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문제 정의
- (5) 국내의 경우 외국에 비해 술 후 보조적 항암화학요법을 보다 적극적으로 시행하고 있는 것으로 알려져 있다.(6) 저자들은 위암 환자들을 대상으로 단일 기관에서의 치료 경험을 바탕으로 임상병리학적 특성, 생존율과 예후인자를 분석하여 보고하는 바이다.
- 김 등 (22)은 근치적 수술을 받은 206예의 림프절 전이가 없는 T1 과 T2 위암 환자에서 림프관 침윤, 신경초 침윤 및 림프관과 신경초의 동시 침윤이 단변량 분석에서 유의한 예후 인자이고, 다변량 분석에서는 림프관과 신경초의 동시 침윤만이 통계학적으로 유의한 독립적인 예후 인자라고 보고하였다. 이에 저자들은 stage IB와 stage II와 같은 조기 병기를 가진 위암에서 림프절 전이가 없더라도 림프관 침윤, 혈관침윤 또는 신경초 침윤이 있는 경우 술 후 재발 가능성이 높기 때문에 주의 깊게 추적 관찰하여 보조적 항암 화학치료 등을 포함한 적절한 보조요법을 시행하면 생존율을 더욱 높일 수 있다고 조심스럽게 제안한다.
제안 방법
- 예후인자를 분석하였다. 병 리조직학적 분류는 유두상 선암, 고분화 관상선암과 중분화 관상선암을 분화 암으로 저분화 관상선암, 인환세포암과 점액성 선암을 미분화암으로 분류하였다. 술 후 합병증은 수술과 연관되어 발생한 합병증과 술 후 30일 내 사망을 포함한 것으로 정의하였다.
- 술 후 합병증은 수술과 연관되어 발생한 합병증과 술 후 30일 내 사망을 포함한 것으로 정의하였다. 술 후 보조적 항암화학요법은 시행하지 않은 군과 시행한 군으로 나누었다.
- 외래를 방문할 때마다 문진과 신체검사를 시행하고, 술 후 6개월마다 암표지자가 포함된 혈액검사를 시행하고, 술 후 1년 마다 단순 흉부 사진, 복부전산화단층촬영 , 식도위 십 이지장 내시경 또는 상부위장관 조영술을 기본검사로 시행하였으며 필요에 따라서 복부초음파검 사와 양전자방출단층촬영 을 실시하여 재발을 감시하였다.
- 종양의 발생 부위는 위 상부 1/3, 위 중부 1/3, 위 하부 1/3, 위 전벽으로 분류하였고, 진행위암의 육안적 소견은 Bomnann 분류, 종양의 병리 조직학적 소견은 WHO 분류법을 따랐으며 선암(adenocarcinoma) 이외의 조직형을 가진 예는 본 연구대상에서 제외하였다. 위벽 침윤도는 제5판 UICC 규약에 따라 T1 에서 T4로 분류하였고, 림프절 전이는 제5판 UICC 규약에 따라 N0에서 N3 로 분류하였으며, 원격 전이는 제5판 UICC 규약에 따라 M0 과 Ml으로 분류하였으며, 병기는 제5판 UICC TNM 분류법을 따랐다.⑺
- 전체 위 암 환자를 WHO International Histologic Classification 에 따라 유두상 선암, 고분화형 관상선암과 중분화형 관상 선암을 분화암으로, 저분화형 관상선암, 인환세포암과 점액성 선암을 미분화암으로 구분하였다. 전체 위암 환자에서 분화 암이 2, 853예(43.
- 전체 위암 환자 6, 918 예를 대상으로 환자들의 성별, 연령, 종양의 우}치, 종양의 육안적 분류, 종양의 병 리 조직 학적 분류(WHO 분류), Lauren 분류, 위벽 침윤도, 림프절 전이, 원격 전이, 수술 방법, UICC TNM 병기, 술 후 합병증, 술후 보조적 항암화학요법, 림프관 침윤, 혈관 침윤, 신경초 침윤 등을 비교하였다(Table 1).
