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문제 정의
- 5 림프절이 포함되어야 한다고 하였다. 본 연구에서 저자들은 복강경 보조 유문부 보존 위절제술 시행 중 미주신경의 유문지와 우위 동맥을 보존하기 위하여 유문상 림프절을 제외한 D1+8 림프절 절제술을 시행하였는데 중부 1/3 또는 하부 1/3에 위치한 조기 위암의 경우 No. 5 림프절 절제를 제외하기 위해서 술 전림프절 전이 상태에 대한 진단을 선행하였다. 본 연구에서는 위내시경과 상부위장관 조영술로 종양의 위벽 침윤 도와 종양의 위치를, 복부전산화단층촬영으로 림프절 전이 유무를 진단한 후 림프절 전이가 없는 것으로 확인된 조기위암 9예에 대하여 복강경 보조 유문부보존 위절제술을 시행하였고, 술 후 조직 병리학적 검사 결과 9예 모두 N0 병기였다.
- 본 연구에서 저자들은 조기위암 환자를 대상으로 시행한 복강경 보조 유문부보존 위절제술의 초기 경험을 통하여 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술(laparo- scopy-assisted di연죠1 gastrectomy with Billroth-I reconstruc- tion, LADGBI)과의 술식에 따른 임상병리학적 결과를 비교하여 이 수술의 유용성을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 2006년 11월부터 2(X)7년 9월까지 원자력병원 외과에서 복강경 보조 위절제술을 시행받은 39명의 조기위암 환자 중 복강경 보조 유문부보존 위절제술(『9)과 복강경 보조원 위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술(n=18)을 시행 받은 27 예의 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하여 두 그룹 간의 임상병리학적 결과를 비교하였다.
- 2). 그리고 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술의 적응증은 술 전 위내시경, 상부위장관 조영술, 복부전산화단층촬영 등에 의하여 첫째, T1N0 또는 T1N1 으로 진단된 조기위암이면서 둘째, 종양이 위 중부 1/3 (middle third) 또는 위 하부 1/3 (lower third)에 위치한 경우로 정하였고, 십이지장 구부의 상방 복벽에 가로 방향으로 5 cm의 절개창을 만든 후 유문부를 체외로 노출시켜 유문륜 하방 2 cm에서 자동쌈지봉합기를 이용하여 십이지장을 절단한 다음에 종양의 위치를 확인하고 원위부 위 절제를 시행한 후 자동문합기로 위 후벽과 십이지장의 측단 문합을 완성하였고, 림프절 절제술은 No. 5 림프절을 포함하여 Dl+a 이상의 술식을 시행하였다.
- 림프절 절제 범위는 복강경 보조 유문부보존 위절제술에서는 9예 모두 D1+B 림프절 절제술을 시행하였고 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술에서는 Dl+a 림프절 절제술 1예, D1+/9 림프절 절제술 12예, D2 림프절 절제술 5예를 시행하였다. 각 군의 절제된 림프절의 개수는 28.
- 5-5 cm에 위치한 경우로 정하였다. 복강경 보조 유문부보존 위절 제술 시행 중 유문하동맥(in- frapyloric artery)(Fig. 1), 우위동맥, 미주신경의 간지(hepatic branch), 유문지 (pyloric branch) 및 복강지 (celiac branch)를 보존하였으며, 림프절 절제술은 유문상 림프절(No. 5)을 제외한 D1+6 술식을 시행하였다. 복벽의 정중선에 소절 개창을 만든 후 박리된 위를 절개창을 통해 복벽 밖으로 견인하여 종양의 위치를 확인하고 유문륜 상방 3~4 cm에서 원위부위절제를 시행하였고, 수기로 위의 단단 문합을 시행하였다(Fig.
