[논문]연축성발성장애의 청지각적 평가 및 공기역학적 특성

박선영; 김재옥; 임성은; 남도현; 최홍식

문제 정의

SD 환자들은 위의 증상을 혼합해서도 보일 수 있으며, 음성의 떨림 (tremor)을 보이기도 하다. 그 밖의 쉰 목소리(hoarseness), 바람 새는 음성(breathy), 거친 음성(rotigh), 쥐어짜는 음성(아rain) 등을 동반하기도 한다임상에서는 SD 환자들의 음성에 대한 청 지각적인 평가가 이루어지는데, 청지각적 평가 도구로는 Hirano 가 도입한 GRABS (G : grade, R : rough, B : breathy, A : asthenic, S : strain)가 주로 사용되며, 4점 척도로(0 : clear, 1 : mild, 2 : moderate, 3 : severe) 평가한다# 위에서 언급하였듯이 SD 중 내전형은 쥐어짜는(strained) 옴 성을 주요한 특징으로 보이므로 본 연구에서는 GRABS scale 중 S(strain)의 정도를 청지각적으로 평가하고, 공기역학적 변수 중 음성효율과 비교하고자 하였다.
뽄 연구에서는 연축성 발성장애 환자들 중 성대 내 보톡스 주입 경험이 없는 여자 환자들을 대상으로 GRBAS 척도를 통한 청지각적 평가 및 공기역학적 검사를 실시하여 음성의 특성을 파악하였다. 더불어 SD 음성의 주요한 특성인 strain의 정도와 공기역학적 매개변수 중 음성효율(Vocal Efficiency)의 상관관계를 살펴보고자 하였다.
따라서 위의 변수들의 변화는 발성시의 호기 사용의 효율 (aerodynamic efficiency) 을 나타내준다, 따라서 SD 환자들의 경우 발성 시 성문하압, 평균호기류율, 발성 강도에서 정상인들과 차이가 있으면 종합적인 측정치인 음성효율에 영향을 받게 될 것이므로, 이에 대해 살펴보고자 하였다. 뽄 연구에서는 연축성 발성장애 환자들 중 성대 내 보톡스 주입 경험이 없는 여자 환자들을 대상으로 GRBAS 척도를 통한 청지각적 평가 및 공기역학적 검사를 실시하여 음성의 특성을 파악하였다.

제안 방법

평가하였다. 2인의 평균값을 채택하여 음성효율과 상관관계를 비교하도록 하였다.
공기 역학적 매개 변수들 중에서 음성 효율 (Vocal Efficiency),Van den Berg에 의해 음압(acoustic power) 과 성문하압(Sub glottic Air Pressure) 의 비로 처음 정의 되었으며, Ishiki에 의해 성문하압, 호기류율(Airflow Rate), 음압(sound pressure)을 동시에 측정함으로써 더욱 연구되었다. 따라서 위의 변수들의 변화는 발성시의 호기 사용의 효율 (aerodynamic efficiency) 을 나타내준다, 따라서 SD 환자들의 경우 발성 시 성문하압, 평균호기류율, 발성 강도에서 정상인들과 차이가 있으면 종합적인 측정치인 음성효율에 영향을 받게 될 것이므로, 이에 대해 살펴보고자 하였다.
따라서 위의 변수들의 변화는 발성시의 호기 사용의 효율 (aerodynamic efficiency) 을 나타내준다, 따라서 SD 환자들의 경우 발성 시 성문하압, 평균호기류율, 발성 강도에서 정상인들과 차이가 있으면 종합적인 측정치인 음성효율에 영향을 받게 될 것이므로, 이에 대해 살펴보고자 하였다. 뽄 연구에서는 연축성 발성장애 환자들 중 성대 내 보톡스 주입 경험이 없는 여자 환자들을 대상으로 GRBAS 척도를 통한 청지각적 평가 및 공기역학적 검사를 실시하여 음성의 특성을 파악하였다. 더불어 SD 음성의 주요한 특성인 strain의 정도와 공기역학적 매개변수 중 음성효율(Vocal Efficiency)의 상관관계를 살펴보고자 하였다.
즉정하였다. 음성효율(Vocal Efficiency)을 비롯하여 음압(Sound Intensity) , 평균호기류율(mean airflow rate, MFR), 성문하압(subglottalpressure, Psub) 은 마스크 내부에 튜브를 끼운 후 마스크를 얼굴에 밀착시키고 튜브를 가볍게 문 채로 /pa/를 5회 반복 산출하여 중간 3회 산출 시 평균값을 측정하였다. 평상 시 사용하는 자연스러운 음도(pitch)와 강도(loudness)의음성으로 발성하도록 하였다, 최대발성 지속시간(maximum phonation tim연, MPT) 은 대상자가 충분한 흡기 후 공기밀폐형 마스크를 얼굴에 밀착해 편안한 음성으로 /a/ 연장발성을 가능한 길게 지속하도록 하였고, 3회 반복 즉정하여 최대값에 해당하는 값으로 즉정하였다.
청지각적 평가는 음성장애 부문에서 언어치료사 2명(임상경력 1년 6개월 이상)이 GRBAS scale을 사용하여 음성을 4점 척도(0 : clear, 1 : mild, 2 : moderate, 3 : severe) 로 평가하였다. 2인의 평균값을 채택하여 음성효율과 상관관계를 비교하도록 하였다.
음성효율(Vocal Efficiency)을 비롯하여 음압(Sound Intensity) , 평균호기류율(mean airflow rate, MFR), 성문하압(subglottalpressure, Psub) 은 마스크 내부에 튜브를 끼운 후 마스크를 얼굴에 밀착시키고 튜브를 가볍게 문 채로 /pa/를 5회 반복 산출하여 중간 3회 산출 시 평균값을 측정하였다. 평상 시 사용하는 자연스러운 음도(pitch)와 강도(loudness)의음성으로 발성하도록 하였다, 최대발성 지속시간(maximum phonation tim연, MPT) 은 대상자가 충분한 흡기 후 공기밀폐형 마스크를 얼굴에 밀착해 편안한 음성으로 /a/ 연장발성을 가능한 길게 지속하도록 하였고, 3회 반복 즉정하여 최대값에 해당하는 값으로 즉정하였다.