- 진행위암의 육안적 분류는 Bormann type 1, 2, 3, 4, 5와육안적으로 조기위암처 럼 보이는 군(gastric cancer simulating early gastric cancer, EGC)으로 분류하였다. 전체 원발성 위선암 환자에서 Borrmann type 1이 236예(3.
- 환자의 성별, 연령, 종양의 위치, 종양의 육안적 분류, 종양의 병리조직학적 분류(WHO 분류), Lauren 분류, 위벽 침윤도, 림프절 전이, 원격 전이, 수술 방법, UICC TNM 병기, 술 후 합병증, 술 후 보조적 항암화학요법, 림프관 침윤, 혈관 침윤, 신경초(perineurium) 침윤 등의 임상병리학적 특성, 생존율과 예후인자를 분석하였다. 병 리조직학적 분류는 유두상 선암, 고분화 관상선암과 중분화 관상선암을 분화 암으로 저분화 관상선암, 인환세포암과 점액성 선암을 미분화암으로 분류하였다.
- 환자의 추적 검사는 술 후 첫 2년 동안은 3개월마다 외래를 방문하도록 하였고 그 후 6개월마다 방문하였다. 외래를 방문할 때마다 문진과 신체검사를 시행하고, 술 후 6개월마다 암표지자가 포함된 혈액검사를 시행하고, 술 후 1년 마다 단순 흉부 사진, 복부전산화단층촬영 , 식도위 십 이지장 내시경 또는 상부위장관 조영술을 기본검사로 시행하였으며 필요에 따라서 복부초음파검 사와 양전자방출단층촬영 을 실시하여 재발을 감시하였다.
- 환자의 추적 방법은 의무기록에 기재된 재발, 사망의 내용, 마지막 추적 검사일을 참조하였고 의무기록의 추적 기간이 60개월 미만인 환자들은 전화를 통해 생존 여부와 사인을 확인하였으며 생존 여부가 확인되지 않은 환자들은 통계청 의 사망등록자료에 근거하여 조사하였다.
대상 데이터
- 1991년 1월부터 2005년 12월까지 15년 동안 원자력병원 외과에서 위암으로 수술 받은 6, 918예의 환자(남자 4, 497예, 여자 2, 421예, 남녀 성비 1.9:1, 평균 연령 55세)를 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 종양의 발생 부위는 위 상부 1/3, 위 중부 1/3, 위 하부 1/3, 위 전벽으로 분류하였고, 진행위암의 육안적 소견은 Bomnann 분류, 종양의 병리 조직학적 소견은 WHO 분류법을 따랐으며 선암(adenocarcinoma) 이외의 조직형을 가진 예는 본 연구대상에서 제외하였다.
- 본원에서는 1991년부터 2005년까지 15년 동안 매년 평균 450예의 위암을 수술하였다. 15년 동안 조기위암의 비율이 20%에서 42%로 증가한 반면에 T3가 차지하는 비율은 점차 감소하였다 (Fig.
데이터처리
- 0, Chicago, IL, USA)를 이용하였다. 단변량 분석은 Chi-square test, Independent sample t test로 검정하였고, 생존율은 Kaplan- Meier법으로 구하여 Log-rank test로 각 생존곡선 간의 통계학적 유의성을 확인하였고, 다변량 분석은 Cox proportional hazard model을 이용하여 구하였다. P값이 0.
- 8%였다. 임상병리학적 소견별로 본 연구에 포함된 여러 가지 인자를 Kaplan-Meier법으로 누적 생존율을 구하여 Log-rank test 로 비교하였다. 성별에 따른 5년 생존율은 남녀 각각 67.