- 5)을 제외한 D1+6 술식을 시행하였다. 복벽의 정중선에 소절 개창을 만든 후 박리된 위를 절개창을 통해 복벽 밖으로 견인하여 종양의 위치를 확인하고 유문륜 상방 3~4 cm에서 원위부위절제를 시행하였고, 수기로 위의 단단 문합을 시행하였다(Fig. 2). 그리고 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술의 적응증은 술 전 위내시경, 상부위장관 조영술, 복부전산화단층촬영 등에 의하여 첫째, T1N0 또는 T1N1 으로 진단된 조기위암이면서 둘째, 종양이 위 중부 1/3 (middle third) 또는 위 하부 1/3 (lower third)에 위치한 경우로 정하였고, 십이지장 구부의 상방 복벽에 가로 방향으로 5 cm의 절개창을 만든 후 유문부를 체외로 노출시켜 유문륜 하방 2 cm에서 자동쌈지봉합기를 이용하여 십이지장을 절단한 다음에 종양의 위치를 확인하고 원위부 위 절제를 시행한 후 자동문합기로 위 후벽과 십이지장의 측단 문합을 완성하였고, 림프절 절제술은 No.
- 본 연구에서 저자들은 복강경 보조 유문부보존 위절제술의 적응증을 술 전 위내시경, 상부위장관 조영술, 복부전산화단층 촬영 등에 의하여 첫째, 림프절 전이가 없는 점막암 또는 점막하층암(T1N0)으로 진단된 조기위암이면서 둘째, 종양이 유문륜 상방 4.5-5 cm에 위치한 경우로 정하였다. 복강경 보조 유문부보존 위절 제술 시행 중 유문하동맥(in- frapyloric artery)(Fig.
- 상기 환자들을 대상으로 복강경 보조 유문부보존 위절제술을 시행 받은 군과 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술을 시행 받은 군으로 나누어 각각을 비교하였다.
- 환자의 연령, 성별, 체질량지수(body mass index), 종양의 위치(종, 횡), 종양의 병리조직학적 분류(WHO 분류), 림프절 절제술 범위, 제거된 림프절 개수, 위벽 침윤도, 림프 절전이, UICC TNM 병기, 근위부 절제연, 원위부 절제연, 종양의 크기, 술 후 합병증, 수술 시간, 술 중 출혈량, 술 후 가스가 처음 배출된 시간, 술 후 식사를 처음 시작한 시간, 술후 재원 기간 등의 임상병리학적 특성을 비교 분석하였다.
데이터처리
- 0, Chicago, IL, USA)를 이용하였다. 단변량 분석은 Chi-square test, Independent sample t test로 검정하였고, P값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다.
성능/효과
- 시행하였다. (3) 조기위암 수술 결과에 대한 여러 보고에서 조기 위암의 80 - 90% 이상에서 림프절 전이가 없다고 나타났다.(4) 이에 조기위암의 경우 제한적 림프절 절제술(limited lymph node dissection), 부분 위절제술(parti戒 gastrectomy), 근위부위절체술(proximal gastrectomy), 미주신경보존 위절제술(vagussparing gastrectomy), 내시경 점막 절제술(endoscopic mucosal resection, EMR), 내시경 점막하 절제술(endoscopic submucosal dissection, ESD) 등의 술식이 사용되고 있는데 유문부보존 위절제술은 이러한 제한적 수술 방법(limited surgical approach) 중 하나이다.
- 근치적 치료를 위해서 조기위암에서도 광범위한 림프절 절제술을 시행하였는데 최근에는 조기위암의 림프절 전이율이 점막암의 경우 국소 림프절 전이가 2~3%, 점막하암의 경우 20% 정도로 보고되고 있어 제한적 림프절 절제술을 수반하는 최소 침습 수술(minimally invasive surgery), 기능 보존 수술 (function-preserving surgery)이 급격히 증가하고 있다.(7) 최근 최소 침습 수술의 두드러진 경향, 복강경 수술 기구의 발전과 수술 기법의 향상으로 조기위암에서 복강경을 이용한 수술이 지속적으로 확장되고 있는 추세이다.
