[논문]인공호흡기 관련 폐렴의 예방을 위한 근거기반 간호실무지침 개발

김화영; 류세앙

doi:10.5392/jkca.2021.21.10.630

인공호흡기 관련 폐렴의 예방을 위한 근거기반 간호실무지침 개발
Development of Evidence-Based Nursing Practice Guideline for Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia 원문보기

한국콘텐츠학회논문지 = The Journal of the Korea Contents Association, v.21 no.10, 2021년, pp.630 - 644

초록
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본 연구는 인공호흡기 관련 폐렴 예방을 위한 근거기반 간호실무지침을 개발하고자 수행되었다. 한국보건의료연구원의 하이브리드 방법에 따라 근거기반 간호실무지침을 개발하고 유효성을 검증한 방법론적 연구이다. 주제와 핵심 질문은 문헌 검토와 전문가 인터뷰를 통해 도출하였고, 핵심 질문과 관련된 권고안은 체계적 검색과 선정에 의한 기존 가이드라인을 분석하여 수렴하였으며, 미해결 핵심 질문과 관련된 권고안은 체계적고찰과 메타 분석을 통해 새로 개발하였다. 개발된 권고안은 RAND에 의한 유효성 검증과 간호실무지침 초안은 AGREE II에 의한 방법론적 질평가를 수행하였다. 9개 범주의 44개 권고안으로 구성된 최종 간호실무지침의 임상타당성은 중환자실 간호사 122명을 대상으로 평가하였다. 최종 개발된 인공호흡기 관련 폐렴 예방을 위한 근거기반 간호실무지침은 방법론적 타당성과 내용타당도가 검증되었고 우리 간호실무 환경에 적합하여 중환자 간호실무의 질적 향상에 기여할 수 있을 것으로 기대된다.

Abstract ▼ AI-Helper

This study was conducted to develop evidence-based nursing practice guideline for the prevention of VAP. This is a methodological study to develop guideline and verify the effectiveness according to the hybrid method of the NECA. Topics and key questions were derived through literature review and interviews, and recommendations were converged and developed through guidelines review and SR and meta-analysis. This was verified through the RAND and evaluated through AGREEII. The clinical feasibility of the nursing practice guideline, consisting of 44 recommendations in 9 categories, was evaluated by 122 ICU nurses. Conclusively this evidence-based nursing practice guideline for the prevention of VAP was confirmed methodological quality and content validity and was suitable for our nursing practice environment.

주제어

표/그림 (6)

표 Table 1. Guidelines Development Process
그림 Fig. 1. The Flow Diagram of Study Selection
표 Table 2. Recommendations for Prevention of VAP Derived by Hybrid Method
표 Table 3. Content Validity of Evidence-Based Nursing Practice Guideline for Prevention of VAP (N=15)
표 Table 4. Methodological Quality Evaluation of Evidence-Based Nursing Practice Guideline for Prevention of VAP
표 Table 5. Clinical Validity of Evidence-Based Nursing Practice Guideline for Prevention of VAP (N= 122)

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 인공호흡기 관련 폐렴 발생 예방을 위하여 근거기반 간호실무지침을 개발하기 위한 방법론적 연구이다.
본 연구의 목적은 국내 간호실무에 포괄적으로 적용될 수 있는 인공호흡기 관련 폐렴 예방을 위한 근거기반 간호실무지침을 개발하는 것이다.

