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문제 정의
- 근래 흉강경 수술의 발전으로 흉강 첨부에 위치하면서 피막 (capsule) 에 잘 싸여있는 양성 신경종에 대해 Endo 등[기은 흉강경 수술을 적용함으로써 경흉부의 광범위 절제를 피하며 종양만 적출 (enu cleation) 하는 수술법을 분석 보고하였다. 이에 저자들은 흉강 첨부에 위치하는 양성 신경종에 대해 흉강경 수술의 경험을 분석하고, 그 외 침습적인 접근방법에 의한 수술과 비교하여 흉강경 수술의 적정성을 평가하고자 한다.
제안 방법
- 두 군간에 연속변수의 비교는 student t-test 를 이용하였고, 비연속변수는 Chi-square 방법으로 분석하였다. 또한 forward stepwise logistic re gression 에 의한 다변량 분석법을 이용하여 수술 후 신경학적 합병증에 대한 독립적인 위험인자를 파악하였다. 모든 분석은 유의수준이 0.
- 이러한 과정에서 특히 유용한 수술기구인 굴곡지고 끝이 둥근 흡입기 (operative sucker)로 조심스럽게둔한 박리술 (blunt dissection) 을 시행함으로써 비교적 쉽게피막과 종양을 분리시킬 수 있었다. 모든 종양의 피막이박리되면 신경종의 기원이 되는 줄기(stalk) 부위를 찾아가능한 한 신경손상이 최소화되도록 주의하며 종양과 분리 절제하였다. 9예의 환자에서 종양 적출술을 시행하였는데, 그 중 6예는 신경초종, 3예는 신경섬유종 환자였으며 비교적 쉽게 종양을 제거할 수 있었다 (Fig.
- 보통 5 mm 혹은 10 mm 흉강경용 포트는중액와선상 (mid-axillary line) 의 5번 혹은 6번째 늑간에 삽입하였고, 흉강 첨부에 위치하는 종양의 박리, 결찰 및 배출을 위한 내시경 수술기구들을 위한 5 mm 혹은 12 mm 포트는 수술기구들의 간섭이 없도록 적당한 위치의 늑간 (주로 3번 혹은 4번째 늑간)에 삽입하였다. 수술은 우선종양의 정확한 위치와 주변 구조물과의 관계를 파악하였고 피막을 포함하여 종양 전체를 단순 절제하거나, 피막안의 종양만 박리하여 적출하는 방법으로 종양을 절제할수 있는지 파악하였다. 14예의 환자 중 5예에서 종양 전체를 단순 절제하였는데, 그 중 3 예가 신경초종 (schwanoma) 이었고, 신경섬유종 (neurofibroma) 및 신경절신경종(ganglio neuroma) 이 각각 1예씩 있었다(Fig.
- 과거에는 신경종의 재발을 방지하기 위해 기원하는 신경을 포함하여 종양 전체를 완전히 절제함으로써 잔재 신경기능의 회복을 기대할 수 없었지만, 근래에는 피막에 의해 잘 싸여있는 양성 신경종의 경우, 재발이 거의 없고 비교적 쉽게 제거될 수 있는 특성상 종양만 적출함으로써 주위의 중요 구조물로부터 쉽게 박리할 수 있고 가능한 한 신경의 기능을 보존할 수 있는 장점이 있기 때문에 좋은 절제 방법이다 [7, 15]. 저자들의 경우 종양의 크기가 크지 않고 비교적 유동성이 있는 경우 종양이 기원하는 줄기를 박리한 후 피막을 포함하여 종양을 완전 절제하였지만, 가능하면 전기소작기를 사용하지 않고 Harmonic scalpel (Ethicon Endo-Surgery, Cincinatti, OH)[16] 과 흡입기를 이용하여 피막 안의 종양을 조심스럽게 박리하여 적출함으로써 주위 신경 및 혈관의 직접적인 손상을 예방하고자 하였다. 이러한 점으로 미루어 신경종의 조심스런 적출술은 신경학적 합병증을 줄일 수 있는 방법이라고 생각한다.