성능/효과
- 위절제술을 시행 받은 위암의 치료성적과 예후인자에대한 많은 보고들에서 모두 병기와 생존율 사이의 연관성을 보여 주었다.(4) 위암의 가장 중요하고 근본적인 치료 방법은 외과적 절제로 위암의 치료 성적은 그 동안 꾸준히 향상되어 왔지만 진행위암의 경우 근치적 절제 후 절반 이상은 재발을 경험하게 된다. 따라서 수술 이외에 항암 화학요법, 방사선요법, 면역요법 등과 같은 추가적인 보조 요법이 활발하게 연구되고 있다.
- 첫째 인종 간의 차이로 인해서 발생하는 종양의 생물학적 또는 종양-숙주 간 상호관계의 차이, 둘째 동양에서 위암 수술시 일반적으로 시행하는 광범위한 림프절 절제술로 인한 병기 이동 현상 (stage migration or Will Rogers phenomenon), 마지막으로 광범위한 림프절 절제술로 인하여 치료에 대한 반응이 더욱 높아지기 때문으로 설명하고 있다.(4) 저자들의 경우 고도 진행 위암인 stage IIIB 혹은 IV 환자의 5년 생존율이 다른 국내외보고들에 비해서 높게 나타났는데 이는 체계적인 림프절 절제술과 주위 장기 침윤시 합병 절제하는 적극적인 수술과 술후 보조적 항암화학요법 등에 의한 것으로 생각된다.
- 1%)였다. 5년 생존율은 혈관 침윤이 없는 경우 75.5%, 혈관 침윤이 있는 경우 45.2%로 혈관 침윤이 있는 경우 생존율이 유의하게 감소하였다 (TMble 1).
- 0%보다는 훨씬 좋은 성적이었다. 각 병기에 따른 5년 생존율은 stage IA 93.9%, stage IB 89.4%, stage II 79.7%; stage IIIA 63.5%, stage 1IIB 42.0%, stage IV 24.8%로 국내외 다른 보고와 비교해서 특히, 진행된 병기에서 좋은 성적을 나타내었다. 이러한 생존율 향상의 원인은 건강에 대한 관심 증가와 진단 방법의 발달에 따른 조기위암의 증가와 치료의 표준화와 향상에 따른 술후 사망률 감소 등에 의한 것으로 생각되고, 진행 위암에서의 생존율 향상은 체계적인 림프절 절제술과 주위 장기 침윤 시 합병 절제하는 적극적 인 수술과 술 후 보조적 항암 화학요법 등에 의한 것으로 사료된다.
- 001)이 생존율에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(Table 1). 그러나 단변량 분석에서 의의가 없는 성별인 자를 제외하고 Cox proportional hazard model 을 이용한 다변량 분석 결과 연령(P<0.001), 종양의 육안적 분류 중 Bormann type 4 (P=0.019), WHO 분류에 따른 종양의 병 리 조직학적 분류^=0.041), 위벽 침윤도(P<0.001), 림프절 전이 (p<o.ooi), 원격 전이(p<o.a)i), uicc tnm 병기(p<o.a)i), 수술 방법 (P< 0.001), 술 후 합병증(P=0.034), 술 후 보조적 항암 화학요법(P<0.001) 및 림프관 침윤(P=0.032)이 독립적인 예후인자로서 가치가 있었다. 위벽 침윤도 T1 에 비해서 T4는 사망의 위험성이 7배 높고, 림프절 전이 N3는 N0에 비해서 사망의 위험성이 5배 높고, stage IV는 stage IA에 비해서 사망의 위험성이 14배 높다는 다변량 분석 결과가 나왔다(Table 2).
- 4개였다. 림프절 전이에 따른 5년 생존율은 N0 89.8%, N1 70.4%, N2 42.8%, N3 27.5%로 림프절 전이가 심해질수록 생존율이 유의하게 감소하였다 (Table 1, Fig. 3).
