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문제 정의
- 따라서 본 연구의 목적은 대퇴 터널을 오른쪽 슬관절에서는 10시, 왼쪽에서는 2시 방향으로 설정하여 자가 슬괵건 이식을 이용한 전방십자인대 재건술 후 결과 판정에 있어 MRI 검사의 유용성에 대해 조사하고자 하는데 있다.
제안 방법
- 3). 관상면에서의 이식건의 각도는 Ahn 등2)이 제시한 것처럼 이식건의 중앙을 지나는 평행한 선과 경골 관절면의 고평부를 연결하는 선 사이의 각도를 측정하였다(Fig. 4). 교차 핀의 손상 여부는 Choi 등3)이 제시한 바와 같이 관상면에서 교차 핀의 각 형성, 교차 핀의 조각 사이에 확실한 틈이 관찰되거나 변형이 관찰될 때, 교차 핀의 조각이 이동되어 있는 것이 관찰 될 경우 교차 핀의 손상이 있다고 간주하였다.
- 대퇴골 고정은 생체흡수성 교차 핀(Rigidfix cross pin, Mitek Norwood MA®)으로 시행되었고 경골 고정은 생체 흡수성 간섭나사와 함께 staple이나 피질골 나사못과 washer로 첨가 고정하였으며, 한 명의 수술자에 의해 모두 시술되었다.
- 교차 핀의 손상 여부는 Choi 등3)이 제시한 바와 같이 관상면에서 교차 핀의 각 형성, 교차 핀의 조각 사이에 확실한 틈이 관찰되거나 변형이 관찰될 때, 교차 핀의 조각이 이동되어 있는 것이 관찰 될 경우 교차 핀의 손상이 있다고 간주하였다. 또한 시상면에서 교차 핀의 원위 대퇴 피질골 밖으로 탈출 여부도 관찰하였으며(Fig. 5), 축상면에서 양대퇴과의 후방면을 연결한 선을 기준으로 교차 핀의 진행 방향의 각도를 재어 후방인지 전방인지 관찰하였다(Fig. 6).
- 모든 MRI 소견은 이식건의 신호강도, 형태, 연속성, 시상면에서의 대퇴터널의 시작점, 축상면에서 대퇴터널의 위치, 관상면에서의 이식건의 각도, 과간 절흔 충돌 여부, 교차 핀의 손상 여부, 시상면에서 교차 핀의 원위 대퇴 피질골 외부로 탈출 여부, 축상면에서의 교차 핀의 방향에 대해 조사하였다(Table 1). 환자의 임상적 결과는 Lysholm 점수, 축회전 검사, KT-2000 검사로 평가하였다.
- 반월상 연골판 손상을 제외한 다른 동반 손상을 가진 환자들은 모두 제외 되었다. 모든 시술은 4 가닥 자가 슬괵건을 이용하였으며 대퇴 터널을 관절경에서 대퇴 절흔을 기준으로 오른쪽 슬관절에서는 10시, 왼쪽에서는 2시 방향으로 설정하여 만들었다. 대퇴골 고정은 생체흡수성 교차 핀(Rigidfix cross pin, Mitek Norwood MA®)으로 시행되었고 경골 고정은 생체 흡수성 간섭나사와 함께 staple이나 피질골 나사못과 washer로 첨가 고정하였으며, 한 명의 수술자에 의해 모두 시술되었다.
- 시상면에서의 대퇴터널 시작점은 Harner 등8)이 제시한대로 Blumensaat’s line을 4등분하여 앞쪽에서부터 zone 1, 2, 3, 4로 나누었다(Fig. 1).
- 이식건의 형태는 시상면에서 Blumensaat’s line을 기준으로 straight, curved, wavy의 세 단계로 나누었으며, 이식건의 연속성은 well-preserved, partial disruption, complete disruption의 세 단계로 나누었다.
대상 데이터
- 본원에서 2003년 11월부터 2006년 11월까지 자가 슬괵건을 이용한 전방십자인대 재건술을 시행 받았던 환자들 중 술 후 결과 판정에 있어 최소 1년 이상의 임상 결과 및 MRI 검사를 시행 받았던 29명을 분석하였다. 남자가 23명, 여자가 6명이었으며 평균 연령은 30.
데이터처리
- 축상면에서의 대퇴 터널의 위치에 따른 시상면에서의 이식건 각도 차이와 임상 결과를 비교하기 위해 각각의 평균을 구한 후 independent t-test를 이용하여 상관관계를 구하였다. 교차 핀의 손상이 있는 군과 없는 군간의 비교는 independent t-test를 이용하여 Lysholm 점수, 축회전 검사, KT-2000 검사 결과를 비교하였다.
- 추시 기간에 따른 이식건의 신호강도를 보기 위해 paired t-test를 이용하여 상관관계를 분석하였고, 이식건의 형태나 연속성에 따른 임상 결과를 Lysholom 점수와 축회전 검사, KT-2000 검사로 비교하였다. 축상면에서의 대퇴 터널의 위치에 따른 시상면에서의 이식건 각도 차이와 임상 결과를 비교하기 위해 각각의 평균을 구한 후 independent t-test를 이용하여 상관관계를 구하였다.
