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문제 정의
- 연구배경: 최근 광역내성 결핵은 공공보건에 중대한 문제가 되고 있다. 본 연구의 목적은 국립의료원에 내원한 폐결핵 환자들 중 광역내성 폐결핵 환자와 다제내성 폐결핵 환자의 임상적 특성을 비교 연구하여 광역내성 및 다제내성 폐결핵에 대한 관심을 높이고 폐결핵 퇴치에 이바지하고자 하였다.
- 결과에 명시하지는 않았으나 광역내성 폐결핵 또는 다제내성 폐결핵이라고 진단되기 전 항결핵약제를 4주 이상 복용했던 경력은 광역내성 폐결핵환자 18명 모두에서, 다제내성 폐결핵환자는 68명 중 61명에서 보여두 군에서 모두 높게 나타났다. 이를 좀 더 자세히 하여 광역내성 또는 다제내성이라고 진단 받기 전, 항결핵약제 복용 중단 기간을 포함하여 항결핵약제를 복용한 총 누적 기간은 어떠했는지 다시 살펴보았다. 평균 복용기간은 광역내성 폐결핵 환자와 다제내성 폐결핵 환자에서 각각 72.
- 그러나 이 요구에 부응하려면 많은 연구조사와 임상적인 결과들이 뒷받침되어야 할 것이다. 이에 본 저자들은 국립의료원에 내원한 폐결핵 환자들 중 광역내성 폐결핵 환자들과 다제내성 폐결핵 환자들의 임상적 특성 비교를 통해 광역내성 결핵에 대한 관심을 더욱 증가시키고 광역내성 결핵 관리에 도움이 되고자 연구를 수행하고 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 임상적 특성을 조사하기 위해 입원 및 외래외무기록을 토대로 성별, 연령, 당뇨병 유무, 2개월 이상 항결핵 약제 복용을 중단한 경력의 유무, 다제내성 또는 광역내성 폐결핵으로 진단될 당시 단순 흉부 방사선사진에서 공동 유무와 객담 항산성균 도말검사 양성 여부, 다제내성 또는 광역내성 폐결핵으로 진단되기 전에 항결핵약제를 복용한 총 누적 기간(복용중단기간을 포함), 폐결핵 치료를 위해 받은 과거 폐절제 수술의 유무와 HIV 항체 양성 유무를 조사하였다. Ziehl-Neelson법으로 객담 결핵균 도말 검사를 하였으며, 결핵균 배양은 통상적인 균 분리배양에 가장 많이 쓰이는 Ogawa 배지에 접종 후 8주간 배양하면서 균 집락 여부를 관찰하였다. 약제감수성검사는 결핵연 구원에 의뢰하여 Lowenstein-Jensen 배지를 사용하여 WHO 권고에 따라 최소억제 농도법으로 실시하였고, 피라진아미드에 대한 감수성은 pyrazinamidase 효소법으로 검사하였다.
- 방 법: 2000년 1월부터 2007년 8월까지 객담 결핵균배 양양성 및 항결핵 약제에 대한 감수성검사가 행해진 환자를 대상으로 하였다. 감수성결과에 따라 광역내성군과 다제내성군으로 나눈 뒤, 의무기록을 토대로하여 임상적 특성을 후향적으로 비교분석 하였다.
- 광역내성 폐결핵 환자와 다제내성 폐결핵 환자 간에 어떤 임상적 특성의 차이가 있는지 보기 위해 남녀의 비율, 당뇨병 여부, 45세 미만의 연령 비율, HIV항체 양성 유무, 광역내성 폐결핵 또는 다제내성 폐결핵으로 진단될 당시 단순 흉부 방사선 사진에서 공동의 존재 여부와 객담 항산 성균 도말 양성 결과의 비율은 어떠했는지, 또 광역내성 폐결핵이나 다제내성 폐결핵이라고 진단이 되기 전에 항결핵약제복용을 중단한 경력의 비율, 결핵 치료를 위해 시행 받은 폐절제술의 과거력의 비율, 항결핵약제를 복용한 총 누적 기간을 살펴보았다. 단순 흉부 방사선 사진에서 공동의 존재와 45세 미만의 연령은 다제내성 폐결핵이 발생하는데 중요한 위험인자로 보고되어왔다10-17.