- 3%) 였다. 병기에 따른 5년 생존율은 stage IA 93.9%, stage IB 89.4%, stage II 79.7%, stage IIIA 63.5%, stage IIIB 42.0%, stage IV 24.8%로 병기가 진행될수록 생존율이 유의하게 감소하였다(Table 1, Fig. 5).
- (25, 26) Gabbert 등 (25)은 위암세포의 림프관이나 혈관으로의 침윤이 재발의 고위험인자라고 보고하였다. 본 연구에서 림프관 침윤, 혈관 침윤 및 신경초 침윤이 있는 경우 모두 통계학적으로 유의하게 생존율이 감소하였다(Table 1). 김 등(21)은 위암으로 위절제술을 시행 받은 1, 018예를 대상으로 단변량 분석 결과 림프관, 정맥 및 신경 침범이 유의하였고, 다변량분석 결과 림프관 침범이 독립적인 예후 인자로서 유의하다고 보고하였다.
- 수술 방법에 따라 쐐기절제술(wedge resection), 근위부 위절 제술(proximal gastrectomy), 유문부보존위 절 제 술(pylorus preserving gastrectomy), 위아전절제술, 위전절제술, 우회 수술(bypass operation), 시험개복술(exploratory laparotomy) 로구분하였다 전체 위암 환자에서 쐐기절제술 20예(0.3%), 근위부 위절제술 7예(0.1%), 유문부보존위절제술 4예(0.1%), 위아전절제술 4, 891 예(70.7%), 위전절제술 侦55예(22S%), 우회수술 231예(3.3%), 시험개복술 183예(2.7%)로 위아전절제술이 가장 많이 시행되었다(Table 1).
- 6%)였다(Table 1). 술 후 보조적 항암 화학요법 시행 여부에 따른 각 병기별 5년 생존율을 살펴보면 stage IB에서 술 후 보조적 항암화학요법을 시행 받은 군과 술 후보조적 항암화학요법을 시행 받지 않은 군의 5년 생존율은 각각 83.6%, 76.8%, stage II에서는 각각 77.1%, 66.7%, stage IIIA에서는 각각 50.2%, 19.7%, stage UIB에서는 각각 42.3%, 16.4%로 술 후 보조적 항암화학요법을 시행 받은 군에서 생존율이 유의하게 증가함을 알 수 있었고(Fig. 6), 다변량분석 결과에서도 통계학적으로 유의하였다(Hazard ratio 0.667, 95% CI 0.566-0.786, P<0.001; Table 2).
- 610). 예후 인자에 따른 단변량 분석 결과 연령(P<0.001), 종양의 위치(P<0.001), 종양의 육안적 분류饵<0.001), WHO 분류에 따른 종양의 병리조직학적 분류(P<0.001), Lauren 분류(P<0.001), 위벽 침윤도(P<0.001), 림프절 전이(PV0.001), 원격 전이 (P<0.001), 수술 방법(P<0.001), UICC TNM 병기(PC0.001), 술 후 합병증(P<0.0이), 술 후 보조적 항암화학요법(PCO.OOl), 림프관 침윤(P<0.001), 혈관 침윤(PV0.001) 및 신경초 침윤 (P<0.001)이 생존율에 유의한 영향을 미치는 것으로 나타났다(Table 1). 그러나 단변량 분석에서 의의가 없는 성별인 자를 제외하고 Cox proportional hazard model 을 이용한 다변량 분석 결과 연령(P<0.
- 032)이 독립적인 예후인자로서 가치가 있었다. 위벽 침윤도 T1 에 비해서 T4는 사망의 위험성이 7배 높고, 림프절 전이 N3는 N0에 비해서 사망의 위험성이 5배 높고, stage IV는 stage IA에 비해서 사망의 위험성이 14배 높다는 다변량 분석 결과가 나왔다(Table 2).
