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문제 정의
- 폐동맥 내 존재하는 혈전 및 비후된 내막을 말초혈관까지 모두 제거하는 내막제거술이 현재 유일하게 효과적인 치료 방법으로 받아들여지고 있으며 이를 통해 합병증을 줄이고생존률을 향상시킨 좋은 결과들이 보고되고 있다[1, 2]. 이에 본원에서의 수술 경험을 토대로 내막제거술의 예후 및 향후 합병증을 낮추고 생존률을 높일 수 있는 방안에 대해 고찰해 보고자 한다.
제안 방법
- 모든 환자에서 정중흉골절개 후 상행대동맥과 상대정맥 및 하대정맥을 통해 체외순환을 시행하였고 우상 폐정맥에 vent를 삽입하여 좌심실의 감압을 유도하였다. 13명 (65%)의 환자에서 심부 체온을 20도 이하로 낮추고 완전순환정지를 시행하였고 그 외의 환자들에 있어서는 low flow로 체외순환을 유지하면서 시야를 확보하였다.
- 기계 호흡 이탈이 순조롭지 못하거나 x-ray 소견상 재관류 손상이 의심되는 경우 호기말 양압을 5~15 mmHg까지 사용하면서 추가적으로 일산화질소 (Nitric Oxide, NO) 가스(10~40 ppm) 주입하였다. 모든 환자에서 혈압 및 폐동맥압의 상태에 따라 Dopamine, Dobutamine, Milrinone 등을 적절하게 사용하였으며 출혈소견이 없는 경우 수술 다음날부터 warfarin을 사용하여 혈전 생성을 예방하였다.
- 즉 UCSD 분류 type HI, IV와 같이내막증식증이 말초까지 진행한 경우에 삼첨판 폐쇄부전이 지속되는 경우가 더 많다는 것이다[14]. 본원에서는 삼첨판 폐쇄부전이 grade NIV이면서 육안적으로 우심방 이심하게 늘어나있고 우심실부전이 존재하는 경우에 한해 선택적으로 성형술을 시행하였다. 결과적으로 삼첨판륜성형술을 시행하지 않은 환자들에서도 한 명을 제외하고 모두 grade I/IV으로 호전되어 폐동맥 내막절제술 만으로도 심한 삼첨판 폐쇄부전이 호전되는 것을 알 수 있었다.
- 1)을 이용하여 말초폐동맥까지 비 후 된 내막을 분리해내었다. 삼첨판 폐쇄부전이 grade IV/IV (n= 9)인 환자들 중 육안적으로 우심방이 심하게 늘어나 있고 폐동맥고혈압이 심하여 심초음파 상에서 우심실 기능부전을 보이는 6명(66%)의 환자에서 De Vega (n=2) 또는 Kay (n=4)방식으로 삼첨판륜 성형술을 시행하였다. 폐동맥 절개 부위는 polypropylene 6-0로 연속봉합 후 체외 순환기를 이탈하였다.
- 13명 (65%)의 환자에서 심부 체온을 20도 이하로 낮추고 완전순환정지를 시행하였고 그 외의 환자들에 있어서는 low flow로 체외순환을 유지하면서 시야를 확보하였다. 술 전 컴퓨터 단층촬영상 혈전이 오른쪽에 국한된 경우인 3예 (15%)를 제외하고 나머지 환자들은 우폐동맥 및 좌폐동맥각각에 절개를 가해 한쪽씩 폐동맥내막절제술을 시행하였고 Jamieson dissecting aspirator (Fehling MMA-7, GmbH & Co. Germany) (Fig. 1)을 이용하여 말초폐동맥까지 비 후 된 내막을 분리해내었다. 삼첨판 폐쇄부전이 grade IV/IV (n= 9)인 환자들 중 육안적으로 우심방이 심하게 늘어나 있고 폐동맥고혈압이 심하여 심초음파 상에서 우심실 기능부전을 보이는 6명(66%)의 환자에서 De Vega (n=2) 또는 Kay (n=4)방식으로 삼첨판륜 성형술을 시행하였다.
- 심폐기 가동시간은 평균 155±84분, 완전 순환 정지 시간은 평균 13±14분이었고 한명의 환자에서 관상동맥 우회술을 함께 시행하였고 6명의 환자에서는 삼첨판륜 성형술을 병행하였다. 수술장에서 관찰한 UCSD 분류[2]에 따른 폐동맥색전증은 type 1이 4명(20%), type U, ID가 각각 8 명(40%)씩이었고 type IV는 없었다.