- 이는 최근 발표된 한국 내 광역내성에 대한 전향적 코호트 연구 결과 18 즉, 이차 항 결핵약제로 치료한 누적 기간이 광역내성발생에 중요한 인자라는 것과 유사하였다. 그러나 본 연구에서는 환자의 진술에 의한 의무기록을 토대로 자료가 모아져, 이차 항결핵약제의 복용여부와 항결핵약제 복용을 중단한 기간이나 횟수가 어느 정도 되는지를 제대로 알 수 없어 이들 항목과 상관 없이 항결핵약제를 복용한 누적기간을 대상으로 분석하였으며 이는 한계가 되는 것 같다. 다제내성 폐결핵 또는 광역내성 폐결핵이라고 진단될 당시, 이전에 폐결핵 치료를 위해 시행 받았던 폐절제 수술의 기왕력도 광역내성 폐결핵군에서 더 높은 비율로 나타났다.
- 2000년 1월부터 2007년 8월까지 국립의료원에 내원한 폐결핵 환자들 중, 객담 결핵균 배양양성으로 폐결핵이 진단되고 약제감수성검사가 실시된 환자를 대상으로 하였다. 임상적 특성을 조사하기 위해 입원 및 외래외무기록을 토대로 성별, 연령, 당뇨병 유무, 2개월 이상 항결핵 약제 복용을 중단한 경력의 유무, 다제내성 또는 광역내성 폐결핵으로 진단될 당시 단순 흉부 방사선사진에서 공동 유무와 객담 항산성균 도말검사 양성 여부, 다제내성 또는 광역내성 폐결핵으로 진단되기 전에 항결핵약제를 복용한 총 누적 기간(복용중단기간을 포함), 폐결핵 치료를 위해 받은 과거 폐절제 수술의 유무와 HIV 항체 양성 유무를 조사하였다. Ziehl-Neelson법으로 객담 결핵균 도말 검사를 하였으며, 결핵균 배양은 통상적인 균 분리배양에 가장 많이 쓰이는 Ogawa 배지에 접종 후 8주간 배양하면서 균 집락 여부를 관찰하였다.
대상 데이터
- 2000년 1월부터 2007년 8월까지 객담결핵균배양 양성 및 약제감수성검사가 실시된 환자는 총 314명이었고, 남자는 203명(64.6%), 여자는 111명(35.4%)으로 남녀비는 약 1.83：1이었다. 314명 중 감수성검사에서 모든 항결핵 약제에 감수성을 보였던 군(Group 1)은 189명(60.
- 2000년 1월부터 2007년 8월까지 국립의료원에 내원한 폐결핵 환자들 중, 객담 결핵균 배양양성으로 폐결핵이 진단되고 약제감수성검사가 실시된 환자를 대상으로 하였다. 임상적 특성을 조사하기 위해 입원 및 외래외무기록을 토대로 성별, 연령, 당뇨병 유무, 2개월 이상 항결핵 약제 복용을 중단한 경력의 유무, 다제내성 또는 광역내성 폐결핵으로 진단될 당시 단순 흉부 방사선사진에서 공동 유무와 객담 항산성균 도말검사 양성 여부, 다제내성 또는 광역내성 폐결핵으로 진단되기 전에 항결핵약제를 복용한 총 누적 기간(복용중단기간을 포함), 폐결핵 치료를 위해 받은 과거 폐절제 수술의 유무와 HIV 항체 양성 유무를 조사하였다.
- 본 연구는 국립의료원에 내원한 폐결핵 환자들 중 광역 내성 폐결핵 환자와 다제내성 폐결핵 환자의 임상적 특성을 비교한 것으로 객담 결핵균 배양 양성 및 약제감수성검사가 행해진 314명을 대상으로 하였다. 광역내성 폐결핵 환자는 18명, 광역내성을 포함하지 않은 다제내성 폐결핵 환자는 69명이었다. 광역내성을 다제내성에 포함시킬 경우 다제내성 폐결핵 환자는 총 87명이고 이 중에서 광역 내성 폐결핵이 차지하는 비율은 20.
- 방 법: 2000년 1월부터 2007년 8월까지 객담 결핵균배 양양성 및 항결핵 약제에 대한 감수성검사가 행해진 환자를 대상으로 하였다. 감수성결과에 따라 광역내성군과 다제내성군으로 나눈 뒤, 의무기록을 토대로하여 임상적 특성을 후향적으로 비교분석 하였다.
- 본 연구는 국립의료원에 내원한 폐결핵 환자들 중 광역 내성 폐결핵 환자와 다제내성 폐결핵 환자의 임상적 특성을 비교한 것으로 객담 결핵균 배양 양성 및 약제감수성검사가 행해진 314명을 대상으로 하였다. 광역내성 폐결핵 환자는 18명, 광역내성을 포함하지 않은 다제내성 폐결핵 환자는 69명이었다.