대상 데이터

이러한 보톡스 주입술은 일정 시간이 지나면 약효가 줄어들고 반복적인 시술을 필요로 하며, 비용이 많이 든다는 단점이 있으나 지금까지의 치료법 중 가장 효과적인 치료 방법으로 알려져 가장 많이 사용되고 있다.(1) 본연구에서는 보톡스를 주입하지 않은 SD 환자들을 대상으로 하였다.
대조군은 폐질환이나 후두질환 병력이 없고, 정상 청력을 보유하였으며, 환자군과 연령별 분포에 차이가 없는 정상 성인 여성 10명으로 하였다 단, 음성에 영향을 줄 수 있는 질환(URI, LPR, allergies, etc*) 을 동반한 경우는 대상에서 제외하였다,

데이터처리

통계분석은 SD 환자와 대조군의 공기역학적 매개 변수 간 차이를 비교하기 위해서 비모수검정인 Mann-Whitney Test를 시행하였고' 음성효율과 음성의 strain 정도의 상관관계를 보기 위해서는 Pearson 상관분석을 시행하였다 (SPSS Ver. 12.0). 유의수준은 95%로 검정하였다(Fig.

성능/효과

공기역학적 측면에서는 음성산출의 어려움으로 인해 정상인보다 성문하압이 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 보다 큰 소리 강도로 발성하고 기류는 적게 사용하는 양상으로 인하여 음성효율이 높은 것으로 나타났으나 유의한 차이는 없었다. SD 환자군 내에서 청지각적 평가에 의한 strained voice 정도와 음성효율을 비교한 결과 유의미한 상관성은 없는 것으로 나타났다. 그러나 표집된 수가 적음을 감안하여 향후 좀 더 많은 대상자를 확보하고 연령 별 차이 등을 고려하여 음성효율 및 관련 특성 간의 상관관계에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
두 유형 모두에서 음성의 크기가 저하되거나 발화의 명료도가 저하될 수 있으며 보통 25% 정도에서 음성의 떨림(tremor)을 동반하게 된다. 경증인 경우 상기의 특징적인 음성소견이 분명하지 않기도 하고, 중증인 경우 거의 목소리가 나오지 않는 환자도 있다, 그러나 음성이 끊어지고 떨리거나 쥐어짜는 현상을 모두 보인다고 모두 SD로 진단되지는 않는다& 본 연구에서 청지각적인 평가 결과, SD 환자의 음성은 여러 문헌에서 보고된 것과 마찬가지로' 거칠거나 바람새는 음성의 특성보다는 쥐어짜는 (strained) 음성특성을 두드러지게 보여, GRBAS scale 중 S가 2(평균 L9)로 평가되었고, 이에 따라 가장 큰 척도로 결정되는 G도 2인 것으로 평가되었다’ 단, 음성떨림 (tremor) 의 특성을 보이는 환자가 많았는데 이러한 특성은 GRBAS scale로는 평가할 수 없어 임상에서 청지각적 평가 시 다른 음성 factorK 평가할 수 있는 평가방법을 채택할 필요가 있는 것으로 사료된다.
공기역학적 검사 결과, 성문하압은 환자군이 정상군보다 유의하게 높은 것으로 나타났다(p < 0.05, Table 1). 음성효율 및 음압도 환자군이 정상군보다 높은 것으로 나타났으나 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다 최대발성 지속시간은 환자군이 정상군보다 다소 길고, 평균호기류율은적은 경향이 있었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p>0.
공기역학적 측면에서는 음성산출의 어려움으로 인해 정상인보다 성문하압이 유의하게 높은 것으로 나타났으며, 보다 큰 소리 강도로 발성하고 기류는 적게 사용하는 양상으로 인하여 음성효율이 높은 것으로 나타났으나 유의한 차이는 없었다. SD 환자군 내에서 청지각적 평가에 의한 strained voice 정도와 음성효율을 비교한 결과 유의미한 상관성은 없는 것으로 나타났다.
Holmberg 등"은 음성효율이 증가한다는 것은 발성 체계 (vocal system) 가 생리학적인 관점에서 (physiological sense)에서 더욱 효율적으로 기능하고 있는 것을 의미하는 것은 아니라고 하였다, 음성 강도를 증가시키고 음향학적인 음향효율을 증가시키는 것은 발성체계에 스트레스를 줄 수 있는 것이기 때문이다. 본 연구에서는 SD 환자들의 음성효율이 정상군보다 높은 것으로 나타났는데, 이는 과도한 성대내전 및 후두근육 긴장 등으로 인해 증가된 음압과 성문하압, 기류를 적게 사용하는 방식의 발성 양상에 기인한 것으로 보인다.