- 추시 기간에 따른 이식건의 신호강도를 보기 위해 paired t-test를 이용하여 상관관계를 분석하였고, 이식건의 형태나 연속성에 따른 임상 결과를 Lysholom 점수와 축회전 검사, KT-2000 검사로 비교하였다. 축상면에서의 대퇴 터널의 위치에 따른 시상면에서의 이식건 각도 차이와 임상 결과를 비교하기 위해 각각의 평균을 구한 후 independent t-test를 이용하여 상관관계를 구하였다. 교차 핀의 손상이 있는 군과 없는 군간의 비교는 independent t-test를 이용하여 Lysholm 점수, 축회전 검사, KT-2000 검사 결과를 비교하였다.
이론/모형
- 이식건의 신호 강도는 Howell 등10)이 제안한 체계를 이용하여 평가하였다. 관절강 내에서 이식건을 시상면과 관상면에서 각각 근위, 중간, 원위로 세 부분으로 나누어 각각의 지점의 신호강도를 0점부터 3점까지 나누고 6지점의 점수를 모두 합한 총점을 산정하였다(0점: 후방십자인대나 슬개건과 같은 정도의 균등한 저신호, 1점: 이식건의 50% 이내에서 신호 강도가 증가, 2점: 이식건의 50% 이상에서 신호 강도 증가, 3점: 전체적으로 균등한 신호 강도의 증가).
- 모든 MRI 소견은 이식건의 신호강도, 형태, 연속성, 시상면에서의 대퇴터널의 시작점, 축상면에서 대퇴터널의 위치, 관상면에서의 이식건의 각도, 과간 절흔 충돌 여부, 교차 핀의 손상 여부, 시상면에서 교차 핀의 원위 대퇴 피질골 외부로 탈출 여부, 축상면에서의 교차 핀의 방향에 대해 조사하였다(Table 1). 환자의 임상적 결과는 Lysholm 점수, 축회전 검사, KT-2000 검사로 평가하였다.
성능/효과
- 3점이었다. curved일 때의 KT-2000 검사의 평균은 1.7 mm, 축회전 검사의 평균은 0.3, Lysholm 점수의 평균은 87.8점이었으며, wavy일 때의 KT-2000 검사의 평균은 2.5 mm, 축회전 검사의 평균은 0, Lysholm 점수의 평균은 93점으로 나타났다. 시상면에서의 이식건의 연속성은 27례에서 well-preseved(93%)였고 2례에서 partial disruption였으며, complete disruption은 없었다.
- 05). zone 1에 위치할 때의 KT-2000, 축회전 검사, Lysholm 점수의 평균은 각각 1.5 mm, 0.3, 90.2점이었으며 zone 2에 위치할 때의 KT-2000, 축회전 검사, Lysholm 점수의 평균은 각각 2.2 mm, 0.3, 90.1점으로 두 군간의 유의한 차이는 보이지 않았다.
- 이 제안한 체계를 이용하여 평가하였다. 관절강 내에서 이식건을 시상면과 관상면에서 각각 근위, 중간, 원위로 세 부분으로 나누어 각각의 지점의 신호강도를 0점부터 3점까지 나누고 6지점의 점수를 모두 합한 총점을 산정하였다(0점: 후방십자인대나 슬개건과 같은 정도의 균등한 저신호, 1점: 이식건의 50% 이내에서 신호 강도가 증가, 2점: 이식건의 50% 이상에서 신호 강도 증가, 3점: 전체적으로 균등한 신호 강도의 증가). 이식건의 형태는 시상면에서 Blumensaat’s line을 기준으로 straight, curved, wavy의 세 단계로 나누었으며, 이식건의 연속성은 well-preserved, partial disruption, complete disruption의 세 단계로 나누었다.
- 교차 핀의 손상은 10례에서 관찰되었으며 교차 핀이 원위 대퇴 후방 피질골 밖으로 빠진 경우가 5례였고, 교차 핀의 방향이 축상면에서 후방을 향하는 경우가 9례에서 발견되었다. 교차 핀의 손상이 없을 때의 KT-2000, 축회전 검사, Lysholm 점수의 평균은 각각 1.8 mm, 0.3, 91.4점이었으며 교차 핀의 손상이 있을 때의 KT-2000, 축회전 검사, Lysholm 점수의 평균은 각각 2.0 mm, 0.3, 87.8점으로 나타났으며(Table 2), 두 군간의 통계학적으로 유의한 차이는 관찰되지 않았다.
- 하지만 이 결과와 다른 임상 검사들과는 유의한 상관관계가 없었다. 따라서 MRI를 통해서 본 이식건의 형태나 연속성만으로는 전방십자인대 재건술의 결과가 양호하다고 단정 지을 수는 없을 것으로 생각된다.