- 생존율에 유의한 영향을 미치는 인자였다. 이상의 유의한 인자들을 다변량 분석한 결과 연령, Borrmann type 4, WHO 분류에 따른 종양의 병리조직학적 분류, 위벽 침윤도, 림프절 전이, 원격 전이, 수술 방법, UICC TNM 병기, 술후 합병증, 보조적 항암화학요법 및 림프관 침윤이 독립적인 예후 인자로서 유의하였다. 따라서 위암 환자의 예후는 수술 당시의 병기에 의해 크게 좌우되어 위암의 조기 진단이 중요하고, 적극적인 수술과 보조적 항암화학요법 등을 포함한 적절한 다병합요법이 적용되어야 전체 위암 환자의 생존율을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 보조적 항암 화학치료를 시행 받은 경우가 보조적 항암화학치료를 시행 받지 않은 경우보다 5년 생존율이 낮은 이유는 보조적 항암 화학치료를 시행 받은 군에는 진행위암이 많고, 보조적 항암 화학치료를 시행 받지 않은 군에는 예후가 좋은 조기위암이 포함되어 있기 때문으로 사료된다. 저자들의 경우 술 후 보조적 항암화학치료를 시행 받은 경우 진행위암 이외에도 stage IB와 stage II의 조기 병기를 가진 위암에서도 생존율이 유의하게 증가함을 경험하였다(Fig. 6).
- gastric cancer, EGC)으로 분류하였다. 전체 원발성 위선암 환자에서 Borrmann type 1이 236예(3.6%), type 2가 1, 131예(17.5%), type 3이 2, 386예(36.9%), type 4가 501예 (7.7%), type 5가 98예(1.5%)이었고, 조기위암이 2, 124예 (32.8%)로 Borrmann type 3이 가장 많았다(Table 1).
- 전체 위암 환자 6, 918예를 대상으로 임상병리학적 특성, 생존율 및 예후인자를 조사한 결과 단변량 분석에서 연령, 종양의 위치, 종양의 육안적 분류, WHO 분류에 따른 종양의 병리조직학적 분류, Lauren 분류, 위벽 침윤도, 림프 절전이, 원격 전이, 수술 방법, UICC TNM 병기, 술 후 합병증, 보조적 항암화학요법, 림프관 침윤, 혈관 침윤 및 신경초 침윤이 생존율에 유의한 영향을 미치는 인자였다. 이상의 유의한 인자들을 다변량 분석한 결과 연령, Borrmann type 4, WHO 분류에 따른 종양의 병리조직학적 분류, 위벽 침윤도, 림프절 전이, 원격 전이, 수술 방법, UICC TNM 병기, 술후 합병증, 보조적 항암화학요법 및 림프관 침윤이 독립적인 예후 인자로서 유의하였다.
- 선암을 미분화암으로 구분하였다. 전체 위암 환자에서 분화 암이 2, 853예(43.2%), 미분화암이 3, 737예(56.8%)로 미분화암이 더 많았다(Table 1).
- 9%)로 T3가 가장 많았다. 종양의 위벽 침윤도에 따른 5년 생존율은 T1 93.0%, T2 81.1%, T3 48.7%, T4 26.1%로 침윤도가 깊어질수록 생존율이 유의하게 감소하였다(Table 1, Fig. 2).
후속연구
- 이상의 유의한 인자들을 다변량 분석한 결과 연령, Borrmann type 4, WHO 분류에 따른 종양의 병리조직학적 분류, 위벽 침윤도, 림프절 전이, 원격 전이, 수술 방법, UICC TNM 병기, 술후 합병증, 보조적 항암화학요법 및 림프관 침윤이 독립적인 예후 인자로서 유의하였다. 따라서 위암 환자의 예후는 수술 당시의 병기에 의해 크게 좌우되어 위암의 조기 진단이 중요하고, 적극적인 수술과 보조적 항암화학요법 등을 포함한 적절한 다병합요법이 적용되어야 전체 위암 환자의 생존율을 향상시킬 수 있을 것으로 사료된다.
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