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문제 정의
- 본 연구는 하악전돌증 환자에서 시상분할골절단술로 하악골을 후방이동시킨 후 술 전과 술 후의 3차원전산화단층촬영을 분석하여 근심골편의 횡적인 변화를 평가하고자 시행하였다 . 본 전남대학교병원 구강악안면외과에서 하악전돌증으로 인해 양측성 하악지 시 상분할골절단술을 시 행 받은 22명의 환자들을 조사하였으며, 술 전 1개월에서 2개월과 술 후 1개월에서 2개월 사이에 안면골 전산화단층촬영을 시행하였고 V-works4.
- 본 연구는 한국인에서 가장 흔하게 나타나는 하악전돌증환자들을 대상으로 하악지 시상분할골절단술을 이용한 하악골의 후방이동 후 근심골편의 변화를 평가하고자 시행하였다. 본 연구에서 하악골의 후방이동 후에 하악골의 근심골편의횡적인 변화를 평가하기 위하여 세 가지 즉, frontal-ramal inclination, intergonial width 및 intercondylar width를 측정하였다.
- 이에 본 연구는 하악지시상분할골절단술을 시행한 하악전돌증환자에서 술 전과 술 후 3차원전산화단층촬영검사를 통하여 얻은 하악골의 3차원 이미지를 분석하여 술 후 심미성에 큰 영향을 주는 하악골 근심골편의 횡적변화에 대하여 평가하고자 시행하였다.
제안 방법
- 견인기를 이용하여 연조직을 보호하면서 골절단을 위한 공간 및 시야를 확보하였다. Drill을 이용하여 하악골 양측의 상행지 부위에 각각 1개의 hole을 형성한 후, 하악과두위치자(condylar positioner) 를 이용하여 교정용 bracket에 하악과두의 위치를 결정하였다. 작은 골막기자를 이용하여 sigmoid notch를 촉지한 후 하악상행지의 후연까지 하악상행지의 내측을 골막하 박리하였다.
- 하악골 양측에 하악지 시상분할골절단술과 하악골의 후방이동을 위한 표시를 한 후, round bur와 reciprocating saw를 이용하여 하악지 내면에 수평 골절단을 시행하고, reciprocating saw를 이용하여 하악지 전방부와 하악체 상연의 골절단과 전방부 수직 골절단을 시행하였다. Flat and curved spatula osteotome을 이용하여 malleting하여 하악지 를 시 상분할한 후, bone seperator<이용하여 하악골 분절을 시행하였다. 하악골의 원심골편을후방으로 후방이동하고 wafer를 장착한 후, 상하악을 악간고정하고 앞서 결정한 하악과두의 위치에 맞게 근심골편을 위치시켰다.
- Intergonial width는 Choi 등10), Becktor 등11) 그리고 Angle 등(3)의 문헌에서 언급된 값으로 이 거리는 frontal- ramal inclination과 반비례하는 경향이 나타난다. Intercondylar width는 근심골편의 변위에 따른 하악과두의 횡적 변화를 평가하기 위하여 측정하였다. Choi 등은 42명의 하악전돌증환자에서 하악지 시상분할골절단술을 이용한 하악골의 후방이동 후에 술 전과 술 후 두부계측 측모와 정모방사선사진을 분석한 결과 42명 모두에서 근심골편의 외즉 변위로 인하여 intergonial width가 평균 3.
- 견인기를 이용하여 하치조신경 및 혈관이 있는 소설을 보호하면서 하악지 내측 골절단을 위한 공간을 마련하였다. Surgical round bui를 이용하여 하악상행지의 내면을 따라 삭제하면서 소설까지 접근하여 들어갔다. Small nasal freer를 이용하여 하치조신경을 박리시켰다.
- 골막기자로 하악지의 골막을 박리하여 외사선돌기와 내사선돌기 (internal oblique ridge)를 포함한 하악골을 노출시켰다. 견인기를 이용하여 연조직을 보호하면서 골절단을 위한 공간 및 시야를 확보하였다. Drill을 이용하여 하악골 양측의 상행지 부위에 각각 1개의 hole을 형성한 후, 하악과두위치자(condylar positioner) 를 이용하여 교정용 bracket에 하악과두의 위치를 결정하였다.
