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문제 정의
- 후부대뇌피질위축은 특징적 신경학적, 임상적 증상과 경과가 있지만 비전형적 치매양상을 보여 이 질병에 대해 숙지하지 않으면 임상현장에서 놓치기 쉬운 질환이라 생각된다. 이에 저자들은 후부대뇌피질위축의 전형적인 임상증상과 경과를 보인 환자를 뇌영상학적 검사로 확진하고 콜린분해억제제로 치료를 한 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.
제안 방법
- F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography(F18-FDG PET) 검사상 양측 후두엽, 두정엽, 측두엽에서 포도당 대사 감소가 관찰되었는데, 특히 후두엽과 두정엽 그리고 우측에서 보다 현저하였다(그림 4). 환자에게 콜린분해억제제(cholinesterase inhibitor)인 donepezil 5mg/일을 1개월간 사용한 후 증량하여 10mg/일을 5개월간 투약하였다. 총 6개월의 투약 후 신경심리검사를 다시 시행하였는데, 주관적인 기억장애의 호전을 보였고, 추적 시행한 신경심리검사에서도 미약하지만 언어기억의 호전을 보였다.
대상 데이터
- 환자는 2003년에 어지럼증으로 본원 외래를 방문하여 뇌 MRI(magnetic resonance imaging)를 촬영하였는데, 당시 양측 대뇌피질의 경한 위축 이외에는 특이 소견을 관찰할 수 없었다(그림 2). 4년이 지난 이번 방문 시 다시 시행한 뇌 MRI 검사에서는 전반적으로 대뇌피질의 위축이 있었고, 특히 양측 후두엽과 두정엽 일부에서 심한 위축이 관찰되었으나 상대적으로 해마의 위축은 심하지 않았다(그림 3).
- 환자는 6년의 교육을 받은 오른손 잡이 58세 여자로, 약 6년 전 시작된 주변의 물건을 잘 찾지 못하는 증상이 점차 심해져 내원하였다. 환자는 눈이 침침해 안과를 방문하였지만 시력에는 문제가 없다는 진단을 받기도 했다.
이론/모형
- 환자의 고위피질기능은 신경심리검사(SNSB；Seoul Neuropsychological Screening Battery)로 평가하였다(표 1). 신경심리검사 결과를 보면, K-MMSE상 20점 (지남력 -3, 주의집중 및 계산 -2, 기억회상 -2, 언어 -1, 오각형 그리기 -1)으로, 나이와 학력을 보정하더라도 1.
성능/효과
- 1)2) 후부대뇌피질위축은 Balint 증후군(동시실인증, 시각실조증, 안구실행증), Gerstmann 증후군(손가락 실인증, 실서증, 좌우 지남력장애, 계산장애), 시각 실인증(visual agnosisa), 실독증, 초피질성 감각성 실어증(transcortical sensory aphasia) 등 다양한 대뇌 후두부의 피질 기능이상을 초기부터 관찰할 수 있으나, 알쯔하이머 치매 초기부터 나타나는 기억력 장애나 병식의 소실은 질병의 말기까지 상대적으로 심하지 않은 특징을 보인다.1)3) 병리소견상 노인반(senile plaque)과 신경섬유농축체(neurofibrillary tangle)가 주로 나타나므로 그 동안 알쯔하이머 치매의 한 변형으로 생각되어 왔으며, posterior cortical atrophy,4) Alzheimer’s disease with posterior cortical atrophy,5) visual variant of Alzheimer’s disease,6) progressive posterior cerebral dysfunction,7) progress biparietal atrophy로 다양하게 불려왔다.
- 또한 우울증이 상대적으로 심하게 나타나므로 조기에 항우울제를 보다 적극적으로 사용하는 등 알쯔하이머 치매와는 다른 치료전략을 사용해야 한다고 주장하며 이러한 차이로 인해 후부대뇌피질위축 후부대뇌피질위축은 알쯔하이머 치매의 변형이라기 보다는 새로운 질환군일 가능성을 제시하였다.10) 본 환자에서도 신경정신행동검사상, 우울, 불안, 무감동/무관심, 식습관과 식욕변화를 보인 점과, 환자의 기억력과 병식이 상대적으로 보존되었다는 점에서 상기한 특징에 잘 부합하였다.
