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문제 정의
- 최근 일본에서 완화적 진정에 대한 권고안을 만들어 임상 지침을 발표하였고6) 미국에서도 완화적 진정이 완화 돌봄에 지속적으로 꼭 필요한 요소로 여겨져야 함을 주장하여7) 국외에서도 말기 환자의 고통을 경감시키기 위한 완화적 진정에 대한 다각적 관심을 느낄 수 있다. 이에 저자는 전이성 위암 환자에게 완화적 진정 한 예를 경험하여 이를 2005년 일본에서 발표된 완화적 진정의 임상권고안6)을 기초로 하여 토의하고자 한다.
- 시행 상 다발성 뼈 전이 (흉추 및 다발성 요추, 좌측 상완골, 우측 견갑골)와 양측 부신 전이가 있었고 이는 과거 영상과 비교시 병변이 진행되는 양상이었다. 이에 환자의 일차 보호자인 누나와 병의 진행에 대해 상의하고 급격한 전신수행상태의 저하와 악액질을 고려할 때 항암치료 지속여부 보다는 통증완화를 위한 다각적인 최대한의 증상경감을 위한 목표를 설정하였다.
- 환자의 가족환경은 환자뿐 아니라 부인도 정신지체아로 환자의 아들, 딸이 있지만 아직 미성년자였고 현재까지 주된 치료 결정권자는 환자의 누나였으며 경제적 보조도 환자의 누나가 하고 있었다. 입원 20일째 환자의 누나와 위 상황에 대해 환자의 고통을 경감시키기 위한 완화적 진정에 대한 목적과 원하지 않는 이차적 효과, 즉 고통을 줄이기 위한 목적이지만 예상되는 임종을 앞당길 수 있음에 대한 설명을 하였고 이에 환자의 누나는 완화적 진정의 목적에 대한 동의를 하였다. 완화적 진정에 대한 동의와 같이 의료진은 심폐소생술 시도 금지(Do Not Attempt Resuscitation)에 대한 동의를 받았으며 이후 midazolam 0.
- 흔히 완화적 진정이란 환자의 의식을 저하시켜 증상을 경감시키기 위해 진정제를 사용하는 것으로 사용 기간과 의도된 의식저하 정도에 따라 또한 분류할 수 있다. 본 환자는 지속적인 진정이 필요하였고 경도의 진정, 즉 환자가 가족이나 간병하는 사람과 말을 하거나 혹은 행동으로 의사소통을 할 수 있는 정도를 목적으로 하였다. 이 권고안은 지속적인 경도 진정의 첫 번째 필요 사항으로 환자의 치료 돌봄팀이 진정의 목적이 고통의 완화라는 것을 이해하여야 한다고 하였고 만약 환자가 의사결정을 할 수 있다면 환자가 충분히 완화적 진정에 대한 정보를 받고 이에 대한 조치를 원함을 표현하여야 한다고 하였다.
- 완화적 진정은 임종이 임박한 불응성 증상을 가진 환자들에게 고려될 수 있는 치료이지만 부적절한 진정으로 인한 윤리적인 문제가 쟁점이 된다. 본 증례는 수차례 항암화학요법과 완화적 방사선 치료에도 불구하고 진행되는 다발성 뼈 전이를 동반한 전이성 위암을 가진 50세 남자에게 완화적 진정을 시행했던 예를 권고안에 비추어 후향적 검토하였다. 환자는 표준적인 통증경감 치료에 불응성으로 판단되었고 환자의 의사결정능력 부족으로 환자보호자에게 완화적 진정에 대한 치료 목적 및 예견되는 부작용을 설명한 후 midazolam으로 완화적 진정을 시작하였다.
- 환자는 표준적인 통증경감 치료에 불응성으로 판단되었고 환자의 의사결정능력 부족으로 환자보호자에게 완화적 진정에 대한 치료 목적 및 예견되는 부작용을 설명한 후 midazolam으로 완화적 진정을 시작하였다. 본 증례에 통하여 완화적 진정의 적응, 완화적 진정의 시작 전 의사 결정, 완화적 진정 시작, 완화적 진정 시작 후의 돌봄에 대한 토의를 하였고 국내실정을 반영한 권고안 마련을 제의하는 바이다.
가설 설정
- 이차 단계는 환자와 가족의 바램이다. 환자의 의사결정 능력을 평가하는 것은 어려우나 일본 전문위원회 팀의 권고를 따르면 1) 환자가 본인의 의사를 표현하고 2) 환자가 제공된 정보를 이해하고 3) 환자가 의료진의 치료 결정을 인지할 수 있으며 4) 환자의 선택이 합리적인가를 확인하여야 한다. 본 환자는 정신지체가 경도이지만 제공된 정보의 이해나 의료인의 치료 결정 이해 및 치료 선택의 합리성이 부족하다고 판단되어 의사결정 부적절 환자로 여겨지며 이에 가족에게 환자의 의사를 추측하도록 하였고 완화적 진정에 따르는 책임은 의료진, 즉 치료 돌봄 팀이 나누는 것으로 결정하였다.
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