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문제 정의
- 이 연구를 통해 거대 낭종에서 낭종 조대술 후 낭종 벽의 정상 점막 조직으로의 변화 및 골의 치유 양상을 관찰함으로써 낭종 조대술을 통한 치유 시기를 예측하며, 낭종 조대술 시행 후 방사선학적, 조직학적 평가를 통한 낭종 적출술의 추가 시행 여부 및 시행 시기의 파악을 비교 관찰하고자 한다.
제안 방법
- Digital panoramic radiograph를 촬영하여 술 후 술전과 시기에 따른 병소의 크기 변화 차이를 측정하였다. 측정은 millimeter 단위로 시행하였으며 병소의 크기는 방사선상병소의 내강과 인접 골의 경계부위를 기준으로 2차원적인 병소의 형태를 panoramic radiograph상에 만들고 이 형태를 1mm square 단위의 graph paper상에 옮겨 pixel에 따른 해당 부위의 면적을 계산하였다.
- 이 제안한 Reduction rate(병소의 크기 감소율) 계산법을 이용하였다. Marsupialization 전과 후의 각 시기별 방사선 사진에서 병소 내강의 면적을 측정하여 다음과 같이 reduction rate를 계산하였다(Fig. 2).
- 낭종 조대술만을 시행한 환자군에서 정상적인 골 생성이 이루어지는지 평가하기 위해 골 밀도의 계측을 시행하였다. Panoramic radiograph상 병소의 내강 폭이 가장 큰 부위를 지나는 직선의 중점에 해당하는 pixel의 gray scale을 측정하였다(Fig. 3). 조대술 시행 후 1개월, 7개월, 13개월, 19개월의 panoramic radiograph상 동일 위치에서 computed analysis를 시행하였다.
- 생검 결과상 OKC로 진단된 환자에서 cystic wall 전체에 걸친 주의깊은 curettage를 시행하였다. 골 변연부의 trimming을 시행하고 가급적 primary closure를 시행하였다. 적출된 종물은 생검을 시행하였으며 술후 위와 동일한 투약을 시행하였다.
- 낭종 조대술 시행 직전 및 시행 후 3~5개월의 간격을 두고 병소 내 residual cavity의 크기 감소를 평가하기 위한 임상적 및 방사선적 평가를 시행하였다(Fig. 1 A~B).
- 방사선상 16개의 병소가 단방성, 6개의 병소가 다방성 양상을 보였다. 낭종 조대술 시행시 병소의 입구 내부의 일부 조직을 절제하여 조직학적 진단에 이용하였다. 생검 결과상 10명의 환자는 함치성낭, 5명은 치성각화낭, 2명은 법랑모세포종, 5명은 치근단낭으로 진단되었다.
- 낭종 조대술만을 시행한 환자군에서 정상적인 골 생성이 이루어지는지 평가하기 위해 골 밀도의 계측을 시행하였다. Panoramic radiograph상 병소의 내강 폭이 가장 큰 부위를 지나는 직선의 중점에 해당하는 pixel의 gray scale을 측정하였다(Fig.
- 동일 환자의 다른 시기 방사선 사진에서 병소에 인접한 건전한 치아와 하치조 신경관, 상악동저 등을 dimension 측정의 참조점으로 이용하였다.
- 7명의 환자는 국소마취 하, 15명의 환자는 nasotracheal intubation을 이용한 전신마취 하에서 처치하였다. 마취 방법은 환자의 전신 건강 상태, 병소의 크기 및 접근도, 환자의 협조도, 예상되는 술식의 소요시간에 따라 결정하였다. 일부 환자(낭종 조대술만 시행한 군의 Case No.
- 이후 조대술 개방창의 개통을 유지하기 위한 밀폐 장치를 acrylic resin으로 만들어 환부에 적용, 유지시켰다. 모든 환자는 5~7일간 항생제 (cefoperazone + sulbactam 1 g Tid IVor cefroxadine 250 mg p.o Tid)를 처방하였으며 술 1일 전부터 술후 7~10일간 국소적으로 chlorhexidine digluconate mouth rinse를 일일 3회에 걸쳐 사용하였다.
- 방사선상 낭종의 크기가 상당한 감소를 보여 인접한 주요 해부학적 구조물의 손상없이 적출술의 시행이 가능하다고 판단된 환자군(Table 2)에서 낭종 조대술 후 적출술을 시행하였다. 이러한 적출술의 시행 시기는 평균적으로 조대술 시행 후 10~15개월에 이루어졌다.
- )에서 marsupialization 시행시의 낭종내 cavity epithelium과술후 3주 간격을 둔 epithelium의 생검을 대조하여 총 6주간의 조직 변화를 통해 정상적인 치유 상태 여부를 평가하였다. 병소 입구에 인접한 조직에서 epithelial lining의 조직학적 변화를 평가하기 위해 현미경적 관찰을 시행하였다(Fig. 8).
- 이러한 적출술의 시행 시기는 평균적으로 조대술 시행 후 10~15개월에 이루어졌다. 생검 결과상 OKC로 진단된 환자에서 cystic wall 전체에 걸친 주의깊은 curettage를 시행하였다. 골 변연부의 trimming을 시행하고 가급적 primary closure를 시행하였다.