- 저자들은 10시 방향의 대퇴 터널을 이용한 전방십자인대 재건술의 초기 경험을 통해 이러한 사실을 파악하게 되었고 이를 극복하기 위해 몇 가지 기술적인 보완을 하고 있다. 먼저 교차 핀 고정을 위한 골터널 유도 기기의 설치 시 술자 및 2명의 보조자가 육안으로 교차 핀의 위치가 관상면에서 평행하거나 전방으로 향하게 설치되어 있는 것을 확인하여 기록을 남기고, 교차 핀 유도 터널을 만든 후에는 유도 강선을 삽입하여 그 원위부가 골내에 위치하고 있는지를 확인하며 관절경을 전내측창에 위치 시켜 골 터널 내의 위치를 직접 확인함으로써 교차 핀 손상을 상당 부분 줄일 수 있었다(Fig. 7).
- 7%로 보고하였다. 본 연구에서 시상면에서 이식건의 형태와 연속성은 각각 대부분 straight (83%)와 well-preseved (93%)로 선행 연구와 비교하여 보다 양호한 결과를 나타내었다. 이러한 결과는 술 후 MRI 검사까지의 시간의 차이로 설명할 수 있을 것이다.
- 또한 Murakami 등18)도 전방십자인대 재건술 후 12개월 미만에서는 고신호 강도를 보이던 이식건도 12개월 이후에는 점차 저신호 강도로의 변화를 보고하면서 안정적인 전방십자인대 이식건에서 보이는 고신호 강도는 자가 이식건의 성숙과정을 나타낸다고 주장하였다. 본 연구에서는 술 후 MRI 검사까지 걸린 시간과 신호 강도의 변화는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 본 연구가 대부분 1년 이후에 시행된 것을 감안하면 선행 연구와의 이런 차이를 설명할 수 있을 것으로 사료된다.
- 하지만 자가 슬괵건과 생체흡수성 고정물을 이용한 전방십자인대 재건술이 증가함에 따라 술 후 평가를 위한 MRI의 필요성이 증가하고 있다. 본 연구에서는 슬괵건을 이용한 전방십자인대 재건술 후 MRI 검사와 단기적 임상적 결과는 통계적으로 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 하지만 좀 더 정확한 평가를 위해서는 더 많은 추시 기간과 함께 2차 관절경 소견 등의 추가적인 검사가 필요할 것으로 사료된다.
- 5 mm, 축회전 검사의 평균은 0, Lysholm 점수의 평균은 93점으로 나타났다. 시상면에서의 이식건의 연속성은 27례에서 well-preseved(93%)였고 2례에서 partial disruption였으며, complete disruption은 없었다. 연속성이 well-preserved일 때 KT-2000 검사의 평균은 1.
- 시상면에서의 이식건의 연속성은 27례에서 well-preseved(93%)였고 2례에서 partial disruption였으며, complete disruption은 없었다. 연속성이 well-preserved일 때 KT-2000 검사의 평균은 1.9 mm, 축회전 검사의 평균은 0.3, Lysholm 점수의 평균은 90.1점이었으며 partial disruption일 때 KT-2000 검사의 평균은 2.0 mm, 축회전 검사의 평균은 0, Lysholm 점수의 평균은 91점으로 두 군간의 유의한 차이는 없었다. 시상면에서 대퇴 터널의 시작점은 zone 4가 13례였으며 zone 3가 16례였다.
- 이식건의 신호강도의 평균은 근위부가 1.52점, 중간부위가 2.38점, 원위부가 2.86점이었으며 총합은 6.76점으로 원위부로 갈수록 신호강도가 증가되는 양상을 보였으며, 이식건의 신호강도와 추시 기간과는 유의한 상관관계를 나타내지 못하였다(P>0.05).
- 시상면에서의 이식건의 형태는 24례가 straight(83%)로 대부분이었으며 3례에서 curved였으며 2례에서 wavy로 나타났다. 이식건의 형태가 straight일 때 KT-2000 검사에서 이완 차이는 평균 1.8 mm, 축회전 검사의 평균은 0.3, Lysholm 점수의 평균은 90.3점이었다. curved일 때의 KT-2000 검사의 평균은 1.
후속연구
- 이에 비록 고가에 시간 소모가 많이 되는 단점이 있지만 MRI 검사의 비중이 커지고 있다. 그리고 터널 내 이식건의 상태나 이식건 자체의 표면뿐만 아니라 내부의 전반적인 상태까지도 판단할 수 있어 MRI 검사의 중요성이 커질 것으로 기대된다.
- 또한 임상결과와의 상관관계도 유의하지 못하였다. 따라서 본 교실에서는 축상면에서의 터널 위치 보다는 관상면에서의 이식건의 각도가 더 중요한 지표가 될 것으로 사료된다.
- 본 연구에서는 슬괵건을 이용한 전방십자인대 재건술 후 MRI 검사와 단기적 임상적 결과는 통계적으로 유의한 상관관계를 보이지 않았다. 하지만 좀 더 정확한 평가를 위해서는 더 많은 추시 기간과 함께 2차 관절경 소견 등의 추가적인 검사가 필요할 것으로 사료된다.
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