- 수술 후 재관류 손상이 의심되며 기계 호흡이 어려웠던 7명(35%)의 환자에서 모두 일산화질소 가스를 추가로 주입하여 이탈에 성공하였으나 그 중한 명은 결국 기계 호흡을 이탈하지 못하고 동반된 폐렴으로 사망하였다. 재관류 손상 외 수술 후 합병증으로 한 명의 환자에서 다량의 심낭 삼출액이 발생하여 추가적으로 심낭 천자술을 시행하였다. 수술 후 기계 호흡 시간은 평균 80±138시간, 재관류 손상 없이 순조롭게 기계 호흡 이탈이 진행된 13명(65%)의 환자에서는 평균 29±56시간이었다.
- 중환자실에서 모든 환자들은 수술 직후 시행한 흉부 X- ray 및 동맥혈 산소보화도 등의 결과를 토대로 곧바로 기계 호흡 이탈을 진행하였고 재관류 손상을 막기 위해 Hema- tocrit을 40% 내외로 유지하면서 이뇨제를 정맥으로 주입하여 시간당 100 mL 이상 소변이 나오도록 유지하였다. 기계 호흡 이탈이 순조롭지 못하거나 x-ray 소견상 재관류 손상이 의심되는 경우 호기말 양압을 5~15 mmHg까지 사용하면서 추가적으로 일산화질소 (Nitric Oxide, NO) 가스(10~40 ppm) 주입하였다.
- 수술 전 호흡곤란을 호소한 기간은 평균 33개월(3주~ 20년)이었다. 진단은 모든 환자에서 컴퓨터 단층촬영을 통해 폐동맥내 혈전 또는 내막 증식을 확인하였고 심초음파를 통해 폐동맥 고혈압 및 우심실 기능부전 등을 확인하였다. 급성 폐색전증을 동반한 경우 및 DeBakey type H 대동맥 박리증을 동반한 환자를 제외하고 18명(90%)의 환자에서 폐관류 스캔을 시행하여 관류장애를 확인하였다.
대상 데이터
- 1998년 1월부터 2008년 3월까지 본원에서 만성 폐동맥색전증에 의해 폐동맥 내막제거술을 받은 22명의 환자를 대상으로 후향적으로 연구하였다. 내막제거술을 시행한두 명의 환자에서 조직검사 결과상 혈전과 함께 내막육종이 확인되어 이들은 연구 대상에서 제외하였다.
- 진단은 모든 환자에서 컴퓨터 단층촬영을 통해 폐동맥내 혈전 또는 내막 증식을 확인하였고 심초음파를 통해 폐동맥 고혈압 및 우심실 기능부전 등을 확인하였다. 급성 폐색전증을 동반한 경우 및 DeBakey type H 대동맥 박리증을 동반한 환자를 제외하고 18명(90%)의 환자에서 폐관류 스캔을 시행하여 관류장애를 확인하였다. 12 명(60%)의 환자에서 수술 전 항응고제나 이뇨제, 또는 이두 가지를 함께 복용하고 있었다.
데이터처리
- 데이터 중 연속변수는 평균±표준편차로 표시하였고 비연속변수는 빈도 또는 백분율로 표시하였다. 양군간의 비교는 연속변수에 대해서는 Student's t-test를, 비연속 변수에 대해서는 Chi-square test를 이용하였다.
- 양군간의 비교는 연속변수에 대해서는 Student's t-test를, 비연속 변수에 대해서는 Chi-square test를 이용하였다. 생존분석은 Kaplan-Meier를 이용하였고, 양군의 비교는 Log-rank를 사용하였다. 통계 처리는 SPSS 14.
- 빈도 또는 백분율로 표시하였다. 양군간의 비교는 연속변수에 대해서는 Student's t-test를, 비연속 변수에 대해서는 Chi-square test를 이용하였다. 생존분석은 Kaplan-Meier를 이용하였고, 양군의 비교는 Log-rank를 사용하였다.
성능/효과
- 중환자실 재원일수도 평균 5일었으나 수술 후 합병증이 없었던 환자들은 평균 4일째 일반 병동으로 전동 가능하였다(Table 2). UCSD type I, U (n=12)와 ID (n= 8) 군을 비교해보았을 때 type HI에서 수술 후 재관류 손상 발생률이 더욱 높았으며(25% vs 50%, p=0.25), 기계 호흡 기간 및 중환자실 재원기간 모두 type I, D 환자들보다 더 길었다(43±62시간 vs 137±195시간, p=0.13, 5±2일 vs 9±7일, p=0.07) (Table 3). 조기 사망은 2명(10%)이었고 모두 수술 후 지속된 심한 우심실 기능부전, 그리고 동반된 폐렴으로 사망하였다.