- 변환된 3차원 모델 상에서 술 전 및 술 후의 하악 근심골편에 대한 각 계측항목을 측정하였다. 계측점의 인지나 계측치의 측정 시 오차를 줄이기 위해 모든 환자의 계측은 동일인이 시행하였으며 2회 측정하여 그 평균값을 구하였다.
- 점막절개할 부분에 국소마취한 후 전기소작기를 사용하여 골막까지 절개한 후 외사선돌기 (external oblique ridge)부위로 절개를 연장하였다. 골막기자로 하악지의 골막을 박리하여 외사선돌기와 내사선돌기 (internal oblique ridge)를 포함한 하악골을 노출시켰다. 견인기를 이용하여 연조직을 보호하면서 골절단을 위한 공간 및 시야를 확보하였다.
- 재구성된 모든 3차원 영상에서 좌, 우측 하악각 부위에 각각 gonion point를 설정한 후, gonion point를 연결하는 직선거리 (inter-gonial width, IGW)를 측정하였다. 또한 전비극 (anterior nasal spine, ANS), cristae galli와 foraman magnum의 최후방점 (Opisthion) 이 이루는 평면과 하악과두와 하악각의 외측연을 연결한 직선이 이루는 ^(frontal-ramal inclination, FRI)을 측정하고 모든 즉정값을 술 전, 술 우의 차이를 구하고 비교하였다.
- Korea)을 이용하여 3차원 모델로 변환하였다. 변환된 3차원 모델 상에서 술 전 및 술 후의 하악 근심골편에 대한 각 계측항목을 측정하였다. 계측점의 인지나 계측치의 측정 시 오차를 줄이기 위해 모든 환자의 계측은 동일인이 시행하였으며 2회 측정하여 그 평균값을 구하였다.
- 하악지시상분할골절단술을 이용한 하악골의 이동 후에 근심골편의 횡적인 변화량을 평가하는 값으로써 Choi 등 Becktor 등(1) 그리고 Angle 등(3)의 문헌에서는 ramus point와 gonion point를 연결한 선과 upper orbital margin이 이루는 각도를 측정하였고 이 각도가 증가한다는 것은 근심골편이 술 후 외측으로 변위되는 것을 의미하고 감소한다는 것은 내측으로 변위된다는 것을 의미하였다. 본 연구에서 2차원 방사선촬영의 한계에서 벗어나 보다 정확한 계측을 위하여 Hwang 등(2)이 이용한 얼굴 및 머리뼈의 해부학적인 구조물을 이용하여 설정한 중심면과 양측 하악지의 최외측연이 이루는 각 (frontal-ramalinclination)을 즉정하였다. Frontal-ramal inclination0]증가한다는 것은 근심골편이 내측으로 변위되어 정모에서 갸름한 하안모가 되고, 반대로 감소한다는 것은 외측으로 변위되어 각지고 넓은 하안모가 된다는 것을 의미한다.
- 본 연구에서 하악골의 후방이동 후에 하악골의 근심골편의횡적인 변화를 평가하기 위하여 세 가지 즉, frontal-ramal inclination, intergonial width 및 intercondylar width를 측정하였다. 하악지시상분할골절단술을 이용한 하악골의 이동 후에 근심골편의 횡적인 변화량을 평가하는 값으로써 Choi 등 Becktor 등(1) 그리고 Angle 등(3)의 문헌에서는 ramus point와 gonion point를 연결한 선과 upper orbital margin이 이루는 각도를 측정하였고 이 각도가 증가한다는 것은 근심골편이 술 후 외측으로 변위되는 것을 의미하고 감소한다는 것은 내측으로 변위된다는 것을 의미하였다.
