가 더 심하고 더 많은 사람들이 주간졸리움증을 호소한다고 할 수 있다.
따라서 통증이 없는 경우보다는 통증이 있는 경우에서 또한 급성인 경우보다는 만성인 경우 주간졸리움증의 정도가 더 심하고 더 많은 사람들이 주간졸리움증을 호소한다고 할 수 있다. 통증의 강도에 따른 주간졸리움증과 통증의 강도에 따른 수면의 질의 상관성에 대한 결과에 의하면 통증의 강도가 클 수록 주간졸리움증의 수치나 수면의 질 수치가 높게 나타나기는 하였으나 통계적으로 유의할 만한 차이는 나타나지 않았다. 다만 통증의 정도가 중등도인 경우에서는 만성측두하악장애 환자군에서 수면의 질과 주간졸리움증의 정도가 급성측두하악장애 환자군보다 높은 것으로 나타났다.
9로 주간졸리움증을 평가하는 기준인 10을 넘는 것으로 나타났다. 통증이 없는 군에서는 poor sleeper군과 good sleeper간의 평균 ESS의 차이는 없는 것으로 나타났다. 또한 chronic-pain군과 acute-pain군의 poor sleeper에서의 ESS 평균치는 chronic-pain군의 poor sleeper에서 높게 나타났다.
특히 chronicpain군의 poor sleeper군에서는 ESS 평균치가 10.3±4.9로 주간졸리움증을 평가하는 기준인 10을 넘는 것으로 나타났다.

후속연구

으로, 본 연구의 결과처럼 만성 통증환자에서 77%정도가 수면의 질이 저하되어 있었으며 급성통증환자에게서도 67%에서 수면의 질이 저하되어 있었다. 따라서 TMD환자를 진단하고 관리하는 데 있어 수면설문지를 이용한 수면 상태의 평가는 유용할 것으로 사료되며, 또한 객관적인 정보를 얻을 수 있으며 수면무호흡증의 초기 검진에 유용한 간이수면검사기기를 사용하여 수면상태를 진단하는 것은 치과에서 진단하기 어려운 호흡관련 수면장애를 진단할 수 있는 유용한 도구가 될 것이다. 많은 경우 TMD에 의해 수면이 영향을 받을 수 있고 반대로 수면장애로 인해 TMD가 영향을 받을 수 있으므로 환자의 치료 시 특히 만성통증의 치료시 간과하기 쉬운 수면에 대해 반드시 고려할 필요가 있으리라 사료된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	수면을 두 가지로 나누면?	수면은 인생의 삼분의 일 혹은 사분의 일을 차지하는 삶의 또 다른 중요한 과정이며 일반적으로 의미없는 외부자극에 대하여 반응하지 않는 행동적이고 생리적인 상태이다.1) 수면은 크게 두 가지로 나눌 수 있으며 이는 급속안구운동(rapid eye movement, 이하 REM)수면과 비급속안구운동(이하 비REM)수면으로 구성되어 있다. 비REM 수면은 얕은 수면상태인 1,2 단계수면과 깊은 수면상태인 3,4 단계수면으로 구성되며 정상수면은 90분에서 110분의 주기로 1,2,3,4단계수면의 비REM수면과 REM수면이 하룻밤에 3회에서 5회 반복되어 나타나게 된다.
	비REM 수면은 어떻게 구성되는가?	1) 수면은 크게 두 가지로 나눌 수 있으며 이는 급속안구운동(rapid eye movement, 이하 REM)수면과 비급속안구운동(이하 비REM)수면으로 구성되어 있다. 비REM 수면은 얕은 수면상태인 1,2 단계수면과 깊은 수면상태인 3,4 단계수면으로 구성되며 정상수면은 90분에서 110분의 주기로 1,2,3,4단계수면의 비REM수면과 REM수면이 하룻밤에 3회에서 5회 반복되어 나타나게 된다. 수면은 낮 동안 소모되고 손상된 부분을 회복시켜주고 정보의 재정리와 재학습 및 기억과 관련된 기능 등 삶을 영위하는데 있어 필수불가결한 요소이다.
	통증의 기간에 따라 급성통증과 만성통증으로 분류할 수 있는데, 만성통증은 무엇을 의미하는가?	다른 관점에서 보면 통증은 위험이나 손상으로부터 신체를 보호할 수 있는 중요한 기전이라 할 수 있다. 반면 만성통증은 생명을 위협하지 않는 원인에 의해 6개월 이상지속되며 현재 가능한 치료법에 반응하지 않았거나 환자의 여생동안 지속될 수 있는 통증을 의미한다.2)이와 같은 만성통증과 동반되어 나타나는 증상이나 만성통증에 영향을 주는 요소로는 불안감, 분노, 공포, 우울감과 같은 심리적인 요소와 기분장애, 불안장애, 신체화장애 등과 같은 정신장애 및 수면장애와 같은 질환들이 있다.

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

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용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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