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문제 정의
- 호흡부전환자에 대한 기존의 국내 보고는, 특정질환만을 대상으로 하거나, 외과계 환자가 상당수 포함되어 있어, 내과계 호흡부전 환자들의 현황을 알기가 어렵다. 본 연구에서는 한 내과계 중환자실에서 기계환기치료를 시행 받은 성인환자들의 임상적 특성과 치료성적 및 예후와 관련된 인자를 알아보고자 하였다.
- 본 연구에서는 호흡부전으로 기계환기치료를 시행한 내과계 환자만을 대상으로 3년간의 자료를 분석하여 원인질환과 치료성적, 예후와 관련된 인자를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 2000년 3월 1일부터 2003년 2월 28일까지 서울아산병원 내과계 중환자실에 입실한 환자들 중 48시간 이상 기계환기치료를 시행한 성인 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하였다.
- 2000년 3월 1일부터 2003년 2월 28일까지 서울아산병원 내과계 중환자실에 입실한 환자들 중 48시간 이상 기계환기치료를 시행한 성인 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 조사하였다. 각 환자에 대하여 나이, 성별, 중환자실 입실시점의 APACHE III 점수20, 원인질환, 초기 기계환기방식, 초기 기계환기방식으로 비침습적 양압환기법(noninvasive positive pressure ventilation)을 적용한 경우의 성공여부, 초기 기도유지방식, 기관창냄술(tracheostomy) 시행여부, 초기 기계환기 이탈방식, 이탈 성공여부, 중환자실 및 병원사망률, 사망원인, 총 기계환기시간 및 이탈시간, 중환자실 재실일 및 병원 재원일 등을 조사하였다.
- 기계환기치료의 원인질환은 급성호흡부전, 만성폐질환의 급성악화, 혼수, 신경근육질환 등으로 분류하였다. 기계환기치료의 이탈시점은 가스교환이 호전되어 FiO2 0.
- 기계환기치료의 원인질환은 급성호흡부전, 만성폐질환의 급성악화, 혼수, 신경근육질환 등으로 분류하였다. 기계환기치료의 이탈시점은 가스교환이 호전되어 FiO2 0.4 이하에서 PaO2 60 mmHg 이상 유지되는 경우 담당의가 이탈과정을 시작한 시점으로 정하였고, 이탈시간은 이탈 시점으로부터 발관까지의 시간으로 하였다. 이탈성공은 기계로부터 이탈 후 48시간 이상 자기호흡이 가능하였던 경우로 정하였고, 이탈 후 48시간 이내에 다시 기관삽관을 시행한 경우는 이탈실패로 간주하였다.
- 만성폐질환의 급성악화는 기저 폐쇄성 혹은 제한성 폐질환 환자가 감염증 등의 여러 요인에 의해 호흡상태 및 동맥혈가스검사 소견 등이 악화된 경우로 규정하였다. 기저 질환은 만성폐쇄성폐질환, 기관지천식, 결핵파괴폐, 기관지확장증, 간질성폐질환, 기타로 분류하였다. 만성폐쇄성폐질환은 GOLD (the Gobal Initiative for Chronic Obstructive Lung disease) 지침을24, 천식은 GINA (the Global Initiative for Ashtma) 지침의 정의를 따랐다25.
- 만성폐질환의 급성악화는 기저 폐쇄성 혹은 제한성 폐질환 환자가 감염증 등의 여러 요인에 의해 호흡상태 및 동맥혈가스검사 소견 등이 악화된 경우로 규정하였다. 기저 질환은 만성폐쇄성폐질환, 기관지천식, 결핵파괴폐, 기관지확장증, 간질성폐질환, 기타로 분류하였다.
- 방법: 한 3차 병원 내과계 중환자실에서 48시간 이상 기계환기치료를 받은 479명의 성인환자를 대상으로 의무 기록을 후향적으로 분석하였다.
- 본 중환자실에서는 당시 폐손상의 방지를 위하여 압력조절환기법(pressure controlled ventilation)을 우선적으로 시행하였고, 일회호흡량은 실측체 중당 6∼8 ml로, 호기말양압은 환자의 기저질환 및 상태에 따라 담당의가 주관적으로 설정하고 중환자실 담당교수가 회진시 수정하였다
- 이탈에 실패하여 재삽관을 하게 된 경우, 재삽관까지의 시간을 구하였다. 사망률을 구하는데 있어서 무망퇴원(hopeless discharge)은 사망으로 간주하였고, 한 환자가 동일한 재원 기간 동안 여러 차례 중환자실에 입실한 경우, 중환자실 성적을 구하는데 있어 첫 중환자실 입실이 다음 입실의 결과에 영향을 줄 수 있으므로 첫 입실 시의 자료로만 분석하였고, 병원성적을 구하는데 있어서는 마지막 입실을 기준으로 하였다. 본 중환자실에서는 당시 폐손상의 방지를 위하여 압력조절환기법(pressure controlled ventilation)을 우선적으로 시행하였고, 일회호흡량은 실측체 중당 6∼8 ml로, 호기말양압은 환자의 기저질환 및 상태에 따라 담당의가 주관적으로 설정하고 중환자실 담당교수가 회진시 수정하였다
- 만성폐쇄성폐질환은 GOLD (the Gobal Initiative for Chronic Obstructive Lung disease) 지침을24, 천식은 GINA (the Global Initiative for Ashtma) 지침의 정의를 따랐다25. 이 두 질환간의 구분이 어려운 경우는 위 지침을 참조하여 주관적으로 결정하였다. 결핵파괴폐는 결핵에 의하여 1개엽 이상의 폐 파괴를 가진 환자로 그 호흡부전의 원인으로 결핵파괴폐가 가장 중요한 원인인 경우로 정의하였다26.