- 종격동의 양성 신경성 종양 중 이러한 특수한 위치에 존대상 환자들의 임상-병리학적인 특성과 수술 후 합병증재하는 종양에 대한 흉강경 수술의 적정성과 안전성을 검토하기 위해 14예의 흉강경 수술군 (VATS 군)과 그 외 접근 방법에 의한 17예의 침습적인 수술군 (OP군)간의 결과를 의무기록을 통해 후향적으로 비교 분석하였다. 즉, 수술 시간, 수술 후 흉관거치기간, 수술 후 입원기간, 수술 후 합병증, 특히 신경학적 합병증에 대하여 세분화하여 비교분석하였다.
- 대상환자는 남자가 15명, 여자가 16명이었으며 환자들의 나이는 8세부터 73세로 평균 45세였다. 종양 절제수술은 14예가흉강경 수술, 10예가 측방 개흉술, 예가 경부 절개술, 1예는 전방 경흉부 절개술 그리고 1예가 정중흉골절개술을통해 시행하였다. 수술 전 증상으로 21예에서는 특별한증상 없이 검진 등을 통해 우연히 발견되었으며, 경미한흉통이 4예, 기침과 호흡 곤란증이 각각 1예에서 있었다.
- 해부학적인 위치에 따라 결정하였다. 즉 종양 전체가 완전히 흉강 상부 입구부(thoracic inlet)에서 발견되거나 경부에서 촉진 될 정도로 높은 위치에 있거나, 크기가 6 cm 이상 큰 경우 개흉술이나 경부절개를 통해 절제수술을 시행하였으며, 그 외 가능한 한 흉강경 수술을 적극적으로 시도하였다. 흉강경 수술은 일측 폐 마취와 측와위 및 수술 침대의 굴곡으로 늑간을 충분히 넓히고 환자의 머리를 거상시킨 상태에서 3개의 흉강 내 접근 포트를 사용하였다.
- 통해 후향적으로 비교 분석하였다. 즉, 수술 시간, 수술 후 흉관거치기간, 수술 후 입원기간, 수술 후 합병증, 특히 신경학적 합병증에 대하여 세분화하여 비교분석하였다.
- 즉 종양 전체가 완전히 흉강 상부 입구부(thoracic inlet)에서 발견되거나 경부에서 촉진 될 정도로 높은 위치에 있거나, 크기가 6 cm 이상 큰 경우 개흉술이나 경부절개를 통해 절제수술을 시행하였으며, 그 외 가능한 한 흉강경 수술을 적극적으로 시도하였다. 흉강경 수술은 일측 폐 마취와 측와위 및 수술 침대의 굴곡으로 늑간을 충분히 넓히고 환자의 머리를 거상시킨 상태에서 3개의 흉강 내 접근 포트를 사용하였다. 보통 5 mm 혹은 10 mm 흉강경용 포트는중액와선상 (mid-axillary line) 의 5번 혹은 6번째 늑간에 삽입하였고, 흉강 첨부에 위치하는 종양의 박리, 결찰 및 배출을 위한 내시경 수술기구들을 위한 5 mm 혹은 12 mm 포트는 수술기구들의 간섭이 없도록 적당한 위치의 늑간 (주로 3번 혹은 4번째 늑간)에 삽입하였다.
대상 데이터
- 수술은 우선종양의 정확한 위치와 주변 구조물과의 관계를 파악하였고 피막을 포함하여 종양 전체를 단순 절제하거나, 피막안의 종양만 박리하여 적출하는 방법으로 종양을 절제할수 있는지 파악하였다. 14예의 환자 중 5예에서 종양 전체를 단순 절제하였는데, 그 중 3 예가 신경초종 (schwanoma) 이었고, 신경섬유종 (neurofibroma) 및 신경절신경종(ganglio neuroma) 이 각각 1예씩 있었다(Fig. 1). 종양 적출술의 경우 먼저 가장 시야 확보가 좋은 지점에서 종양의 피막을절개하고 점차 위, 아래 그리고 좌, 우 방향으로 피막을박리하였다.
- 1996년 1월부터 2008년 9월까지 가톨릭대학교 의과대학흉부외과학교실에서 31명의 환자가 흉강 첨부, 즉 2번째늑골의 상부에 위치하는 양성 신경종양으로 여러 가지 수술법을 통해 완전 절제수술을 시행 받았다 (Table 1). 이들중 3 예의 환자가 von Recklinhausen 씨병 환자였다.
