Purpose: This study was to develop a factor-type patient classification system for general nursing unit based on nursing needs (KPCS; Korean patient classification system for nurses). Method: We reviewed workload management system for nurses(WMSN) of Walter Reed Medical Center, Korean patient classi...
Purpose: This study was to develop a factor-type patient classification system for general nursing unit based on nursing needs (KPCS; Korean patient classification system for nurses). Method: We reviewed workload management system for nurses(WMSN) of Walter Reed Medical Center, Korean patient classification system for ICU, and nursing activities in nursing records and developed the first version of KPCS. The final version KPCS was evaluated via validity and reliability verifications based on panel discussions and data from 800 patient classifications. Content validity was performed by Delphi method and concurrent validity was verified by the correlation of two tools (r=.71). Construct validity was also tested by medical department (p<.001), patient type (p<.001), and nurse intuition (p<.001). These verifications were performed from April to October, 2008. Results: The KPCS has 75 items in classifying 50 nursing activities, and categorized into 12 different nursing area (measuring vital sign, monitoring, respiratory treatment, hygiene, diet, excretion, movement, examination, medication, treatment, special treatment, and education/emotional support). Conclusion: The findings of the study showed sound reliability and validity of KPCS based on nursing needs. Further study is mandated to refine the system and to develop index score to estimate the necessary number of nurses for adequate care.
Purpose: This study was to develop a factor-type patient classification system for general nursing unit based on nursing needs (KPCS; Korean patient classification system for nurses). Method: We reviewed workload management system for nurses(WMSN) of Walter Reed Medical Center, Korean patient classification system for ICU, and nursing activities in nursing records and developed the first version of KPCS. The final version KPCS was evaluated via validity and reliability verifications based on panel discussions and data from 800 patient classifications. Content validity was performed by Delphi method and concurrent validity was verified by the correlation of two tools (r=.71). Construct validity was also tested by medical department (p<.001), patient type (p<.001), and nurse intuition (p<.001). These verifications were performed from April to October, 2008. Results: The KPCS has 75 items in classifying 50 nursing activities, and categorized into 12 different nursing area (measuring vital sign, monitoring, respiratory treatment, hygiene, diet, excretion, movement, examination, medication, treatment, special treatment, and education/emotional support). Conclusion: The findings of the study showed sound reliability and validity of KPCS based on nursing needs. Further study is mandated to refine the system and to develop index score to estimate the necessary number of nurses for adequate care.
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문제 정의
따라서 본 연구에서는 Walter Reed Army Medical Center 의 환자분류도구를 기초로 일반 병동에서 사용할 수 있는 요인형 환자분류도구를 개발하고 실질적인 적용지침을 수립하여 임상에서 활용할 수 있고, 정확한 간호요구 정도의 파악과 인력배치 및 간호수가에도 기초가 되는 도구를 제시하고자 한다.
본 연구는 일반 병동에서 환자의 간호요구 정도에 따라서 환자를 분류할 수 있는 요인형 환자분류도구를 개발하고, 개발된 요인형 환자분류도구의 타당도와 신뢰도를 검증하는 조사연구이다.
본 장에서는 간호요구 정도와 환자분류도구에 대한 문헌 고찰을 통하여 간호요구 정도에 기초한 간호사용 한국형 환자 분류 도구 개발이 필요한 이론적 근거를 제시하고자 한다.
제안 방법
1차 수정안의 각 항목마다 간호활동 수행에 걸리는 시간을 기초로 하여 점수를 책정하였다. WMSN의 지표별 가산 점수, 국내 중환자분류도구의 점수, 국내 병원간호사회에서 2006년에 발표한 ‘간호행위별 표준간호시간에 관한 연구’ 결과에서 제시한 ‘기준 간호행위에 대한 표준간호시간’을 근거로 하여 책정하였다.
2008년 4월부터 6월까지 연구자들이 Walter Reed Army Medical Center의 환자분류도구인 WMSN의 지표와 지침, 국내 병원간호사회 개발 중환자분류도구와 S병원의 전자 간호기록에 나타난 간호활동의 내용별 빈도수를 참고로 하여 요인형 환자 분류 도구의 초안 항목을 작성하였다.