- 본원에서는 삼첨판 폐쇄부전이 grade NIV이면서 육안적으로 우심방 이심하게 늘어나있고 우심실부전이 존재하는 경우에 한해 선택적으로 성형술을 시행하였다. 결과적으로 삼첨판륜성형술을 시행하지 않은 환자들에서도 한 명을 제외하고 모두 grade I/IV으로 호전되어 폐동맥 내막절제술 만으로도 심한 삼첨판 폐쇄부전이 호전되는 것을 알 수 있었다. 교정 후에도 유일하게 삼첨판 폐쇄부전이 지속된 환자의 폐동맥 색전증이 UCSD 분류 type HI이었던 점을 감안할때 삼첨판 폐쇄부전에 대한 교정이 폐쇄부전의 정도에 따라 반드시 필요한 것은 아니지만 질병의 정도를 감안하여 UCSD 분류 type IU, IV인 경우에는 삼첨판 폐쇄부전에 대해 보다 적극적으로 교정하는 것도 도움이 될 것이라고생각한다 .
- 남자 13 명(65%), 여자 7명(35%)으로 평균 나이는 53세(15세~74 세)였다. 모든 환자에서 호흡곤란을 호소하였고 호흡곤란의 정도는 New York Heart Association (NYHA) functional class DI가 11명(55%)으로 가장 많았고 IV는 9명(45%)이었다. 수술 전 호흡곤란을 호소한 기간은 평균 33개월(3주~ 20년)이었다.
- 그러나 만성 폐동맥 색전증 환자에서 위와 같은 원인을 밝힐 수 있는 경우는 50%가 채 되지 못한다. 본 조사에서도 60%의 환자에서만 심부혈전증, 자가면역 질환 등 폐동맥 색전증의 원인을 밝힐 수 있었다. 또한 이들 중 두 명에서는 만성 폐동맥 고혈압의 원인으로 조직검사 결과상 내막육종이 진단되었는데 이는 아주 드문 악성종양으로 폐동맥 내경을 점진적으로 좁아지게 하여 만성 폐동맥 색전증과 아주 유사한 증상을 보여 내막 제거술 이후에 진단받는 경우가 종종 문헌보고 되었고 UCSD의 대단위 연구에서도 내막제거술을 시행 받은 환자의 0.
- 001), 한 명의 환자에서 수술 후 오히려 우심실 수축기압이 증가하였는데 이 경우 지속되는 폐동맥 고혈압 및 우심실 부전으로 만기 사망하였다. 삼첨판 폐쇄부전은 88%의 환자에서 수술 직후, 또는 수술 6개월 후에 grade I/IV으로 호전되었다. 삼첨판 폐쇄부전이 grade IV/IV 이었으나 삼첨판륜 성형술을 시행하지 않은 경우(n=3)도 폐동맥압의 감소와 함께 폐쇄부전은 모두 grade W 이하로 줄어들었다.
- 3). 수술 후 재관류 손상이 의심되며 기계 호흡이 어려웠던 7명(35%)의 환자에서 모두 일산화질소 가스를 추가로 주입하여 이탈에 성공하였으나 그 중한 명은 결국 기계 호흡을 이탈하지 못하고 동반된 폐렴으로 사망하였다. 재관류 손상 외 수술 후 합병증으로 한 명의 환자에서 다량의 심낭 삼출액이 발생하여 추가적으로 심낭 천자술을 시행하였다.
- 심폐기 이탈은 대부분 순조로웠으나 두 명의 환자에서 이탈이 어려웠고 그 중한 명은 이탈에 실패하여 체외순환 보조장치를 연결한 채로 수술을 마쳤다. 우심실 수축기압은 수술 전 평균 77±29 mmHg에서 수술 직후 37+19 mmHg로 감소하였으며(p<0.001), 한 명의 환자에서 수술 후 오히려 우심실 수축기압이 증가하였는데 이 경우 지속되는 폐동맥 고혈압 및 우심실 부전으로 만기 사망하였다. 삼첨판 폐쇄부전은 88%의 환자에서 수술 직후, 또는 수술 6개월 후에 grade I/IV으로 호전되었다.
- 07)이 모두 길었고, 재관류 손상 발생 또한 type HI에서 더욱 많았다. 조기 사망률은 두군 간에 차이가 없었으나 관찰기간 동안 누적생존확률이 type Ⅲ 에서 급격히 떨어져 장기적으로 관찰하였을 때 5년 생존률이 type I, H 군에서 92%인데 비해 type ID에서 44%로 장기적으로 type m에서 사망률이 더 높음을 알 수 있었다 (p=0.058) (Fig. 4).
- 07) (Table 3). 조기 사망은 2명(10%)이었고 모두 수술 후 지속된 심한 우심실 기능부전, 그리고 동반된 폐렴으로 사망하였다. 평균 45±32개월(15일 ~98개월)의 추적 관찰 기간 동안 만기 사망은 3명(15%)이었다.