제안 방법

검색어는 MeSH 및 확장어를 모두 사용하여 lung inflammation, pulmonary inflammation, mechanical ventilat*, pulmonary ventilator, ventilator*, artificial respiration, ventilator-associated pneumonia, 인공호흡기, 기계적 환기, 인공환기, 인공환기기, 인공호흡기 관련 폐렴, 병원성 폐렴을 사용하였으며, (guideline OR “practice guideline” OR recommendation* OR standard* OR guideline*)과 (“ventilator-associated pneumonia" OR “lung inflammation" OR “pulmonary inflammation" OR “mechanical ventilator" OR “mechanical ventilation" OR “pulmonary ventilator" OR ventilator* OR “artificial respiration")을 결합한 검색식을 사용하였다.
우편 설문조사의 특성상 탈락율을 고려하여 300병상 이상 종합병원 중환자실에 근무하는 190명의 간호사에게 설문지를 배부하였다. 대상자의 특성과 확정된 지침의 44개의 권고문항에 대한 인지도 및 적용가능성 여부를 구조화된 설문지를 이용하여 자료를 수집하였다. 인지도는 ‘유, ’ ‘무’로, 적용가능성은 5점 척도로 측정하였다.
수렴된 권고안과 새로 개발된 권고안에 근거 수준과 권고등급을 부여하여 인공호흡기 관련 폐렴 예방을 위한 근거기반의 간호실무지침 초안을 형성하였다. 근거 수준과 권고등급을 부여하는 과정은 간호학 교수 1인과 함께 수행하였고, HICPAC (2009)의 기준에 따라 부가하였으며 구체적 내용은 다음과 같다.
90을 유지하기 위해 요구되는 표본수는 109명으로 나타났다. 우편 설문조사의 특성상 탈락율을 고려하여 300병상 이상 종합병원 중환자실에 근무하는 190명의 간호사에게 설문지를 배부하였다. 대상자의 특성과 확정된 지침의 44개의 권고문항에 대한 인지도 및 적용가능성 여부를 구조화된 설문지를 이용하여 자료를 수집하였다.
인공호흡기 관련 폐렴 예방에 대한 문헌고찰 결과와 검색된 실무지침을 검토하여 주요 현안을 확인한 후, 간호와 관련된 실무를 중심으로 8개 주제를 도출하였다. 종합병원 중환자실 수간호사 2인과 함께 도출된 주제와 소주제를 확인하고 근거를 검토하였다.

대상 데이터

연구자 간 불일치가 있는 경우 토론 혹은 제 3자의 개입을 통하여 불일치를 해소하였다. 선정된 5개의 실무지침은 미국의료감염역학회 (Society for Healthcare Epidemiology of America, 이하 SHEA), 미국임상시스템개선연구소 (Institute for clinical systems improvement, 이하 ICSI), Betsy Lehman Center, 미국질병통제예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention, 이하 CDC), 그리고 캐나다미생물학전염병협회 (Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada, 이하 AMMI)의 실무지침이었다.
또한 연구 전반이나 설문 내용에 의문이 있을 때는 언제든지 연구자에게 문의할 수 있도록 연락처와 이메일 주소를 설문지에 명시하였다. 이중 135부를 회수하였으며(회수율 68.4%), 응답이 완전하지 않거나 불성실한 설문지 13부를 제외한 총 122부의 설문지를 최종 분석에 사용하였다(63.2%). 수집된 자료는 SPSS 23.
문헌선정 결과 연구자 간에 불일치가 있는 경우 토론 혹은 제 3자의 개입을 통하여 불일치를 해소하였으며, 포함기준은 한글과 영어 사용, 19세 이상 성인, 체계적 고찰과 무작위대조 연구였으며, 제외기준은 무작위 대조 연구 이외의 연구 설계를 포함한 메타 분석, 갱신된 문헌과 인공호흡기 관련 폐렴 예방과 관련이 없는 문헌이었다. 최종분석에 포함된 연구는 체계적 고찰 12편, 무작위 대조연구 11편으로 총 23편이었다[Figure 1].
새로 개발된 권고안 13개는 랜드(Research and Development, 이하 RAND) 방법을 이용하여 전문가평가에 의한 내용타당도를 검증받았다. 현재 상급종합병원에 근무하고 있으며, 인공호흡기 관련 전문 지식을 가지고 있는 중환자실 수간호사 5인, 호흡기내과 전문의 4인, 순환기내과 전문의 6인으로 구성된 총 15인의 전문가들을 대상으로 자료를 수집하였다. 전문가의 평가 결과에 따라 ‘적절’과 ‘불확실’은 실무지침에 포함하고 ‘부적절’은 제외하였으며, 불확실하거나 이해하기 어려운 문항은 수정하였다.

데이터처리

2%). 수집된 자료는 SPSS 23.0 프로그램을 이용하여 대상자의 일반적 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 구하였고, 인지도와 적용가능성은 평균과 표준편차로 산출하였다.