대상 데이터
- 연구기간 동안 총 1,708명이 내과계 중환자실에 입실하였고, 48시간 이상 기계환기치료를 시행한 환자는 479명(28.7%)이었다. 대상환자의 평균 연령은 60.
데이터처리
- 연속형 변수의 경우 결과를 평균±표준편차로 표시하였고, 시간은 중위수와 사분위수 범위로 표시하였다. 군간의 비교시 범주형 자료에 대하여 카이제곱 검정을 시행하였고, 연속형 자료에 대하여 독립표본 t-검정을, 관찰수가 적거나 분산이 같지 않아 정규분포를 가정할 수 없을 때는 Mann-Whitney-U 검정을 시행하였다. 사망관련인자 분석은 로지스틱 회귀분석으로 검정하였고, 그 결과는 위험도와 95% 신뢰구간으로 표기하였다.
- 군간의 비교시 범주형 자료에 대하여 카이제곱 검정을 시행하였고, 연속형 자료에 대하여 독립표본 t-검정을, 관찰수가 적거나 분산이 같지 않아 정규분포를 가정할 수 없을 때는 Mann-Whitney-U 검정을 시행하였다. 사망관련인자 분석은 로지스틱 회귀분석으로 검정하였고, 그 결과는 위험도와 95% 신뢰구간으로 표기하였다. p 값은 0.
- 연속형 변수의 경우 결과를 평균±표준편차로 표시하였고, 시간은 중위수와 사분위수 범위로 표시하였다.
이론/모형
- 기저 질환은 만성폐쇄성폐질환, 기관지천식, 결핵파괴폐, 기관지확장증, 간질성폐질환, 기타로 분류하였다. 만성폐쇄성폐질환은 GOLD (the Gobal Initiative for Chronic Obstructive Lung disease) 지침을24, 천식은 GINA (the Global Initiative for Ashtma) 지침의 정의를 따랐다25. 이 두 질환간의 구분이 어려운 경우는 위 지침을 참조하여 주관적으로 결정하였다.
성능/효과
- 결 과: 대상환자의 평균연령은 60.3±15.6세였고, 34.0%가 여성이었다.
- 결 론: 호흡부전의 원인질환, 환자의 중증도, 성별에 따라 호흡부전환자의 예후에 차이가 있었다.
- 7%가 대상환자로 외국의 보고에 비해 적었고, 이는 연구대상의 기준을 48시간 이상 기계환기치료를 시행한 환자로 엄격히 정하였기 때문으로 여겨졌다. 또한 내과계 환자 만을 대상으로 하여 내/외과계 환자를 모두 포함한 기존의 국내 보고보다는 호흡부전환자의 비율이 높은 것으로 생각되었다.
- 본 연구에서 내과계 중환자실에서 48시간 이상 기계환기치료를 시행한 환자들의 원인질환은 폐렴, 급성호흡곤란증후군, 패혈증이 많았고, 초기 기계환기방식으로 압력통제환기법이, 초기 이탈방식으로 압력보조환기법이 주로 적용되었다. 중환자실 사망률은 49.
- . 본 연구에서 연령은 사망과 관련되어 있지 않았고(p=0.443), 남성인 경우 사망률의 증가와 독립적인 관계가 있어(p=0.013) 기존의 보고와 차이를 보였다. 연령이 사망에 미치는 영향에 대하여 몇몇 연구에서 독립적으로 관련되어 있음을 보고하였으나12,13,16,17,34, Ely 등35은 젊은 환자(38.
- 본 연구에서 중환자실 사망률은 49.3%, 병원 사망률은 55.4%로 높았는데, 이는 대상환자를 기계환기치료를 48시간 이상 시행한 내과계 환자로 제한한 것과 APACHE III 점수가 평균 72.1±25.1로 중증도가 높았다는 점이 관여할 것으로 생각된다.
- 또한 Epstein 등은 급성폐손상과 패혈증이30, Kollef 등31은 급성호흡곤란증후군이 사망과 독립적으로 관련되어 있음을 보고하였다. 본 연구에서는 기존의 보고와 달리 호흡부전의 원인이 흡인 및 객혈인 경우도 사망률이 높았는데, 이는 흡인의 경우 43%에서, 객혈의 경우 27%에서 발생시 심폐정지 및 이로 인한 뇌손상을 동반하여 초기 중증도가 높았다는 것이 고려가 되었다.