- UICC TNM 병기는 복강경 보조 유문부보존 위절제술에서는 9예 모두 stage IA였고 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술에서는 stage IA 12예, stage IB 5예, stage MA 1예였다. 복강경 보조 유문부보존 위절제술을 시행 받은 군과 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술을 시행 받은 군에서 술 후 조직 검사상 근위부 절제연은각각 4.
- 9개로 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 림프절 전이는 복강경 보조 유문부보존 위절제술에서는 9예 모두 림프절 전이가 없었고, 복강경 보조 원위부위절제술 후 Billroth-I 재건술에서는 4예에서 림프절 전이가 있었다(N0 14예, N1 3예, N2 1예).
- 1예였다. 복강경 보조 유문부보존 위절제술을 시행 받은 군과 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술을 시행 받은 군에서 술 후 조직 검사상 근위부 절제연은각각 4.8+1.9 cm, 5.0+2.9 cm, 원위부 절제연은 각각 L9±L1 cm, 3.6+2.1 cm로 모두 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).
- 6 mb으로 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술의 술 중 출혈량이 27 ml 정도 더 많았지만 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 복강경 보조 유문부보존 위절제술을 시행 받은 군과 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술을 시행 받은 군에서 술 후 첫 가스 배출까지의 시간은 각각 3.6±0.9일, 3.5±0.8일, 술 후 첫 식이까지의 시간은 각각 5.1±0.9일, 5.1±1.7일, 술 후 재원 기간은 10.1±4.0일, 9.2±3.0일로 모두 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 2).
- 본 연구에서 저자들은 비록 9예의 적은 경험이지만 조기 위암에서의 복강경 보조 유문부보존 위절제술이 절제된 림프절의 개수, 림프절 전이, 근위부 절제연, 원위부 절제연, 술 후 합병증, 수술 시간, 술 후 첫 가스 배출까지의 시간, 술 후 첫 식이까지의 시간, 술 후 재원 기간 등을 비교하여볼 때 적절한 적응증을 사용하면 임상종양학적 측면에서 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술과 동등한 결과를 보일 수 있는 기능 보존 수술법임을 알 수 있었다. 따라서 복강경 보조 유문부보존 위절제술은 증례의 증가와 더불어 더욱 발전할 것이고, 장기간의 추적 관찰을 통하여 이 술식의 유용성에 대한 더 많은 무작위 전향적 연구 결과가 필요할 것으로 사료된다.
- 5 림프절 절제를 제외하기 위해서 술 전림프절 전이 상태에 대한 진단을 선행하였다. 본 연구에서는 위내시경과 상부위장관 조영술로 종양의 위벽 침윤 도와 종양의 위치를, 복부전산화단층촬영으로 림프절 전이 유무를 진단한 후 림프절 전이가 없는 것으로 확인된 조기위암 9예에 대하여 복강경 보조 유문부보존 위절제술을 시행하였고, 술 후 조직 병리학적 검사 결과 9예 모두 N0 병기였다. 그러나 보다 정확하게 림프절 전이 유무를 파악하기 위해서는 술 전 내시경초음파와 양전자방줄단층촬영 등의 부가적인 검사와 술 중 감시림프절 생검 등의 술기가 필요할 것으로 사료된다.
- 치료로 호전되었다. 수술 시간은 각각 269.0±34.4분과 236.3±39.6분으로 복강경 보조 유문부보존 위절제술의 수술 시간이 33분 정도 더 길었지만 통계학적으로 유의한 차이는 없었고, 술 중 출혈량은 각각 191.1±85.7 ml와 218.3±150.6 mb으로 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술의 술 중 출혈량이 27 ml 정도 더 많았지만 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 복강경 보조 유문부보존 위절제술을 시행 받은 군과 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술을 시행 받은 군에서 술 후 첫 가스 배출까지의 시간은 각각 3.
- 술 후 조직 검사상 종양의 위벽 침윤 정도는 복강경 보조 유문부 보존 위절제술을 시행 받은 군에서 점막층 7예, 점막 하층 2예였고 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술을 시행 받은 군에서 점막층 5여】, 점막하층 10예, 장막하증 3여였다.