- 15) 환시가 동반되는 후부대뇌피질위축 환자는 파킨슨증상, REM 수면 장애, 간대성근경력 반사(myoclonic jerk)가 나타날 수 있고, 뇌영상소견상 일차시각피질, 렌즈핵, 시상, 중뇌 등에 위축이 보다 심한 것으로 보고된다.13) 알쯔하이머 치매 환자에서보다 우울증상의 공존 가능성이 높고, 일부에서는 우울증이 선행하여 나타나기도 해 비전형적 인지기능손상에 대한 세심한 주의를 기울이지 않으면 진단이 지연될 수 있다.10)16) 특히 이들 환자들의 인지기능저하는 전형적인 노인성 치매 양상으로 나타나지 않으므로, 자세한 신경학적 검사가 없이는 정확한 진단이 어렵다.
- 4년이 지난 이번 방문 시 다시 시행한 뇌 MRI 검사에서는 전반적으로 대뇌피질의 위축이 있었고, 특히 양측 후두엽과 두정엽 일부에서 심한 위축이 관찰되었으나 상대적으로 해마의 위축은 심하지 않았다(그림 3). F18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography(F18-FDG PET) 검사상 양측 후두엽, 두정엽, 측두엽에서 포도당 대사 감소가 관찰되었는데, 특히 후두엽과 두정엽 그리고 우측에서 보다 현저하였다(그림 4). 환자에게 콜린분해억제제(cholinesterase inhibitor)인 donepezil 5mg/일을 1개월간 사용한 후 증량하여 10mg/일을 5개월간 투약하였다.
- 3) 하지만 Mario 등은 임상적으로 확진된 15명의 후부대뇌피질위축 환자를 알쯔하이머 치매와 비교 하면서, 후부대뇌피질위축 환자에서는 후두부 피질증상이 현저하게 나타나는 반면 알쯔하이머 치매의 주 증상인 언어유창성, 기억력, 및 병식의 소실은 상대적으로 덜 하다고 보고하였다. 또한 우울증이 상대적으로 심하게 나타나므로 조기에 항우울제를 보다 적극적으로 사용하는 등 알쯔하이머 치매와는 다른 치료전략을 사용해야 한다고 주장하며 이러한 차이로 인해 후부대뇌피질위축 후부대뇌피질위축은 알쯔하이머 치매의 변형이라기 보다는 새로운 질환군일 가능성을 제시하였다.10) 본 환자에서도 신경정신행동검사상, 우울, 불안, 무감동/무관심, 식습관과 식욕변화를 보인 점과, 환자의 기억력과 병식이 상대적으로 보존되었다는 점에서 상기한 특징에 잘 부합하였다.
- 1) 하지만 알쯔하이머 치매와는 다르게 초기에 기억력, 병식, 판단력이 상대적으로 잘 유지되는 것으로 보고되고 있고, 일반적으로 질병의 후기까지 유지되는 경향을 보인다. 본 환자는 부분적인 Balint 증후군과 Gerstman 증후군, 그리고 실행증을 보이므로 배측 아형으로 판단하였는데, 이는 영상소견과도 잘 일치되었다. 또한, 영상 소견으로 확인되는 대뇌 위축은 일반적으로 좌측보다 우측이 더 심한 것으로 알려져 있는데,2)9) 이는 본 환자의 MRI의 T1강조영상 두정단면(coronal section；그림 3C)의 우측 측두엽에서도 잘 관찰할 수 있다.
- 환자의 고위피질기능은 신경심리검사(SNSB；Seoul Neuropsychological Screening Battery)로 평가하였다(표 1). 신경심리검사 결과를 보면, K-MMSE상 20점 (지남력 -3, 주의집중 및 계산 -2, 기억회상 -2, 언어 -1, 오각형 그리기 -1)으로, 나이와 학력을 보정하더라도 1.5 표준편차보다 낮았다. 환자의 노인형우울척도검사(Geriatric Depression Scale)상 19점으로 경도의 우울증을 보였으며, 신경정신행동검사(Neuropsychiatric Inventory, NPI)에서도 우울, 불안, 무감동/무관심, 식습관과 식욕변화가 있었다.
- 아포지 단백 E 유전자(Apolipoprotein E genotype)는 e3/3였다. 신경학적 검사를 시행하였는데, 뇌신경기능 검사상 시야장애는 관찰되지 않았고, 논문에 씌어진 작은 글씨도 판별이 가능한 것으로 보아 시력에는 문제가 없어 보였으나, 글씨를 읽을 때 빠뜨리고 읽거나 줄을 통째로 건너뛰는 양상을 보였다. 환자에게‘작은 8자들로 이루어진 3자’(Navon figure 검사；그림 1)를 보여주었을 때, 커다란 3자는 보지 못하고 8자만 보인다고 이야기하였는데, 동일한 검사를 여러 번 반복하여도 매번 같은 오류를 반복하였다.