이론/모형

검색원은 미국립의학도서관(National Library of Medicine, NLM)이 제시한 COSI (COre, Standard, Ideal) 모델을 사용하였다. COre의 검색원 범위를 기준으로 Cochrane CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, KoreaMed, 한국의학논문데이터베이스, 한국학술정보, 과학기술정보통합서비스와 학술연구정보서비스를 검색하였으며, 연구에서 필요하다고 판단되어 CINAHL을 포함하여 검색하였다.
기존의 실무지침을 확인하기 위한 검색엔진으로 국외는 Guideline International Network (GIN), AHRQ의 National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Health Service National Institute for Clinical Excellence (NICE), Royal College of Nursing (RCN), Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), Infectious Diseases Society of America (IDSA), Centers for Disease Control (CDC), National Health and Medical Research Council (NHMRC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), The Cochrane Library, Pubmed, OVID SP를 활용하였다. 국내는 Korean Guideline Clearinghouse (KGC)와 Korean Medical Guideline Information Center (KOMGI)를 활용하였다. 검색어는 MeSH 및 확장어를 모두 사용하여 lung inflammation, pulmonary inflammation, mechanical ventilat*, pulmonary ventilator, ventilator*, artificial respiration, ventilator-associated pneumonia, 인공호흡기, 기계적 환기, 인공환기, 인공환기기, 인공호흡기 관련 폐렴, 병원성 폐렴을 사용하였으며, (guideline OR “practice guideline” OR recommendation* OR standard* OR guideline*)과 (“ventilator-associated pneumonia" OR “lung inflammation" OR “pulmonary inflammation" OR “mechanical ventilator" OR “mechanical ventilation" OR “pulmonary ventilator" OR ventilator* OR “artificial respiration")을 결합한 검색식을 사용하였다.
근거수준의 평가와 결정은 코크란 GRADE Profiler 프로그램을 활용하였다. 먼저 각 근거들로부터 추출한 주요한 결과들을 표로 작성하였다.
기존의 실무지침을 확인하기 위한 검색엔진으로 국외는 Guideline International Network (GIN), AHRQ의 National Guidelines Clearinghouse (NGC), National Health Service National Institute for Clinical Excellence (NICE), Royal College of Nursing (RCN), Registered Nurses Association of Ontario (RNAO), Infectious Diseases Society of America (IDSA), Centers for Disease Control (CDC), National Health and Medical Research Council (NHMRC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), The Cochrane Library, Pubmed, OVID SP를 활용하였다. 국내는 Korean Guideline Clearinghouse (KGC)와 Korean Medical Guideline Information Center (KOMGI)를 활용하였다.
Betsy Lehman Center (2008)의 실무지침은 근거수준과 권고등급을 각각 6단계로, AMMI (2008)의 실무지침은 근거수준은 3단계, 권고등급은 5 단계로 분류하였다. 마지막으로 CDC (2003)의 실무지침은 3단계의 근거수준에 기초하여 권고등급을 결정하는 분류체계를 사용하였다. 위에서 비교한 것처럼, 근거 수준과 권고등급의 기준이 서로 조금씩 달라서 HICPAC (2009)의 판정기준을 중심으로 근거 수준과 권고등급을 재배열하였다.
본 연구는 인공호흡기 관련 폐렴의 예방을 위한 근거기반 간호실무지침을 개발하였고 NECA (2015)의 권고에 따른 하이브리드 방법으로 진행되었다. 최종 개발된 지침은 일반적 원칙을 포함하여 9개 영역 44문항으로 구성되었다.
새로 개발된 권고안 13개는 랜드(Research and Development, 이하 RAND) 방법을 이용하여 전문가평가에 의한 내용타당도를 검증받았다. 현재 상급종합병원에 근무하고 있으며, 인공호흡기 관련 전문 지식을 가지고 있는 중환자실 수간호사 5인, 호흡기내과 전문의 4인, 순환기내과 전문의 6인으로 구성된 총 15인의 전문가들을 대상으로 자료를 수집하였다.
간호실무지침의 범위는 PIPOH를 이용하여 구체적인 형태의 질문으로 만들었다. 선정된 지침을 검토하고 관련 전문가의 의견을 종합하여 8개의 주제별 핵심 질문을 PICO-SD 형식으로 도출하였다.
선택된 5개의 실무지침은 Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ(이하 AGREE II)를 사용하여 전문가 4인이 평가하였고, 지침의 최신성과 권고안의 적용성 및 수용성은 연구자와 교수 1인이 평가하여 최종 선정하였다. 각 실무지침의 질평가 결과는 영역별 표준화 점수가 67-100%, 전반적 평가가 90-100%로 대부분 권고되는 수준이었다.
중복 문헌을 제외하고 포함 여부가 불분명한 문헌은 지침 개발그룹에서 포함의 여부를 논의하였다. 선택된 실무지침들은 PRISMA flow chart를 활용하여 원문 확인 후 포함 및 제외기준을 적용하여 최종 문헌으로 확정하였다. 연구자 간 불일치가 있는 경우 토론 혹은 제 3자의 개입을 통하여 불일치를 해소하였다.
선택된 지침들은 원문을 확인한 후 포함 및 제외기준을 적용하여 최종 문헌을 확정하였다. 이 과정은 PRISMA flow chart를 활용하였다. 문헌선정 결과 연구자 간에 불일치가 있는 경우 토론 혹은 제 3자의 개입을 통하여 불일치를 해소하였으며, 포함기준은 한글과 영어 사용, 19세 이상 성인, 체계적 고찰과 무작위대조 연구였으며, 제외기준은 무작위 대조 연구 이외의 연구 설계를 포함한 메타 분석, 갱신된 문헌과 인공호흡기 관련 폐렴 예방과 관련이 없는 문헌이었다.
선정된 23편 연구의 근거의 질 평가는 전문가 2인이 독립적으로 수행하였으며, 의견이 다를 때 다른 1 인의 의견을 듣고 토론하여 결정하였다. 체계적 고찰은 Assessment of Multiple Systematic Reviews(이하 AMSTAR) 도구로 질 평가하였으며, Y를 1점으로 계산하여 0-3점이면 낮은 질(L), 4-7점이면 중등도의 질 (M), 8-11점은 높은 질(H)로 분류하였다. 높은 질을 나타내는 연구가 10편이었고, 중등도의 질을 나타내는 연구가 2편이었으며, 낮은 질의 연구는 없었다.