2차 수정안으로 60명의 간호사가 800명의 환자에게 적용한 자료를 분석하여 구성타당도와 동시타당도를 검증하였으며, 간호사 10명과 간호관리자 5명이 100명의 환자를 대상으로 조사 자간 신뢰도를 검증하였다.
2차 수정안을 6개 병원 800명의 환자에게 적용하여 집단 비교법에 의한 구성타당도와 원형 환자분류도구와의 동시 타당도를 검증하였다.
2차 수정안을 6개 병원 환자 772명에게 적용하여 구성 타당도와 동시타당도를 검증하였고, S병원 환자 100명을 대상으로 조사 자간 신뢰도를 검증하였다. 이와 같이 3단계 수정을 통해 최종 환자분류도구인 KPCS를 완성하였다.
2차 수정안이 환자 유형에 따라 점수 차이를 보이는지를 확인하기 위하여 조사 전일 응급실을 경유해 입원한 환자, 외래를 경유해 입원한 환자, 시술이나 수술을 시행한 환자 그리고 퇴원한 환자의 환자분류 점수를 비교하였다. 그 결과 응급실을 경유해 입원한 환자의 점수는 16.
하여 점수를 책정하였다. WMSN의 지표별 가산 점수, 국내 중환자분류도구의 점수, 국내 병원간호사회에서 2006년에 발표한 ‘간호행위별 표준간호시간에 관한 연구’ 결과에서 제시한 ‘기준 간호행위에 대한 표준간호시간’을 근거로 하여 책정하였다. 점수의 내용타당도 검증은 간호관리자로 구성된 전문가 집단을 대상으로 델파이 기법을 적용하였다.
근무하는 2~3명의 간호사를 편의표출 하였다. 각 간호사별로 환자 10~20명을 대상으로 하여, 총 800명의 환자에게 최종완성된 환자분류도구를 적용하였다.
간호사가 참여하였다. 각 간호사에게 연구의 취지를 서면으로 설명하고 각 항목마다 임상 현장에서 실제 수행되는 빈도 조사를 하였다. 각 간호사는 항목별로 임상에서 수행되는 간호 활동에 대해 '빈도 높음', '빈도 낮음', '해당 없음' 등으로 판단하여 표시하도록 하였다.
간호요구 정도에 기준한 환자분류도구 개발을 위하여 직접 간호 활동의 소요 시간을 기초로 개발하여 미국에서 광범위하게 사용되고 있는 WMSN, 국내 병원간호사회에서 개발한 중환자 분류 도구, 그리고 S병원의 전자기록 상 간호활동 내용 등을 점검하여 환자분류도구 초안을 작성하였다. 작성된 초안은 12개의 영역, 72개 간호활동 그리고 103개 항목으로 구성되었다.
분석에 사용하였다. 또한 동일 환자에게 동시에 2007년 국내 보건복지부 주관 의료기관평가 시 사용했던 원형 환자 분류도 구를 적용하여 동시타당도를 검증하였다.
일반간호사 2명을 선정하였다. 병동별로 동일한 환자 20 명을 선정하여 간호관리자는 20명, 일반간호사는 각 10명씩, 총 100명의 환자를 대상으로 환자분류를 시행하여 조사자간 신뢰도를 검증하였다.
.보완하여 요인형 중환자분류도구를 개발하였다.
수정 . 보완한 19개 항목 모두 수용 가능한 수준으로 판단되어 델파이 2라운드 결과를 반영하여 점수를 수정하였다. 1차 수정안에 대한 2단계 수정을 통해 작성된 2차 수정안은 12개 영역, 50개 간호활동, 75개 항목으로 구성되었다.
양, 복잡성에 따라 환자를 분류하는 방법이다. 본 연구에서 개발한 환자분류도구는 12개 영역, 50개 간호활동, 75 개 항목으로 구성되어 있으며 각 항목별로 평가지침과 점수가 포함되어 있고, 환자의 간호요구에 대한 각각의 점수를 합한 점수가 총점이 되는 요인형 환자분류도구를 말한다.
일반 병동에서 환자의 간호요구 정도에 따라 환자를 분류할 수 있는 환자분류도구를 개발하기 위하여, 미국에서 이용되고 있으며 국내 중환자간호분류도구의 개발 모델이 되었던 WMSN 을 기본으로 하고 국내 중환자분류도구 및 임상 현장에서의 간호기록을 참고로 하여 12개 영역, 50개 간호활동, 75개 항목으로 구성된 KPCS을 개발하였다.