이 산출 공식에서 음향학적 힘은 음압의 값에 의해 영향을 받고, 공기 역학적 힘은 성문하압과 음성효율의 곱의 값에 영향을 받는다 Titze 등(2)은 힘을 준 음성 (pressed voice) 이 약간의 기식 성의 음성 (slightly breath voice) 보다 음성효율이 높음을 보고하였다. 본 연구에서도 SD 환자들의 음성효율이 정상군보다 높게 나타났는데, 이는 환자들이 긴장도가 증가한 과도한 내전의 발성양상을 보이는데 영향을 받은 것으로 사료된다. 또한 Titze 등은 기존의 음성효율 산출 방식은 기본주파수의 영향을 많이 받는데, 저음보다는 고음에서 그리고 약한 음성보다는 큰 음성에서 성문하압이 증가하기 때문에 음성효율이 더 높게 나타나는 것으로 보고하였다.
05, Table 1). 음성효율 및 음압도 환자군이 정상군보다 높은 것으로 나타났으나 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다 최대발성 지속시간은 환자군이 정상군보다 다소 길고, 평균호기류율은적은 경향이 있었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다 (p>0.05, Table 1).
또한 과내전된 성대를 개방하기 위하여 높은 성문하압이 형성된다고 보고하였다. 음압은 통계적 유의성은 없었으나 SD 환자들이 정상군보다 다소 높은 것으로 나타났는데, 이는 음압이 우선적으로 성분하압에 의해서 조절되기 때문에 나타난 현상으로 보인다 최대 발성 지속 시간은 통계적으로 유의한 차이는 없었지만 SD 환자들이 다소 긴 경향을 보였다. 이는 정상인에 비하여 목에 힘을 많이 주는 긴장성 형태로 발성함으로써 공기의 흐름(air flow)을 적게 사용하는 양상 때문인것으로 사료된다.
청지각적 평가 결과, GRBAS scale 상 12명의 음성 중 S(strain, 쥐어짜는)는 평균 L9로 severity으로 moderate 로 나타났다' 4종류의 R, A, S 중 가장 큰 값으로 정해지는 G(grade)는 대상자들의 경우 strain의 특성이 가장 큰 것으로 평가되어 위와 같은 결과값을 보였다. 평가 자간 신뢰도(interrtliabity)는 097로 나타났다*
청지각적 평가 중 음성의 strain 정도와 음성효율은 약한 음의 상관관계를 가지는 것으로 나타났으나, 통계적 유의미성은 없었다(r= —0.28, p>0.05).
이는 정상인에 비하여 목에 힘을 많이 주는 긴장성 형태로 발성함으로써 공기의 흐름(air flow)을 적게 사용하는 양상 때문인것으로 사료된다. 평균호기류율은 환자군이 정상군보다 감소된 경향이 있는 것으로 나타났다. Woo 등8)은 SD 환자를 대상으로 공기역학적 검사를 실시한 결과, 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 평균호기류율과 성문하압은 정상보다 증가하였고 기본주파수(fO)는 낮아졌다고 보고하였다.

후속연구

SD 환자군 내에서 청지각적 평가에 의한 strained voice 정도와 음성효율을 비교한 결과 유의미한 상관성은 없는 것으로 나타났다. 그러나 표집된 수가 적음을 감안하여 향후 좀 더 많은 대상자를 확보하고 연령 별 차이 등을 고려하여 음성효율 및 관련 특성 간의 상관관계에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 더불어 보톡스 주입 전뿐만 아니라 주입 후와의 비교가 이루어진다면 좀 더 의미 있는 결과를 도출할 수 있을 것으로 보인다.
그러나 표집된 수가 적음을 감안하여 향후 좀 더 많은 대상자를 확보하고 연령 별 차이 등을 고려하여 음성효율 및 관련 특성 간의 상관관계에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다. 더불어 보톡스 주입 전뿐만 아니라 주입 후와의 비교가 이루어진다면 좀 더 의미 있는 결과를 도출할 수 있을 것으로 보인다.

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