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문제 정의
- 현재 전반적 수술 성공률은 90 %에 달한다2. 저자들은 가톨릭 의과대학 성모병원의 식도기관루를 동반한 선천성 식도폐쇄 환아의 20년간 경험을 정리하고자 이 연구를 시행하였다.
제안 방법
- 1987년부터 2006년까지 가톨릭의과대학 성모병원에서 치료한 선천성 식도폐쇄 51명을 대상으로 하였다. 의무기록을 바탕으로 성별, 나이, 산모 기왕력, 동반기형, 수술방법, 평균재원기간, 평균수유시작시기, 평균완전수유시기, 합병증, Waterston 분류와 Spitz 분류에 따른 생존율과 치료성적을 후향적으로 조사하였다. 합병증은 문합부누출군과 협착군을 중심으로 자료를 분석하였다.
- 의무기록을 바탕으로 성별, 나이, 산모 기왕력, 동반기형, 수술방법, 평균재원기간, 평균수유시작시기, 평균완전수유시기, 합병증, Waterston 분류와 Spitz 분류에 따른 생존율과 치료성적을 후향적으로 조사하였다. 합병증은 문합부누출군과 협착군을 중심으로 자료를 분석하였다. 통계는 Fisher’s exact test를 이용하였으며 유의수준은 5 %이내로 하였다(P<0.
- 시행된 수술은 식도기관루 절제술 및 식도단단문합술이 48예로 가장 많았으며 9예는 근위부 식도에 환상근절개를 같이 시행하였다. 2예에서는 쇄항이 동반되어 있어 장루조성술도 동시에 시행하였고 1예는 십이지장 폐쇄증이 동반되어 있어 십이지장-십이지장 문합술을 함께 시행하였다(표 3).
- 이 10예 중 1예에서는 확장술을 1회 시행 후 회복되었으며 2예에서는 2회 시행하였고 4예에서는 3회 확장술 시행 후 합병증 없이 회복되었다. 나머지 3예에서는 수술적 치료가 필요하였으며, 그 중 1예에서는 3회 확장술 시행 후 위루술을 시행하였고 이후 12회 확장술을 더 시행한 후 위식도 역류 증상이 생겨 Toupet 위저추벽성형술(fundoplication)을 시행하였다. 다른 1예에서는 3회 확장술 시행 후 위루술을 시행하였으나 이후 폐렴으로 사망하였다.
- 다른 1예에서는 3회 확장술 시행 후 위루술을 시행하였으나 이후 폐렴으로 사망하였다. 나머지 한 예에서는 위루술을 시행하였으며 이후 확장술 7차례 시행 후에도 증상 지속되어 식도 부분 절제술 및 단단문합술 시행 후 확장술 5회 더 시행하였고 이후 위식도 역류증상으로 Nissen 위저추벽성형술 시행하였고 이후 1차례 더 확장술 시행 후 더 이상 추적검사가 되지 않았다. 수술 중 식도 근위부 환상절개를 한 9예 중 1예에서 문합부 누출이 있었고(p =0.
- 식도 근위부와 원위부의 사이가 멀어 1차 수술에서 식도기관루 절제 및 위루술을 시행했던 1예에서는 1차 수술 후 반복되는 폐렴과 선천성 유문비후증의 동반으로 수술후 25일에 경부에 식도루 형성 및 유문근절 개술을 시행하였다. 생후 17개월에 위대치술을 시행하였으며 생후 21개월에 위-식도 문합부 협착증으로 재건술을 시행하였다(표 3).
- 식도 근위부와 원위부의 사이가 멀어 1차 수술에서 식도기관루 절제 및 위루술을 시행했던 1예에서는 1차 수술 후 반복되는 폐렴과 선천성 유문비후증의 동반으로 수술후 25일에 경부에 식도루 형성 및 유문근절 개술을 시행하였다. 생후 17개월에 위대치술을 시행하였으며 생후 21개월에 위-식도 문합부 협착증으로 재건술을 시행하였다(표 3).
- 소누출은 수술 후 5-7일에 시행하는 일반 식도조영술에서 발견되는 경우가 많고 대부분이 저절로 호전 되나 이후에 문합부 협착을 일으키는 경우도 종종 있다. 저자들의 경우에는 10예(20%)에서 문합부 누출이 있었으며 이중 6예에서는 저절로 호전되었고, 2예에서는 이후에 문합부 협착을 일으켰으며 1예에서는 식도 기관루가 발생하여 재수술을 시행하였고 나머지 1예는 대누출로 재수술하였다. 문합부협착은 30-40 % 에서 발생하며 대개는 1-2회의 확장술을 시행받게 된다11.
- 3. 수술은 48예에서 일차적 문합을 시행하였고 1예에서 단계적 수술을 시행하였다.
대상 데이터
- 1987년부터 2006년까지 가톨릭의과대학 성모병원에서 치료한 선천성 식도폐쇄 51명을 대상으로 하였다. 의무기록을 바탕으로 성별, 나이, 산모 기왕력, 동반기형, 수술방법, 평균재원기간, 평균수유시작시기, 평균완전수유시기, 합병증, Waterston 분류와 Spitz 분류에 따른 생존율과 치료성적을 후향적으로 조사하였다.
- 총 51명중 남아는 27명, 여아는 24명이었고 수술 당시 평균연령은 2.9(2～5)일이었고 평균체중은 2.7 kg(1.8～3.5) 이었다. 출생시 평균 재태기간은 296일이었다.
데이터처리
- 통계는 Fisher’s exact test를 이용하였으며 유의수준은 5 %이내로 하였다(P<0.05).