연구 방법을 설명하였다. 조사에 참여한 간호사는 5 년 이상의 임상 실무경력자로 해당병동에서 2년 이상 근무한 자로 하였으며, 각 간호사는 자신이 담당하는 환자 중 조사전 일에 입원한 환자 2명(응급실 경유 1명, 외래 경유 1명), 조사 당일에 퇴원한 환자 1명, 조사 전일에 시술 혹은 수술을 시행한 환자 1명, 그리고 간호사의 직관에 따라 경한 환자로 구분한 환자 2명, 보통의 중증도로 구분한 환자 2명, 중한환자로 구분한 환자 2명 등 총 10명에 대해 2차 수정안을 적용하였다.
환자분류도구 적용 시 환자 나이, 성별, 입원일, 수술일, 환자 분류시행일, 주진단명, 수술명, 입원경로 등의 기본 정보도 함께 수집하였다.
환자분류도구의 초안과 1차 수정안의 항목과 항목별 가산점수에 대해 간호사와 간호관리자로 구성된 전문가 집단을 대상으로 내용타당도를 검증하여 2차 수정안을 작성하였다.
대상 데이터
2차 수정안의 타당도 검증을 위해 2008년 7월 1, 2, 3등급의 간호관리료 차등 지급 대상으로 인정받고 있는 병원 중에서 각 등급 별로 2개 병원씩 총 6개 병원을 편의표출 하였고, 각 병원 당 5~6개 병동(내과, 외과, 소아과, 산부인과, 정신과 등) 에 근무하는 2~3명의 간호사를 편의표출 하였다. 각 간호사별로 환자 10~20명을 대상으로 하여, 총 800명의 환자에게 최종완성된 환자분류도구를 적용하였다.
800명 환자의 환자분류도구 적용 자료 중 자료가 불충분했던 28개는 제외하고 772개의 환자분류도구 적용 자료가 분석에 이용되었다.
S병원에서 5개 병동을 편의표출하여 각 병동 당 간호관리자 1명, 일반간호사 2명을 선정하였다. 병동별로 동일한 환자 20 명을 선정하여 간호관리자는 20명, 일반간호사는 각 10명씩, 총 100명의 환자를 대상으로 환자분류를 시행하여 조사자간 신뢰도를 검증하였다.
연구대상병원으로 선정된 6개 병원에서 직접 환자를 분류할 간호사 총 60명을 대상으로 설명회를 개최하여 연구의 필요성과 연구 방법을 설명하였다. 조사에 참여한 간호사는 5 년 이상의 임상 실무경력자로 해당병동에서 2년 이상 근무한 자로 하였으며, 각 간호사는 자신이 담당하는 환자 중 조사전 일에 입원한 환자 2명(응급실 경유 1명, 외래 경유 1명), 조사 당일에 퇴원한 환자 1명, 조사 전일에 시술 혹은 수술을 시행한 환자 1명, 그리고 간호사의 직관에 따라 경한 환자로 구분한 환자 2명, 보통의 중증도로 구분한 환자 2명, 중한환자로 구분한 환자 2명 등 총 10명에 대해 2차 수정안을 적용하였다.
작성된 초안은 12개의 영역, 72개 간호활동 그리고 103개 항목으로 구성되었다. 이 103개의 항목이 일반 병동의 간호요구 정도를 반영할 수 있는지 확인하기 위하여 54명의 전문가 집단을 대상으로 내용 타당도를 검증하였다. S병원 34명, 【병원 20명으로 구성된 총 54명의 일반간호사 전문가 집단은 각 항목별로 임상에서 수행되는 간호활동의 빈도수를 ‘빈도 높음’, ‘빈도 낮음’, ‘해당 없음'으로 표시하였으며, 각 항목에 대한 의견은 비고 난에 기입하였다.
책정하였다. 이 점수의 타당도 검증을 위하여 2008년 7월부터 8월까지 S병원 간호관리자 41명이 전문가 집단으로 참여하였으며 델파이 기법을 이용하였다.