후속연구

인공호흡기 관련 폐렴의 발생률을 줄여 환자 회복을 돕고, 근거기반 간호를 제공할 수 있는 지침을 제시하여 중환자 간호실무의 질적 향상에 기여할 것이다. 개발된 간호실무지침을 실제로 적용하여 효과를 검증하는 후속 연구를 제언한다. 또한 관련 분야의 전문가가 다양하게 포함된 개발팀을 통해 실무지침을 재검토하고 수정 보완하는 연구가 추가될 필요가 있을 것이다.
개발된 간호실무지침을 실제로 적용하여 효과를 검증하는 후속 연구를 제언한다. 또한 관련 분야의 전문가가 다양하게 포함된 개발팀을 통해 실무지침을 재검토하고 수정 보완하는 연구가 추가될 필요가 있을 것이다.
간호실무지침에 대한 질 평가는 6개 영역별로 산출되었으며, ‘범위와 목적’은 높았으나, ‘이해당사자의 참여’ 는 낮은 결과를 보였는데, 이는 실무지침 개발 그룹에 모든 관련 전문가 집단이 포함되지 않았고, 환자의 관점과 선호도를 포함하지 않아서라고 생각된다. 본 연구는 학위논문 연구로 다학제 개발팀이 개발한 실무지침이 아니므로 향후 다학제 개발팀에 의한 실무지침 개발을 추진하여 인공호흡기와 관련된 다른 분야의 전문가 의견이 충분히 반영될 수 있어야 할 것이다.
최종 개발된 지침은 일반적 원칙을 포함하여 9개 영역 44문항으로 구성되었다. 본 연구에서 개발된 인공호흡기 관련 폐렴 예방을 위한 근거기반 간호실무지침은 포괄적이면서 국내 실무환경에 적합하도록 개발되었기 때문에 인공호흡기를 사용하는 간호부서에서 적용이 용이할 것이다. 인공호흡기 관련 폐렴의 발생률을 줄여 환자 회복을 돕고, 근거기반 간호를 제공할 수 있는 지침을 제시하여 중환자 간호실무의 질적 향상에 기여할 것이다.
본 연구에서 개발된 인공호흡기 관련 폐렴 예방을 위한 근거기반 간호실무지침은 포괄적이면서 국내 실무환경에 적합하도록 개발되었기 때문에 인공호흡기를 사용하는 간호부서에서 적용이 용이할 것이다. 인공호흡기 관련 폐렴의 발생률을 줄여 환자 회복을 돕고, 근거기반 간호를 제공할 수 있는 지침을 제시하여 중환자 간호실무의 질적 향상에 기여할 것이다. 개발된 간호실무지침을 실제로 적용하여 효과를 검증하는 후속 연구를 제언한다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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