- 이들중 3 예의 환자가 von Recklinhausen 씨병 환자였다. 대상환자는 남자가 15명, 여자가 16명이었으며 환자들의 나이는 8세부터 73세로 평균 45세였다. 종양 절제수술은 14예가흉강경 수술, 10예가 측방 개흉술, 예가 경부 절개술, 1예는 전방 경흉부 절개술 그리고 1예가 정중흉골절개술을통해 시행하였다.
- 이들중 3 예의 환자가 von Recklinhausen 씨병 환자였다. 대상환자는 남자가 15명, 여자가 16명이었으며 환자들의 나이는 8세부터 73세로 평균 45세였다.
데이터처리
- , Chicago, USA) 프로그램을 사용하였다. 두 군간에 연속변수의 비교는 student t-test 를 이용하였고, 비연속변수는 Chi-square 방법으로 분석하였다. 또한 forward stepwise logistic re gression 에 의한 다변량 분석법을 이용하여 수술 후 신경학적 합병증에 대한 독립적인 위험인자를 파악하였다.
성능/효과
- 모든 종양의 피막이박리되면 신경종의 기원이 되는 줄기(stalk) 부위를 찾아가능한 한 신경손상이 최소화되도록 주의하며 종양과 분리 절제하였다. 9예의 환자에서 종양 적출술을 시행하였는데, 그 중 6예는 신경초종, 3예는 신경섬유종 환자였으며 비교적 쉽게 종양을 제거할 수 있었다 (Fig. 2). 절제된양성 신경종양은 대부분 내시경용 주머니를 통해 직접 배출하였는데 12 mm 포트 절개구로 크기가 커서 바로 배출이 되지 않는 경우, 주머니 안에서 몇 조각으로 잘라서 배출시켰다.
- 신경종의 기원을 정확히 파악하지 못했거나 표기되지 않은 경우가 전체 8예(26%)였는데, VATS 군의 경우 3예에서 기원을 알 수 없었다. 두 군 간의 수술 시간은 VATS 군이 50~210분(평균 113분)으로 OP 군의 80~275분(평균 153분)에 비해 통계적으로 의미있게 짧았다 (p<0.05). 흉강경 수술의 경우 개흉술로 전환은 없었다.
- 흉강경 수술과 침습적인 종양 절제술을 비교하였을 때, 흉강경 수술이 수술시간, 흉관 거치기간 및술 후 입원기간이 통계적으로 의미있게 짧았지만 수술 후 발생한 신경학적인 합병증은 신경줄기 절제 시 직접적인 신경 손상이나, Endo 등[기의 주장과 같이 종양박리 시 과도한 신전에 의한 것이라고 생각되는 바 성상 교감신경절 혹은 상완 신경총의 신전손상 (streching injury) 에 더 주의하여야 한다는 점을 인식할 수 있었다. 본 연구에서 전체 환자에서 신경학적 합병증의 발생위험과 연관하여 VATS 혹은 침습적인 수술방법의 차이가 없는 점으로 보아 흉강경 수술이 기존의 개흉수술과 같은 침습 수술법에 비해 장점이 있다고 할 수는 없지만, 흉강경 수술은 몇가지 임상적인 장점이 확실한 바 기존의 침습적인 방법을 대체할 수 있는 수술법이라고 생각한다. 특히 흉강경 하 종양 적출술은 신경기능을 잘 보존시킬 수 있고 신경학적 손상을 줄일 수 있는 방법임을 알 수 있었지만, 향후 흉강 첨부 혹은 입구부 양성 신경종에 대한 흉강경 수술의 확실한 장점에 대한 판정에는 더 많은 증례와 전향적인 연구가 요구된다.
- 종양 절제수술은 14예가흉강경 수술, 10예가 측방 개흉술, 예가 경부 절개술, 1예는 전방 경흉부 절개술 그리고 1예가 정중흉골절개술을통해 시행하였다. 수술 전 증상으로 21예에서는 특별한증상 없이 검진 등을 통해 우연히 발견되었으며, 경미한흉통이 4예, 기침과 호흡 곤란증이 각각 1예에서 있었다.