이 환자분류도구 초안에 대한 내용타당도 검증을 위해 내과, 외과, 소아과, 산부인과, 정신과 등 일반병동에서 근무하는 간호사로 전문가 집단을 구성하였으며, S병원 34명, 【병원 20명의 간호사가 참여하였다. 각 간호사에게 연구의 취지를 서면으로 설명하고 각 항목마다 임상 현장에서 실제 수행되는 빈도 조사를 하였다.
환자분류도구 초안을 작성하였다. 작성된 초안은 12개의 영역, 72개 간호활동 그리고 103개 항목으로 구성되었다. 이 103개의 항목이 일반 병동의 간호요구 정도를 반영할 수 있는지 확인하기 위하여 54명의 전문가 집단을 대상으로 내용 타당도를 검증하였다.
총 800명 환자에게 2차 수정안으로 자료수집을 하여 그 중 불충분한 28명 환자의 자료는 제외하고 최종 772명의 환자 분류자료를 분석에 사용하였다. 또한 동일 환자에게 동시에 2007년 국내 보건복지부 주관 의료기관평가 시 사용했던 원형 환자 분류도 구를 적용하여 동시타당도를 검증하였다.
데이터처리
1) 연구대상 환자의 특성은 백분율 및 평균, 표준편차로 구하였다.
1차 수정안의 항목별 점수에 대한 타당도 검증은 백분율로 구하였다.
2) 환자분류도구 초안의 항목별 내용타당도 검증은 백분율로 구하였다.
4) 2차 수정안의 구성타당도 검증은 ANOVA 및 사후분석을 이용하였다.
5) 2차 수정안의 동시타당도 검증은 Pearson's correlation과 ANOVA를 이용하였다.
6) 2차 수정안의 조사자 간 신뢰도 검증은 single measure intraclass correlation을 이용하였다.
이론/모형
2007년 국내 의료기관평가에서 일반 병동용 환자 분류도 구로 사용되었던 12개 항목, 48개 분류기준으로 구성된 원형 도구로서 요인형 환자분류도구의 동시타당도 검증을 위해 사용되었다.
WMSN의 지표별 가산 점수, 국내 중환자분류도구의 점수, 국내 병원간호사회에서 2006년에 발표한 ‘간호행위별 표준간호시간에 관한 연구’ 결과에서 제시한 ‘기준 간호행위에 대한 표준간호시간’을 근거로 하여 책정하였다. 점수의 내용타당도 검증은 간호관리자로 구성된 전문가 집단을 대상으로 델파이 기법을 적용하였다. S병원의 간호관리자 41명으로 구성된 전문가 집단은 각 항목별로 점수의 적합성 여부를 표기하였고 수정이 필요한 부분에 대해서는 권고사항을 기입하였다.
성능/효과
1) 간호요구 정도에 기초한 일반 병동용 환자분류도구를 개발한다.
2차 수정안을 772명의 환자에게 적용하여 환자 유형별 분류점수를 비교했을 때 통계적으로 의미 있는 점수 차이가 나타난 결과, 이 도구를 이용하여 환자의 유형에 따른 간호업무량을 측정하는 분류도구로 유용할 수 있음을 보여주었다.
772명 대상 환자의 점수 분포는 최저 1점에서 최고 69점이었으며 평균 점수는 12.7점이었다. 50% 이상이 1점에서 10점 사이의 분포를 보였으며, 점수 구간별 분포는<표 2>와 같다.
간호사 총 54명의 전문가 집단이 내용타당도를 검증하여 1 차 수정안을 완성하였으며, S병원 간호관리자 41명을 대상으로 2라운드에 걸친 델파이 기법을 적용하여 2차 수정안이 완성되었다.
간호사가 직관으로 경한 환자, 보통 환자, 중한 환자로 구분한 환자에 대해 환자분류도구를 적용한 결과 중한 환자는 20.86점, 보통 환자는 10.26점, 경한 환자는 6.03 점으로 통계적으로 유의한 차이를 보였다<표 7>.
총 54명 간호사 모두가 응답을 하여 응답률은 100%이었다. 그 결과 '해당 없음'이라는 응답이 50% 이상에서 나온 항목과 서술식 의견을 참고로 하여 1차 수정안을 완성하였다.