데이터처리
- 광역내성 폐결핵군과 다제내성 폐결핵군 간에 앞서 언급한 임상적 특성의 빈도차 및 평균을 비교하기위해 χ2-test 또는 independent samples t-test를 하였고, 다제내성 또는 광역내성으로 진단되기 전에 항결핵약제를 복용한 총 누적 기간이 두 군 간에 어떤 인과관계가 있는지 보기위해 binary logistic regression을 실시하였다.
이론/모형
- Ziehl-Neelson법으로 객담 결핵균 도말 검사를 하였으며, 결핵균 배양은 통상적인 균 분리배양에 가장 많이 쓰이는 Ogawa 배지에 접종 후 8주간 배양하면서 균 집락 여부를 관찰하였다. 약제감수성검사는 결핵연 구원에 의뢰하여 Lowenstein-Jensen 배지를 사용하여 WHO 권고에 따라 최소억제 농도법으로 실시하였고, 피라진아미드에 대한 감수성은 pyrazinamidase 효소법으로 검사하였다. 약제 감수성 검사 결과에 따라 광역내성 폐결핵군과 다제내성 폐결핵군으로 나누되 다제내성 폐결 핵군에 광역내성 폐결핵을 포함시키지 않았다.
성능/효과
- 83：1이었다. 314명 중 감수성검사에서 모든 항결핵 약제에 감수성을 보였던 군(Group 1)은 189명(60.2%), 다제내성도 광역내성도 아닌 내성군(Group 2)은 24명 (7.6%), 광역내성을 포함하지 않은 다제내성군(Group 3)은 69명(22%), 광역내성군(Group 4)은 18명(5.7%), 비정형 결핵균감염(Group 5)은 14명(4.5%)였다(Table 1). 광역내성군 및 다제내성군에서 평균연령은 각각 42.
- 결 과: 총 314명의 환자들 중 18명(5.7%)이 광역내성, 69명(22%)이 다제내성이었고 광역내성을 다제내성에 포함시켰을 때 광역내성이 다제내성에서 차지하는 비율은 20.69%였다. 연구된 임상적 특성들 중, 광역내성 또는 다제내성이 진단될 당시 결핵치료를 위한 폐절제술의 과거력이 광역내성군에서 더 많았으며(OR, 3.
- 결 론: 광역내성 폐결핵 환자들에서 광역내성으로 진단될 당시 결핵치료를 위한 폐절제술의 과거력의 비율이 더 높았으며, 내성 진단 전 더 긴 항결핵약제 복용기간을 보여주었다. 또한 긴 복용기간은 유의하게 광역내성의 발생과 관련되어 있었다.
- 이에 광역내성 폐결핵환자와 다제내성 폐결핵 환자간에는 어떤 차이가 있는지 보았다. 결과에 명시하지는 않았으나 광역내성 폐결핵 또는 다제내성 폐결핵이라고 진단되기 전 항결핵약제를 4주 이상 복용했던 경력은 광역내성 폐결핵환자 18명 모두에서, 다제내성 폐결핵환자는 68명 중 61명에서 보여두 군에서 모두 높게 나타났다. 이를 좀 더 자세히 하여 광역내성 또는 다제내성이라고 진단 받기 전, 항결핵약제 복용 중단 기간을 포함하여 항결핵약제를 복용한 총 누적 기간은 어떠했는지 다시 살펴보았다.
- 그러나 본 연구에서는 환자의 진술에 의한 의무기록을 토대로 자료가 모아져, 이차 항결핵약제의 복용여부와 항결핵약제 복용을 중단한 기간이나 횟수가 어느 정도 되는지를 제대로 알 수 없어 이들 항목과 상관 없이 항결핵약제를 복용한 누적기간을 대상으로 분석하였으며 이는 한계가 되는 것 같다. 다제내성 폐결핵 또는 광역내성 폐결핵이라고 진단될 당시, 이전에 폐결핵 치료를 위해 시행 받았던 폐절제 수술의 기왕력도 광역내성 폐결핵군에서 더 높은 비율로 나타났다. 이는 결핵의 수술적 치료가 과거와 달리 국한된 병변을 가진 다제내성 폐결핵이나, 순응도가 나쁜 경우에 일선에서 많이 시행되는 경향이 있는바, 광역내성 폐결핵 환자에서 더 나쁜 순응도를 보였음을 추측할 수 있고 이에 더하여 다제내성에서 광역내성이 비롯되었다는 사실과 관련이 있는 것으로 생각된다.