- 술 후 합병증은 복강경 보조 유문부보존 위절제술을 시행 받은 군에서 위저류증(gastric stasis) 1예와 창상 장액종 (wound seroma) 1예가 발생하였는데 위저류증은 풍선 확장술 후 호전되었으며, 복강경 보조 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술을 시행 받은 군에서는 보조 간동맥의 결찰 (aberrant accessory hepatic artery ligation)로 인한 좌외측간엽경색(left lateral segment infarct) i예가 발생하였지만 보존적인 치료로 호전되었다. 수술 시간은 각각 269.
- 조기위암 환자에서 개복하 유문부보존 위절제술(conventional pylorus-preserving gastrectomy, CPPG)과 개복하 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술(conventional distal gastrectomy with Billroth-I reconstruction, CDGBI) 후 장기적인 결과를 비교한 전향적 다기관 연구에 의하면 개복하 유문부 보존 위절제술은 개복하 원위부 위절제술 후 Billroth-I 재건술만큼 안전한 술기이며, 개복하 유문부보존 위절제술 의술 후 합병증으로 가장 흔하게 나타나는 음식 저류(gastric stasis)에 있어서 의미있는 차이는 없었지만, 유문부를 보존한 경우에 조기 덤핑 증후군(early dumping syndrome) 이 의미 있게 적었다.(15) 그리고 복강경 보조 유문부보존 위절제술 (laparoscopy-assisted pylorus-preserving gastrectomy, LAPPG)을개복하 유문부보존 위절제술과 비교한 결과에서는 적절한 림프절 절제와 출혈량면에서 차이가 나지 않는다고 하였다.
후속연구
- 본 연구에서는 위내시경과 상부위장관 조영술로 종양의 위벽 침윤 도와 종양의 위치를, 복부전산화단층촬영으로 림프절 전이 유무를 진단한 후 림프절 전이가 없는 것으로 확인된 조기위암 9예에 대하여 복강경 보조 유문부보존 위절제술을 시행하였고, 술 후 조직 병리학적 검사 결과 9예 모두 N0 병기였다. 그러나 보다 정확하게 림프절 전이 유무를 파악하기 위해서는 술 전 내시경초음파와 양전자방줄단층촬영 등의 부가적인 검사와 술 중 감시림프절 생검 등의 술기가 필요할 것으로 사료된다.
- 있었다. 따라서 복강경 보조 유문부보존 위절제술은 증례의 증가와 더불어 더욱 발전할 것이고, 장기간의 추적 관찰을 통하여 이 술식의 유용성에 대한 더 많은 무작위 전향적 연구 결과가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 연구에서는 장기적 인 추적 관찰이 이루어지지 못하여 환자들의 삶의 질(quality of life)이나 재발과 생존에 대한 분석을 못하였다. 현재 조기위암에서 복강경 보조 위절제술에 대한 무작위 전향적 다기관 연구가 국내에서 진행 중에 있으므로 이 연구 결과와 다른 연구자들의 복강경 보조 유문부 보존 위절제술에 대한 연구 결과들이 환자들의 삶의 질이나 재발률과 생존율에 차이가 없다고 밝혀진다면 조기 위암에 있어서 복강경 보조 유문부보존 위절제술이 표준술식 중 하나로 확립될 수 있을 것이다.
- 못하였다. 현재 조기위암에서 복강경 보조 위절제술에 대한 무작위 전향적 다기관 연구가 국내에서 진행 중에 있으므로 이 연구 결과와 다른 연구자들의 복강경 보조 유문부 보존 위절제술에 대한 연구 결과들이 환자들의 삶의 질이나 재발률과 생존율에 차이가 없다고 밝혀진다면 조기 위암에 있어서 복강경 보조 유문부보존 위절제술이 표준술식 중 하나로 확립될 수 있을 것이다.
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