성능/효과
- 식도의 근위부와 원위부사이의 거리가 멀거나 여러가지 기형이 동반되었던 3예서는 단계적 수술을 계획하였으나 1예만 일차수술 17개월 후에 위대치술을 시행하였고 2예는 일차수술 후 사망하였다. 사망한 예는 일차적으로 식도기관루 절제 및 위루술을 시행하였으나 수술 후 2일에 사망하였고 나머지 1예는 십이지장 폐쇄증과 쇄항이 동반되어 있어 십이지장-십이지장 문합술, 위루술, 장루조성술을 시행하였으나 수술 후 5일에 사망하였다(표 3)
- 합병증은 한가지 이상의 합병증을 가졌던 예를 포함하여 총 26예(54 %)에서 있었고 합병증의 종류를 보면 호흡기 합병증이 12예로 가장 큰 부분을 차지하였고, 문합부 누출 10예(1예: 식도기관루재발), 협착10예, 기관연화증 2예가 있었다(표 4).
- . 그 결과 소누출이 9예가 있었으며 이중 6예는 관찰만으로 대부분 호전되었으며 2예에서는 회복되었으나 이후에 문합부 협착이 발생하였다. 나머지 1예에서 식도기관지루가 재발하였으며 이후 재수술 시행하였으나 결국 사망하였다.
- 주로 구토 등의 증상과 함께 식도 조영술 검사상 협착소견을 보이고 있었다. 이 10예 중 1예에서는 확장술을 1회 시행 후 회복되었으며 2예에서는 2회 시행하였고 4예에서는 3회 확장술 시행 후 합병증 없이 회복되었다. 나머지 3예에서는 수술적 치료가 필요하였으며, 그 중 1예에서는 3회 확장술 시행 후 위루술을 시행하였고 이후 12회 확장술을 더 시행한 후 위식도 역류 증상이 생겨 Toupet 위저추벽성형술(fundoplication)을 시행하였다.
- 마지막 추적 검사한 시기를 기준으로 사망한 8예와 추적 검사에서 누락된 1예를 제외한 42예에서 수술 후 평균 36.4개월 (1개월-15년) 추적검사 한 결과 26예(61.9 %)가 문제없이 지내고 있었고, 14예(33.3 %)가 위식도역류를 가지고 있었으나 약물치료에 잘 반응하고 있었고, 2예(4.7 %)에서 확장술이나 재수술이 필요한 협착의 문제가 있었다.
- 동반기형은 식도기관루를 동반하지 않는 순수 식도폐쇄에서 65 %로 더 흔하게 나타나며 H-type 식도기관루에서 10 %로 가장 적게 나타나는 것으로 되어 있다13. 저자들의 경우에는 심혈관계 동반기형이 17예로 가장 많이 관찰되었으며, 소화기계 동반기형이 7예로 그 다음으로 많았다. 이외에도 난청, 구개열과 안면마비, 변형족, 다지증, 좌측뇌반구 위측증 등의 동반기형이 있는 경우도 있었다.
- 문합부 협착은 문합부의 긴장성, 문합부 누출, 위식도 역류와 연관 있는 것으로 되어 있다. 본 연구에서는 수술 중 식도 근위부 환상절개를한 9예 중 1예(p = 0.661)에서 문합부 누출이있었고, 5예에서 문합부 협착(p = 0.02)이 있었다. 식도 근위부 환상절개는 대부분 근위부와 원위부의 사이가 멀어 문합이 불가능하거나 심한 긴장이 예상될 때 시행하게 되므로 이는 문합부의 긴장성과 연관된 것으로 사료된다.
- 이후 2003년 David24는 이 두 분류법에 따라 각각 생존율을 비교하여 발표하였다. 그 결과 Waterson 분류에따라 A 100 %, B 100 %, C 80 %, Spitz 분류에 따라 I 99 %, II 84 %, III 43 %로 이전에 보고된 생존율보다 결과가 좋으며 Waterson 분류보다 Spitz 분류가 정확도 면에서 더 근접하다고 발표하였다. 저자들의 경우에서는 Waterston 분류에 따른 생존율은 A 96.
- 1. 총 51예로 모두 Gross type C 였고, 남녀비는 1.1:1 로 비슷하였다.
- 2. 동반 기형이 60.7 %에서 있었고, 이 중심장기형이 가장 많은 빈도(55 %)를 보였다.
- 4. 합병증은 일차적 문합을 시행한 군에서총 26예(54 %)에서 발생하였고 가장 흔한 것은 폐합병증이었고, 문합부누출 10예(1예:식도기관루재발), 협착 10예, 기관연화증 2예있었다.
- 5. 근위부 식도 환상근절개는 문합부 누출 (p = 0.661)보다는 협착 (p = 0.02)에 더 관련이 있었다.
- 6. Waterston 분류에 따는 생존률은 A :96.4 %, B: 71.4 %, C: 50 % 였고, Spitz 분류에 따른 생존률은 I: 88.5 %, II: 75 %였으며 III 에 해당하는 예는 없었다.
- 7. 전 후반 10년간의 자료를 비교하였을 때 후반의 합병증 발생률(전: 후=76 %: 41%)과 조기사망률(전: 후=19.2 %: 0 %)이 현저히 감소하였다.
- 8. 추적검사가 가능하였던 42예에서 수술후 평균추적검사기간은 36.4개월 (1개월-15년)이었고, 이중 26예(61.9 %)가 문제없이 지내고 있었고, 14예(33.3 %)가 위식도역류를 가지고 있었으며, 2예(4.7 %)에서 협착이 남아 있었다.
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