- 신체 검사상 특이 소견은 없었고, 일반 혈액검사, 간 기능 검사, 신장기능, 전해질, 매독, 비타민 B12 검사상 모두 정상 이었다. 갑상선 기능 검사상 T3 가 217.
- 환자에게‘작은 8자들로 이루어진 3자’(Navon figure 검사；그림 1)를 보여주었을 때, 커다란 3자는 보지 못하고 8자만 보인다고 이야기하였는데, 동일한 검사를 여러 번 반복하여도 매번 같은 오류를 반복하였다. 앞바퀴가 빠진 자전거 옆에서 도움을 청하는 우편배달부 소년 그림(telegraph boy figure)을 보여주며 보이는 것을 모두 설명하라고 하였을 때, 환자는 자전거 바퀴를 가리키며‘마차’라고 이야기 할 뿐, 그림의 다른 요소들은 전혀 인지하지 못하는 동시실인증(symultanagnosia)을 관찰할 수 있었다. 하지만 시각실조증(optic ataxia)이나 안구실행증(ocular ap-raxia)은 관찰되지 않았다.
- 환자의 주의집중력은 정상 범주였으나, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ, ㅁ, ㅂ, ㅋ을 혼재해 놓고 'ㄱ' 을 찾아 지우는 글자 지우기(letter cancellation test)에서 6번의 오류를 보였다. 언어와 연관된 기능에서 보스턴이름대기 검사는 거의 수행할 수 없었는데, 환자가 장화를 보여주었을 때 ‘머리를 묶는 끈’ , 거미줄을 ‘양산’, 저울을 ‘시계’, 하모니카를 ‘계단’ 등으로 명칭 하는 등의 동시실인증을 시사하는 반응을 보였다. 또한 좌우 지남력장애(right-left disorientation)와 계산장애를 보여 부분적인 Gerstman 증후군을 관찰할 수 있었다.
- 환자에게 콜린분해억제제(cholinesterase inhibitor)인 donepezil 5mg/일을 1개월간 사용한 후 증량하여 10mg/일을 5개월간 투약하였다. 총 6개월의 투약 후 신경심리검사를 다시 시행하였는데, 주관적인 기억장애의 호전을 보였고, 추적 시행한 신경심리검사에서도 미약하지만 언어기억의 호전을 보였다. 그러나 그림 따라 그리기를 비롯한 시공간영역의 평가에서는 변화가 없었다(표 1).
- 5 표준편차보다 낮았다. 환자의 노인형우울척도검사(Geriatric Depression Scale)상 19점으로 경도의 우울증을 보였으며, 신경정신행동검사(Neuropsychiatric Inventory, NPI)에서도 우울, 불안, 무감동/무관심, 식습관과 식욕변화가 있었다. 환자의 주의집중력은 정상 범주였으나, ㄱ, ㄴ, ㄷ, ㄹ, ㅁ, ㅂ, ㅋ을 혼재해 놓고 'ㄱ' 을 찾아 지우는 글자 지우기(letter cancellation test)에서 6번의 오류를 보였다.
후속연구
- 12) 하지만 본 환자의 경우 언어기억의 미약한 호전을 보일 뿐, 시공간지각력은 차이가 없어 치료 경과와 관련해서도 향후 연구가 필요할 것으로 생각한다(표 1). 결론적으로 현재까지의 여러 연구결과를 토대로 후부대뇌피질위축을 알쯔하이머 치매의 한 변형으로 보는 견해가 아직은 우세하지만, 고찰한 바와 같이 알쯔하이머 치매와 구별되는 특징으로 인해 치매의 또 다른 질환 군으로 분류하려는 연구 또한 활발하게 진행되고 있다.
- 10)16) 특히 이들 환자들의 인지기능저하는 전형적인 노인성 치매 양상으로 나타나지 않으므로, 자세한 신경학적 검사가 없이는 정확한 진단이 어렵다. 따라서, 비전형적인 인지기능저하와 피질시각장애를 보이는 노인환자들은 본 증례에서 제시한 여러 신경학적 특징을 확인하고 영상학적 검사를 시행하여 후부 대뇌피질위축을 배제할 필요가 있다.
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