- 2). 조기사망과 만기사망을 제외한 15명의 환자에서 평균 34개월간(10일~82개월) 추적 관찰한 삼첨판 폐쇄부전의 정도는 한명이 grade n/IV였고 나머지는 모두 grade I/IV으로 유지되었다. 호흡곤란의 정도 또한 83% 의 환자에서 수술 전에 비해 수술 후 NYHA class H 이하로 호전되었다(Fig.
- 수술 후 기계 호흡 시간은 평균 80±138시간, 재관류 손상 없이 순조롭게 기계 호흡 이탈이 진행된 13명(65%)의 환자에서는 평균 29±56시간이었다. 중환자실 재원일수도 평균 5일었으나 수술 후 합병증이 없었던 환자들은 평균 4일째 일반 병동으로 전동 가능하였다(Table 2). UCSD type I, U (n=12)와 ID (n= 8) 군을 비교해보았을 때 type HI에서 수술 후 재관류 손상 발생률이 더욱 높았으며(25% vs 50%, p=0.
- 조기사망과 만기사망을 제외한 15명의 환자에서 평균 34개월간(10일~82개월) 추적 관찰한 삼첨판 폐쇄부전의 정도는 한명이 grade n/IV였고 나머지는 모두 grade I/IV으로 유지되었다. 호흡곤란의 정도 또한 83% 의 환자에서 수술 전에 비해 수술 후 NYHA class H 이하로 호전되었다(Fig. 3). 수술 후 재관류 손상이 의심되며 기계 호흡이 어려웠던 7명(35%)의 환자에서 모두 일산화질소 가스를 추가로 주입하여 이탈에 성공하였으나 그 중한 명은 결국 기계 호흡을 이탈하지 못하고 동반된 폐렴으로 사망하였다.
- Type I, Ⅱ의 경우 수술 관련 합병증 또는 사망률이 현저히 적은 반면 type E, IV는 높다고 보고하였다. 환자 군이 적어 통계적 의의를 주장하기는 어렵지만 본원에서의 연구 결과도 type I, II (n=12)에 비해 type ID (n=8) 환자들에서기계호흡기간(43±62 vs 137+195, p=0.13), 중환자실 재원 기간(5±2 vs 9+1, p=0.07)이 모두 길었고, 재관류 손상 발생 또한 type HI에서 더욱 많았다. 조기 사망률은 두군 간에 차이가 없었으나 관찰기간 동안 누적생존확률이 type Ⅲ 에서 급격히 떨어져 장기적으로 관찰하였을 때 5년 생존률이 type I, H 군에서 92%인데 비해 type ID에서 44%로 장기적으로 type m에서 사망률이 더 높음을 알 수 있었다 (p=0.
후속연구
- 결과적으로 삼첨판륜성형술을 시행하지 않은 환자들에서도 한 명을 제외하고 모두 grade I/IV으로 호전되어 폐동맥 내막절제술 만으로도 심한 삼첨판 폐쇄부전이 호전되는 것을 알 수 있었다. 교정 후에도 유일하게 삼첨판 폐쇄부전이 지속된 환자의 폐동맥 색전증이 UCSD 분류 type HI이었던 점을 감안할때 삼첨판 폐쇄부전에 대한 교정이 폐쇄부전의 정도에 따라 반드시 필요한 것은 아니지만 질병의 정도를 감안하여 UCSD 분류 type IU, IV인 경우에는 삼첨판 폐쇄부전에 대해 보다 적극적으로 교정하는 것도 도움이 될 것이라고생각한다 .
- Iloprost가 폐동맥 혈관저항을 낮추고 폐동맥압을 낮춰 심박출량 증가에 효과적이긴 하나 재관류 손상에 따른 저산소증 교정에 대해서는 일산화질소 가스 흡인 자체가 더욱 효과적이라고 한다[18]. 둘의 작용기전이 다르기 때문에 함께 사용할 경우 상승 효과를 보인다는 보고도 있에 19] 향후 재관류 손상에 대해일산화질소 가스와 iloprost를 적극적으로 활용하여야 할 것이다. 이러한 재관류 손상의 합병증을 막기 위해 모든 환자에서 수술 후 일산화질소 가스를 사용하면서 24시간 동안 기계호흡을 이탈하지 않았다는 보고하고 있다[11].
- 있다. 이러한 효과를 얻기 위해서는 정확한 진단이 선행되어야 하며 질병의 진행 정도에 따라 수술 후 예후가 달라지기 때문에 본 연구에서는 type IV에 해당하는 환자군이 없었으나, UCSD type IH, IV와 같이 진행된 경우에 있어서는 삼첨판 폐쇄부전의 교정, 재관류 손상의 합병증에 대해보다 적극적으로 치료하여 생존률 향상을 위해 노력해야 할 것이다.
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