- . 본 전남대학교병원 구강악안면외과에서 하악전돌증으로 인해 양측성 하악지 시 상분할골절단술을 시 행 받은 22명의 환자들을 조사하였으며, 술 전 1개월에서 2개월과 술 후 1개월에서 2개월 사이에 안면골 전산화단층촬영을 시행하였고 V-works4.0TM 프로그램을 이용하여 3차원 이미지로 변환 후 frontal-ramal inclination, intergonial width 및 intercondylar width를 계측하고 술 전과 술 후 변화량을 비교하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
- 비기관삽관 후 Sevoflurane과 02에 의한 전신마취를 유도하였다. 점막절개할 부분에 국소마취한 후 전기소작기를 사용하여 골막까지 절개한 후 외사선돌기 (external oblique ridge)부위로 절개를 연장하였다.
- Drill을 이용하여 하악골 양측의 상행지 부위에 각각 1개의 hole을 형성한 후, 하악과두위치자(condylar positioner) 를 이용하여 교정용 bracket에 하악과두의 위치를 결정하였다. 작은 골막기자를 이용하여 sigmoid notch를 촉지한 후 하악상행지의 후연까지 하악상행지의 내측을 골막하 박리하였다. 견인기를 이용하여 하치조신경 및 혈관이 있는 소설을 보호하면서 하악지 내측 골절단을 위한 공간을 마련하였다.
- CT을 이용하여 3차원 영상으로 재구성하였다. 재구성된 모든 3차원 영상에서 좌, 우측 하악각 부위에 각각 gonion point를 설정한 후, gonion point를 연결하는 직선거리 (inter-gonial width, IGW)를 측정하였다. 또한 전비극 (anterior nasal spine, ANS), cristae galli와 foraman magnum의 최후방점 (Opisthion) 이 이루는 평면과 하악과두와 하악각의 외측연을 연결한 직선이 이루는 ^(frontal-ramal inclination, FRI)을 측정하고 모든 즉정값을 술 전, 술 우의 차이를 구하고 비교하였다.
- 전남대학교 병원 진단방사선과에 설치되어 있는 전산화단촬영기 (CTI pro, GE co. USA)> 이용하여 안면골 전산화단층촬영검 사를 시 행 하였다 . 촬영된 전산화단층 촬영이미지들을 국제 의료영상 표준 (digital imaging communication in Mmedicine, DICOM) 파일로 변환하고 이 파일들을 V-works 4.
- 3개월 사이에 안면골 전산화단층촬영 검사를 시행하였다. 전산화단층촬영된 이미지들을 V-works 4.0™ (Cybermed co. Korea)을 이용하여 3차원 모델로 변환하였다. 변환된 3차원 모델 상에서 술 전 및 술 후의 하악 근심골편에 대한 각 계측항목을 측정하였다.
- 점막절개할 부분에 국소마취한 후 전기소작기를 사용하여 골막까지 절개한 후 외사선돌기 (external oblique ridge)부위로 절개를 연장하였다. 골막기자로 하악지의 골막을 박리하여 외사선돌기와 내사선돌기 (internal oblique ridge)를 포함한 하악골을 노출시켰다.
- 이때 근심 및 원심골편의 조기접촉이 있는 경우에는 조기접촉 부위를 surgical round bur로 삭제하였다. 좌측과 우측에 각각 4-hole straight miniplate를 이용하여 semi-rigid fixation하였다. Hemovac®을 삽입한 후하악 전정부의 절개부위는 3-0 Vicryle 3-0 Mersilk를 이용하여 봉합하였다.
- Small nasal freer를 이용하여 하치조신경을 박리시켰다. 하악골 양측에 하악지 시상분할골절단술과 하악골의 후방이동을 위한 표시를 한 후, round bur와 reciprocating saw를 이용하여 하악지 내면에 수평 골절단을 시행하고, reciprocating saw를 이용하여 하악지 전방부와 하악체 상연의 골절단과 전방부 수직 골절단을 시행하였다. Flat and curved spatula osteotome을 이용하여 malleting하여 하악지 를 시 상분할한 후, bone seperator<이용하여 하악골 분절을 시행하였다.