- . 본 연구에서도 특발성 폐섬유증 환자의 경우 75.0%의 높은 중환자실 사망률을 보였다. 그러므로 이러한 환자에서는 진단적 수술 후 발생한 일시적인 호흡부전인 경우를 제외한 질환의 진행 또는 폐렴 등의 병발로 인한 악화 및 호흡부전시에는 기계환기 시행의 결정에 있어서 환자 및 보호자와의 충분한 협의 및 신중한 의료진의 판단과 결정이 요구된다고 할 것이다33.
- 사망관련 인자들에 대한 단변량 분석에서 남성, APACHE III 점수가 70점 이상, 원인질환이 간질성폐질환, 혼수, 흡인, 폐렴, 패혈증, 객혈인 경우, 기관창냄술을 시행하지 않은 경우, 병원재원일이 사망과 관련이 있었다(Table 6). 비침습적 양압환기법의 실패 여부는 분석에서 제외하였는데, 이는 사망군의 비침습적 양압환기법 성공률이 0%로 교차비(odds ratio)를 구할 수 없어서였고, 본 병원에서 생존의 가능성이 높은 환자들에게 보다 적극적으로 기관창냄술을 시행하는 경향이 있어 다변량 분석에서 기관창냄술 시행여부를 제외하였다.
- 1로 중증도가 높았다는 점이 관여할 것으로 생각된다. 사망률은 질환별로 차이가 났는데, 본 연구의 경우 원인 질환이 흡인, 간질성폐질환, 패혈증, 객혈, 혼수, 폐렴, 급성호흡곤란증후군인 경우 50% 이상의 높은 사망률을 보여주었고, 또한 사망의 독립적인 예측인자가 되었다. 이는 기존의 보고들과 유사한 경향을 보여주는 것으로, Esteban 등4은 다른 인자들을 보정하였을 경우 혼수, 급성호흡곤란증후군, 패혈증이 독립적으로 사망과 관련되었고, 수술 후 상태는 낮은 사망률과 관련되어 있다고 하였다.
- 0)일이었다. 원인질환 별로 총 기계환기시간은 급성호흡곤란증후군(11.5일, p=0.001)이, 이탈시간 (p=0.062)및 중환자실 재실일(p=0.060)은 급성호흡곤란증후군(4.0일, 14.0일)과 폐렴(4.0일, 14.0일)이 길었고, 병원재원일은 폐렴(32.0일, p=0.417)이 길었으나 통계적 차이는 없었다(Table 4).
- 원인질환 별로는 흡인, 간질성 폐질환, 패혈증의 사망률이 높았고(Table 3), 주요사망원인은 패혈성 쇼크(32.5%), 호흡부전(11.7%), 다발성 장기부전(10.2%), 심혈관부전(8.3%), 중추신경계장애(3.8%), 출혈성 쇼크(2.3%), 간부전(1.5%) 등이었다.
- 이탈을 시도하였더라도 환자상태가 불안정하여 발관할 수 없었던 경우를 제외한다면 총 250명(52.2%)에서 이탈이 시도되었고, 초기 이탈방식은 압력보조환기법 209명(83.6%), 압력보조환기법과 동조 간헐필수환기법을 병용한 경우 14명(5.6%), T-piece법 11명(4.4%), 비침습적 양압환기법 11명(4.4%), 동조 간헐필수환기법 3명(1.2%), 기타 2명(0.8%)이었다. 이탈 성공을 전술한 바와 같이 발관 후 48시간 이상 자기 호흡으로 유지되는 경우로 정의하였을 때 이탈성공은 229명(91.
- 본 연구에서 내과계 중환자실에서 48시간 이상 기계환기치료를 시행한 환자들의 원인질환은 폐렴, 급성호흡곤란증후군, 패혈증이 많았고, 초기 기계환기방식으로 압력통제환기법이, 초기 이탈방식으로 압력보조환기법이 주로 적용되었다. 중환자실 사망률은 49.3%, 병원 사망률은 55.4%였으며 남성, 중환자실 입실시점의 APACHE III 점수가 70점 이상, 원인질환이 간질성폐질환, 혼수, 흡인, 폐렴, 패혈증, 객혈인 경우, 총 기계환기시간과 병원 재원일이 사망과 관련되었다.
후속연구
- 본 연구의 제한점은, 후향적 연구이고 한 대학병원 내과계 중환자실에서 기계환기를 시행한 환자만을 대상으로 하여 선택오차의 가능성이 있으며, 후향적 분석에 의한 정확도의 제한점 등으로 인하여 사망과 관련된 인자분석에서 여러 가지 기계환기 지표들에 대한 분석을 하지 못한 것이 부족한 점으로 생각되고, 또한 기계환기 자체의 합병증에 대한 정확한 통계적 자료를 제시 못한 점도 제한점으로 생각된다.
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