환자의 환자분류 점수를 비교하였다. 그 결과 응급실을 경유해 입원한 환자의 점수는 16.03점, 외래를 경유해 입원한 환자의 점수는 12.66점으로 통계적으로 유의하게 높게 나타났으며 수술이나 시술을 받은 환자의 점수는 17.52점으로 가장 높았고, 퇴원 당일 환자의 점수는 7.96으로 가장 낮게 나타났다<표 6>.
그 결과 전문가 집단의 50% 이상이 同당 없음’이라고 표기한 28개 항목은 삭제하였고 의견을 제시한 33개 항목은 수정되었다. 이러한 내용타당도 검증을 통해 완성된 1차 수정안은 12개 영역, 49개 간호활동 그리고 75개 항목으로 정리되었다.
각 항목이 나타내는 간호활동이 분명하기 때문에 분류도구를 적용하는 간호사 간에 혼선을 줄인 것이라고 판단된다. 그러나 위생, 운동, 교육 및 정서적 지지 영역에서는 비교적 낮은 일치도를 보였다. 이는 간호사 스스로 간호활동을 수행하지 않고 보호자에게 위임한 경우에 이 항목에 대한 선택 여부에 대해 혼선이 있을 것으로 사료된다.
델파이 1라운드 결과 ‘적합’ 이상의 응답이 나온 비율이 80% 미만인 항목은 tube feeding 1~3회, 체위변경 6회 이상 등 19 개 항목이었다. 이 중 12개 항목은 점수를 조정하였고 1개 항목은 항목을 분리하고, 6개 항목은 적용지침을 수정 .
동일 환자 772명에게 적용한 원형 환자분류 점수와 2차 수정안 환자분류 점수 간에는 통계적으로 유의한 양의 상관관계를 보였다<표 3>.
또한 간호사의 직관으로 772명의 환자를 경한 환자, 보통 환자, 중한 환자로 구분하여 2차 수정안으로 환자분류를 시행한 결과 통계적으로 의미있는 점수 차이가 나타났으며, 이는 2007 년 병원간호사회의 연구에서 간호사의 직관에 의한 판단과 혈액투석 중증도 분류도구에 의한 중증도 분류범주의 일치도에 있어 통계적으로 의미 있게 나타났던 결과와 일치하며, KPCS 가 환자의 중증도를 측정하는 도구로 유용할 수 있음을 보여주었다.
또한 사후 검정을 시행한 결과 응급실을 경유한 입원 환자와 수술이나 시술을 받은 환자, 외래를 경유해 입원한 환자 그리고 퇴원한 환자가 유의하게 구분되었다.
83점을 보였다. 또한 진료과별 환자분류 점수에 대한 사후검정을 시행한 결과 내과, 소아과, 그리고 산부인과의 분류 점수는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 외과의 분류점수는 다른 진료과와 통계적으로 유의한 차이가 나게 가장 높았고, 정신과는 가장 낮은 점수를 보였다<표 5>.
이를 수정 . 보완하여 델파이 2라운드를 시행한 결과 모든 항목의 적합률이 수용 가능한 수준으로 채택되어 2차 수정안이 완성되었다.
이와 같이 수정 . 보완한 19개 항목에 대하여 동일 대상자에게 델파이 2라운드를 시행한 결과 19개 항목 중 17개 항목은 80% 이상이 ‘적합’ 이상으로 응답하였고 ‘환자 이동 2~3회’ 와 ‘환자 이동 4회 이상’의 2개 항목은 각각 74.4%, 78.9%에서 ‘적합’ 이상이라고 응답하였다. 수정 .
원형 환자분류 점수와 2차 수정안 환자분류 점수의 산포도를 그려본 결과 2차 수정안 환자분류 점수가 원형 환자분류 점수보다 더 넓게 분포됨을 볼 수 있었다. 이는 원형 환자 분류도 구는 매우 경한 환자라도 1점 분류기준을 반드시 표시하게 되어있고 매우 중한 환자라도 최고 4점 분류기준을 선택할 수 밖에 없는 점, 즉 12점에서 48점까지 제한된 범위 내에서 환자를 분류해야 만하는 특성이 있기 때문이다.
원형 환자분류도구에 의해 1군에서 4군으로 분류된 환자별 2 차 수정안의 환자분류 점수를 비교해 본 결과 원형 환자분류 1 군에 속한 환자의 2차 수정안 환자분류 점수는 8.02점, 2군에서는 15.30점, 3군에서는 28.39점, 4군에서는 34.43점으로 통계적으로 유의한 점수 차이를 보였으며 사후검정 결과 4개의 군이 각각 통계적으로 유의하게 구별되었다<표 4>.