- Flat and curved spatula osteotome을 이용하여 malleting하여 하악지 를 시 상분할한 후, bone seperator<이용하여 하악골 분절을 시행하였다. 하악골의 원심골편을후방으로 후방이동하고 wafer를 장착한 후, 상하악을 악간고정하고 앞서 결정한 하악과두의 위치에 맞게 근심골편을 위치시켰다. 이때 근심 및 원심골편의 조기접촉이 있는 경우에는 조기접촉 부위를 surgical round bur로 삭제하였다.
- 하악지시상분할골절단술 시행 후 하악 근심골편의 횡적변화를 평가하기 위해 술 전 1개월에서 2개월, 술 후 1개월에서 3개월 사이에 안면골 전산화단층촬영 검사를 시행하였다. 전산화단층촬영된 이미지들을 V-works 4.
대상 데이터
- 본 연구는 2003년 11월부터 2007년 7월까지 전남대학교병 원 구강악안면외과에서 하악전돌증으로 하악지 시상분할골절단술을 시행받은 22명의 환자들을 대상으로 시행하였다. 환자의 성별 분포는 남자는 13명, 여자는 9명이었으며 평균 연령은 26.
데이터처리
- Abbreviations : FRI difference, the change between pre-op FRI and post-op FRI ; IGW difference, the change between pre-operative IGW and post-operative IGW ; P - co, Pearson coefficient of correlation.
- 각 계측치에 대하여 SPSS 12.0$에서 t-test를 이용하여 술 전과 술 후의 차이에 대한 통계학적 분석을 시행하였고, 각 계측치의 변화량 사이의 상관관계를 살펴보았다.
성능/효과
- 1. 평균 frontal-ramal inclinatione 술 전 12.87±3.43°에서 술 후 14.13±3.7°로 약간 증가하였다 (p < 0.05). Fontal-ramal inclination의 평균 증가율은 10.
- 2. 평균 intergonial width는 술 전 99.01 ±5.36 mm에서 술 후 96.51±5.88 mm로 약간 감소하였다(p < 0.05). Intergonial width의 평균 감소율은 약 2.
- 22명의 환자 중 술 후 FRI가 증가된 환자는 20명 , 감소된 환자는 2명으로 FRI의 평균 변화량은 술 전 12.87 ±3.43°에서 술 후 14.13 ±3.72°로 약간 증가하였다(p < 0.05). FRI의 평균 증가율은 10.
- 22명의 환자 중 술 후 IGW가 감소된 환자는 10명, 증가된 환자는 12명으로 ICW의 평균 변화량은 술 전 125.01 ± 5.30 mm에서 술 후 125.40 ±5.45 mm로 큰 변화가 없었다. 1GW의 평균 증가율은 약 0.
- 22명의 환자 중 술 후 IGW가 감소된 환자는 20명, 증가된 환자는 2명으로 IGW의 평균 변화량은 술 전 99.01 ± 5.36 mm에서 술 후 96.51 ±5.88 mm로 감소하였다(p < 0.05). IGW의 평균 감소율은 약 2.
- 22명의 환자의 FRI와 IGW의 술 전과 술 후 값의 변화량을 측정하여 각각의 변화량들 간의 상관관계를 평가한 결과 FRI와 IGW의 변화량 간의 상관관계가 있는 것으로 나타났다 (p< 0.05, Table 8).
- 3. 평균 intercondylar width는 술 전 125.01±5.30 mm에서 술 후 125.40±5.45 mm로 거의 변화가 없었다. Intercondylar width의 평균 증가율은 약 0.
- 4. FRI와 IGW의 술 전과 술 후 값의 변화량을 측정하여 각각의 변화량들 간의 상 관관계를 평가한 결과 FRI와 IGW의 변화량 간의 상관관계가 있는 것으로 나타 났다(p < 0.05).