- 05). 술 후 합병증은 VATS 군의 경우호너씨 증후군 2예 및 상완 신경총과 관련된 신경증상이 2예에서 발생하였고, OP 군의 경우 상기 신경 증상이 각각 1예씩, 그리고 성대마비 증상이 1예에서 발생하였다. 그 밖의 합병증으로 개흉수술 환자군에서 수술 상처부 파열 및 흉막액 저류가 각각 1예씩 발생하였다.
- 전체 대상환자에서 흉강 첨부의 양성 신경종의 절제수술 후 가장 흔한 합병증은 신경계 합병증(8건, 25.8%)이었으며, 다중 회귀분석법에 의한 이 합병증 발생의 의미있는 위험인자를 찾을 수 없었지만, 경부 절개술 및 흉강경수술의 경우 신경계 합병증이 높은 경향을 보였다. 또한흉강경 수술과 침습적 수술 사이에 신경계 합병증 발생을예측하는 위험도의 차이는 통계적인 의미가 없었다.
- 05). 종양의 조직 학적 소견상 전체 환자의 24예(77%)가 신경초종이었으며, VATS 군은 신경초종 9예, 신경섬유종 4예, 신경절신경종이 1예였고, OP 군은 신경초종 15예, 신경섬유종과 신경절신경종이 각각 1예였다. 신경종의 기원을 정확히 파악하지 못했거나 표기되지 않은 경우가 전체 8예(26%)였는데, VATS 군의 경우 3예에서 기원을 알 수 없었다.
- 이러한 점으로 미루어 신경종의 조심스런 적출술은 신경학적 합병증을 줄일 수 있는 방법이라고 생각한다. 흉강경 수술과 침습적인 종양 절제술을 비교하였을 때, 흉강경 수술이 수술시간, 흉관 거치기간 및술 후 입원기간이 통계적으로 의미있게 짧았지만 수술 후 발생한 신경학적인 합병증은 신경줄기 절제 시 직접적인 신경 손상이나, Endo 등[기의 주장과 같이 종양박리 시 과도한 신전에 의한 것이라고 생각되는 바 성상 교감신경절 혹은 상완 신경총의 신전손상 (streching injury) 에 더 주의하여야 한다는 점을 인식할 수 있었다. 본 연구에서 전체 환자에서 신경학적 합병증의 발생위험과 연관하여 VATS 혹은 침습적인 수술방법의 차이가 없는 점으로 보아 흉강경 수술이 기존의 개흉수술과 같은 침습 수술법에 비해 장점이 있다고 할 수는 없지만, 흉강경 수술은 몇가지 임상적인 장점이 확실한 바 기존의 침습적인 방법을 대체할 수 있는 수술법이라고 생각한다.
- 흉강경 수술의 경우 개흉술로 전환은 없었다. 흉관 거치기간은 VATS 군이 평균 2일로 OP 군의 평균 5일에 비해 짧았으며 (p<0.05), 또한 수술 후 입원기간도 VATS 군이 평균 5일, OP 군이 평균 11일로 훨씬 조기에 퇴원할 수 있었다 (p< 0.05). 술 후 합병증은 VATS 군의 경우호너씨 증후군 2예 및 상완 신경총과 관련된 신경증상이 2예에서 발생하였고, OP 군의 경우 상기 신경 증상이 각각 1예씩, 그리고 성대마비 증상이 1예에서 발생하였다.
후속연구
- 본 연구에서 전체 환자에서 신경학적 합병증의 발생위험과 연관하여 VATS 혹은 침습적인 수술방법의 차이가 없는 점으로 보아 흉강경 수술이 기존의 개흉수술과 같은 침습 수술법에 비해 장점이 있다고 할 수는 없지만, 흉강경 수술은 몇가지 임상적인 장점이 확실한 바 기존의 침습적인 방법을 대체할 수 있는 수술법이라고 생각한다. 특히 흉강경 하 종양 적출술은 신경기능을 잘 보존시킬 수 있고 신경학적 손상을 줄일 수 있는 방법임을 알 수 있었지만, 향후 흉강 첨부 혹은 입구부 양성 신경종에 대한 흉강경 수술의 확실한 장점에 대한 판정에는 더 많은 증례와 전향적인 연구가 요구된다.
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