이 세 가지 영역에 대해 간호활동 별로 조사자간 신뢰도 검증을 다시 실시해 본 결과 Linen 또는 환의 교환 1~2회, 환자 이동 2~3회, 환자이동 4회 이상, 환자, 가족의 정서적지지 15~30분, 의사소통장애 등 5개의 간호활동에서 조사자간 신뢰도에 낮은 일치도를 보였다.
적용한 결과 전체 환자분류 점수는 .91의 일치도를 보였으며, 12 개의 영역 중 위생, 운동, 교육 및 정서적 지지 등의 3가지 간호 활동에서는 .38, .61, .57의 낮은 일치도를 보였다<표 8>.
조사자 간 신뢰도도 비교적 높은 수준으로 나타났다. 각 항목이 나타내는 간호활동이 분명하기 때문에 분류도구를 적용하는 간호사 간에 혼선을 줄인 것이라고 판단된다.
직접 간호활동을 기초로 간호사가 직접 환자에게 투여하는 시간을 계산하기 위하여 개발된 미국의 WMSN과 이를 기초로 하여 개발된 중환자분류도구 그리고 간호기록상에 나타난 간호 활동을 참고로 하여 작성된 환자분류도구 초안은 전문가 집단의 타당도 검증 과정을 거치면서 수정되어 12개 영역, 50개 간호 활동, 75개 항목으로 최종 완성되었다. 항목에 대한 내용 타당도 검증은 실제 임상에서 간호활동을 수행하는 경력 5년 이상의 일반 간호사로 구성된 전문가 집단을 대상으로, 항목별 가산 점수에 대한 내용타당도 검증은 일반병동을 담당하면서 전문가적인 판단을 내릴 수 있는 간호관리자로 구성된 전문가집단을 대상으로 시행함으로써 1차, 2차 수정안이 적절하게 작성될 수 있었다.
진료과별로 환자분류 점수를 비교해 본 결과 내과 환자는 13.34점, 외과 환자는 16.55점, 소아과 환자는 12.63점을 보였고 산부인과는 11.62점을 보였으며 정신과 환자는 가장 낮은 6.83점을 보였다. 또한 진료과별 환자분류 점수에 대한 사후검정을 시행한 결과 내과, 소아과, 그리고 산부인과의 분류 점수는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 외과의 분류점수는 다른 진료과와 통계적으로 유의한 차이가 나게 가장 높았고, 정신과는 가장 낮은 점수를 보였다<표 5>.
환자분류도구 초안을 개발한 후 타당도와 신뢰도 검증을 통하여 1차, 2차 수정안이 마련되었고 조사자간 신뢰도 검증을 통해 최종 환자분류도구인 KPCS가 완성되었다. KPCS 은 12개 영역, 50개 간호활동, 75개 항목 그리고 적용지침으로 구성되었다.
후속연구
1) 간호관리료의 6개 등급 병원을 대상으로 KPCS을 적용해보는 연구가 필요하다.
2) KPCS 점수의 환자 분류 연구가 필요하다.
3) KPCS 점수의 환산지수에 대한 연구가 필요하다.
4) KPCS의 각 항목별 점수에 대한 계속적인 보완 연구가 필요하다.
이러한 환경 하에서 일반 병동용 요인형 환자분류도구의 개발은 인적자원 관리를 포함한 간호관리 영역에서 큰 발전을 위한 작은 시작으로 생각된다. 앞으로 더 완벽한 환자 분류도 구로 발전시키기 위해 적극적인 적용과 검토가 필요하다고 본다.
요인형 환자분류도구를 활용함으로써 투입된 간호시간의 정확한 측정으로 환자별 중증도 구분 뿐 아니라 현재 입원료에 일정 비율 간호관리료로 묶여있는 간호수가의 상대가치를 높일 수 있는 정책 마련에 기반이 될 수 있으리라 여겨진다.
표현한 간호기록의 역할을 할 수도 있겠다. 이렇게 환자 분류도 구를 다양한 측면에서 활용함으로써 간호 수준 향상에 공헌할 수 있을 것으로 여겨진다.
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