- 또한 수술 직후와 수술 12개월 후 사이에 발생된 하악폭경의 감소는 골개조에 의한 것으로 추정된다고 보고하였다. 본 연구에서 intergonial width가 술 전 99.01 ± 5.36 mm에서 술 후 96.51 ±5.88 mm로 약간 감소하였다가 < 0.05). 손 등19)의 보고와 비교하여 본 연구에서는 반견고고정 (semi-rigid fixation)을 시행하였다는 공통점이 있으며 김 등20)의 보고와 비교하여 반견고 고정과 골간 조기 접촉부위에 골삭제를 시행하였다는 공통점이 있다.
- 또한 하악전돌증 환자의 술 전과 술 후 3차원전산화단층촬영을 이용하여 제작된 악골의 모델을 이용하여 술 전과 술 후 하악과두의 위치를 평가한 결과 약 1~2 mm 정도 하악과두가 후방으로 이동하였으며 평균 2 mm 정도 하악과두 간 거리가 증가하였다고 보고하였다. 본 연구에서 하악과두의 횡적인 변화에 대하여 하악과두 간 거리를 술 전과 술 후 비교하여 평가하여 술 전 125.01 ± 5.30 mm에서 술 후 125.40 ± 5.45 mm로 약간 증가하였으나 통계학적으로 유의성은 없었다.
- 본 연구에서 하악전돌증 환자는 하악지 시상분할골절단술을 이용한 하악골의 후방이동시에 하악지 하방의 근심골편이 내측으로 변위되면서 frontal-ramal inclinatione 증가한 반면에, intergonial width는 감소하였으며 intercondylar width는 큰 변화가 없는 것으로 나타났다. 이런결과는 기존의 문헌들과 유사한 또는 상반된 평가를 보이는데 그 이유는 근심골편의 횡적인 변화에 영향을 미치는 요인이 원심골편의 이동거리와 방향, 골편간의 고정 방법, 하악골의 해부학적 형태, 원심골편과 근심골편간의 골간섭, 교합의 안정성, 술 후 골의 개조 등 여러가지 요인들이 복합적으로 작용하기 때문인 것으로 생각된다.
- Tuinzing과 Swarts는 건조된 하악골에서 하악지시상분할골절단술후에 하악골의 후방이동시 하악과두간 거리가 증가하고 하악골의 전방이동시 하악과두간 거리가 감소한다고 보고하였다. 본 연구에서도 하악전돌증 환자에서 하악골의 후방이 동시 intercondylar width는 술 전 125.01 ± 5.30 mm에서 술 후 125.40 ±5.45 mm로 경미하게 증가하였지만 통계학적으로 유의성은 없었다.
- 05). 이는 본 연구 결과와는 상반되는 것으로 본 연구에서는 intergonial width가 술 전 99.01 ± 5.36 mm에서 술 후 96.51 ± 5.88 mm로 감소하였고 frontal- ramal indicatione 술 전 12.87 ± 3.43°에서 술 후 14.13 + 3.72°로 약간 증가하였다(p < 0.05). Choi 등'이의 연구에서 근심골편의 각도가 증가한다는 것은 근심골편의 외측변위를 의미하고 본 연구에서 frontal-ramal incli- nation의 증가는 근심골편이 내측으로 변위된다는 것을 의미한다.
- 이상의 결과는 하악전돌증 환자에서 시상분 할골절단술을 이용한 하악골의 후방 이동시 대부분의 경우에서 하악지의 하방 근심골편이 내측으로 약간 변위됨을 시사한다.
후속연구
- 하지만 본 연구에서는 3차원전산화단층촬영을 이용하여 근심골편의 횡적인 변화만을 평가하였기 때문에 수술 후 하악과두의 3차원적 인 변화 양상에 대한 평가가 이뤄지지 않았다. 향후 3차원전산화단층촬영을 통해 수술직후 3차원전산화단층촬영과의 비교가 필요하며 또한 하악과두의 3차원적인 변화 양상에 대하여도 평가가 필요할 것으로 사료된다.
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