- 이에 더하여 최근 다제내성 폐결핵 치료에서, 치료 6개월째에 객담 결핵균 배양 음전화는 오플로삭신이나 스트렙토마이신에 대한 감수성 보다 카나마이신에 대한 감수성이 더 깊은 연관이 있다고 보고되었다18. 본 연구에서 다제내성 환자들의 경우 카나 마이신 내성률(13.0%)이 스트렙토마이신 내성률(30.4%) 보다 낮지만, 광역내성 환자들의 경우는 카나마이신 내성률(94.4%)이 스트렙토마이신 내성률(66.7%)보다 더 높게 나타났다. 이에 대해서는, 확인된 바는 아니나 진료 일선에서 다제내성 결핵으로 진단될 경우에 스트렙토마이신 보다 카나마이신을 쓰는 경향과 관련이 있을 것으로 생각된다.
- 연구된 임상적 특성들 중, 광역내성 또는 다제내성이 진단될 당시 결핵치료를 위한 폐절제술의 과거력이 광역내성군에서 더 많았으며(OR, 3.974; 95% CI, 1.052∼15.011; p value, 0.032), 광역내성이나 다제내성으로 진단되기 전 복용중단기간을 포함한 이전 항결핵약제 복용기간의 평균도 광역내성군에서 더 길었다(광역내 성군: 72.67개월, 다제내성군: 13.09개월, 평균복용기간의 차이, 59.582개월; 95% CI, 31.743∼87.420; p value, 0.000).
- 전체적으로 광역내성 폐결핵 환자군에서 남자의 비율이 높았으며, 당뇨병 환자가 더 많았고, 45세 미만 연령군 비율과 2개월 이상 항결핵약제 복용을 중단한 경력이 있는 환자의 비율이 높았다. 또한 광역내성 폐결핵이라고 진단될 당시의 단순 흉부 방사선사진에서 공동을 가지고 있었던 환자의 비율과 객담 항산성균 도말 양성 결과를 가졌던 환자의 비율도 높았지만 이 특성들은 모두 통계적으로 유의하지는 않았다.
- 평균 복용기간은 광역내성 폐결핵 환자와 다제내성 폐결핵 환자에서 각각 72.67개월, 13.09개월로 통계적으로 유의하게 광역내성 폐결핵환자에서 길었으며(평균기간의 차, 59.582개월; 95% CI, 31.743∼87.420; p value, 0.000), 진단 전 평균 복용기간이 1개월 증가할수록 다제내성에 대해 광역내성이 될 비율이 1.076배 증가하였다(95% CI, 1.038∼1.117; p value, 0.000)(Table 4B).
- 항결핵약제를 복용한 평균기간은 광역내성 폐결핵 환자에서는 72.67개월, 다제내성 폐결핵 환자에서는 13.09개월로 통계적으로 유의하게 광역내성 폐결핵 환자에서 길었으며(평균복용기간의 차, 59.582개월; 95% CI, 31.743∼87.420; p value, 0.000), 항결핵약제 복용기간이 1개월 증가할수록 다제내성에 대해 광역내성이 될 비율이 1.076배 증가하였다(95% CI, 1.038∼1.117; p value, 0.000) (Table 4B).
후속연구
- 본 연구에서는 치료 결과에 대해서는 다루지 않았으며 향후 다제내성 폐결핵 환자와 광역내성 폐결핵 환자의 치료에 대해서도 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.
- 이에 대해서는, 확인된 바는 아니나 진료 일선에서 다제내성 결핵으로 진단될 경우에 스트렙토마이신 보다 카나마이신을 쓰는 경향과 관련이 있을 것으로 생각된다. 카나마이신은 스트렙토마이신에 대하여 교차내성이 있으므로 감수성이 있다면 스트렙토마이신을 사용하 여야 할 것으로 생각하며, 아울러 진료 일선에서 카나마이신 사용빈도와 스트렙토마이신 사용빈도에 대한 조사가 필요하리라 생각한다. 본 연구에서 오플로삭신에 대한 내성은 광역내성 폐결핵 환자에서 100%였고 이러한 높은 내성 비율은 광역내성 폐결핵 환자에서 당연한 결과일 수도 있지만, 최근 우리나라의 한 병원에서 결핵환자를 대상으로 행해진 연구에서 퀴놀론제에 대한 내성률이 비정상 적으로 높으며 이것이 잘못된 항생제의 사용과 연관되어 있음이 보고되었다18.
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