- 술식 후 일일 1회 환부의 dressing 및 nitrofurazon gauze change를 시행하고 7~10일경 봉합사의 발사를 시행하였다. 이후 조대술 개방창의 개통을 유지하기 위한 밀폐 장치를 acrylic resin으로 만들어 환부에 적용, 유지시켰다.
- 시기에 따른 낭종 내강의 골 밀도를 평가하기 위해 낭종 조대술만 시행한 군의 술 후 1, 7, 13, 19개월 후 panoramic radiograph상 gray scale을 나타내었다(Table 4). 모든 환자에서 점차적인 골 밀도의 증가가 관찰되었으나, 시간 경과에 따른 증가율은 점차 감소된 양상을 보였다.
- 악골에서 흔히 발생하는 낭성 병소의 대표적인 치료법으로 낭종 적출술 및 낭종 조대술이 있다. 악골에 존재하는 거대 병소의 효과적인 처치를 위해 본 임상 연구에서는 낭종조대술 만으로 치료한 환자 12명, 조대술 후 적출술을 시행한 환자 10명을 대상으로 19개월 간의 정기적인 검사 및 각 경우의 디지털화된 파노라마 방사선 사진상 비교 평가와 조직학적 평가를 시행하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
- 골 변연부의 trimming을 시행하고 가급적 primary closure를 시행하였다. 적출된 종물은 생검을 시행하였으며 술후 위와 동일한 투약을 시행하였다.
- 3). 조대술 시행 후 1개월, 7개월, 13개월, 19개월의 panoramic radiograph상 동일 위치에서 computed analysis를 시행하였다. 해당 pixel의 gray scale을 수치화하기 위해 Adobe Photoshop CS2 (Adobe Systems Incorporated, San Jose, California) software를 이용하였다.
- Digital panoramic radiograph를 촬영하여 술 후 술전과 시기에 따른 병소의 크기 변화 차이를 측정하였다. 측정은 millimeter 단위로 시행하였으며 병소의 크기는 방사선상병소의 내강과 인접 골의 경계부위를 기준으로 2차원적인 병소의 형태를 panoramic radiograph상에 만들고 이 형태를 1mm square 단위의 graph paper상에 옮겨 pixel에 따른 해당 부위의 면적을 계산하였다.
- 한 환자(표 1군의 case number 12.)에서 marsupialization 시행시의 낭종내 cavity epithelium과술후 3주 간격을 둔 epithelium의 생검을 대조하여 총 6주간의 조직 변화를 통해 정상적인 치유 상태 여부를 평가하였다. 병소 입구에 인접한 조직에서 epithelial lining의 조직학적 변화를 평가하기 위해 현미경적 관찰을 시행하였다(Fig.
대상 데이터
- 이 연구는 2003년부터 2008년까지 6년의 기간동안 동아대학교의료원 및 부산대학교병원 구강악안면외과에 내원한 환자에서 상, 하악골에 발생한 낭종 병소를 낭종 조대술 또는 낭종 조대술과 적출술을 동반한 술식으로 처치한 환자 중, 정기적인 내원이 이루어진 22명의 환자를 대상으로 시행하였다. 낭종 조대술만 시행한 환자는 12명, 낭종 조대술후 적출술을 동반한 환자는 10명이었다. 환자들 중 16명은 남성, 6명은 여성이며 연령 범위는 만 8세에서 73세 사이, 평균은 32.
- 낭종 조대술 시행시 병소의 입구 내부의 일부 조직을 절제하여 조직학적 진단에 이용하였다. 생검 결과상 10명의 환자는 함치성낭, 5명은 치성각화낭, 2명은 법랑모세포종, 5명은 치근단낭으로 진단되었다.
- 이 연구는 2003년부터 2008년까지 6년의 기간동안 동아대학교의료원 및 부산대학교병원 구강악안면외과에 내원한 환자에서 상, 하악골에 발생한 낭종 병소를 낭종 조대술 또는 낭종 조대술과 적출술을 동반한 술식으로 처치한 환자 중, 정기적인 내원이 이루어진 22명의 환자를 대상으로 시행하였다. 낭종 조대술만 시행한 환자는 12명, 낭종 조대술후 적출술을 동반한 환자는 10명이었다.
이론/모형
- 시기에 따른 병소의 크기 감소를 평가하기 위해 Nakamura 등3)이 제안한 Reduction rate(병소의 크기 감소율) 계산법을 이용하였다. Marsupialization 전과 후의 각 시기별 방사선 사진에서 병소 내강의 면적을 측정하여 다음과 같이 reduction rate를 계산하였다(Fig.
성능/효과
- 1. 낭종 조대술 후 각 시기의 병소 크기 변화는 지속적으로 감소되었으며 특히 술 후 13~16개월에서 가장 낮은 감소율을 보여 이 시기가 낭종 적출술 시행 여부를 결정하는 적절한 시기로 판단되었다.
- 2. 낭종 조대술 후 적출술을 동반했을 때 병소의 크기 감소와 함께 골밀도의 지속적인 증가를 보여 낭종 조대술 후 적출술이 낭종이 존재하던 부위의 신생골 형성에 긍정적인 영향을 주는 것으로 보였다.
- 3. 조직병리검사 결과에서 낭종 조대술 후 6주 정도의 기간이 지나면 병소 orifice 주위의 내강 상피가 정상 구강상피와 유사하게 변화하여 조대술의 효과가 이 시기에 뚜렷이 나타난 것으로 판단되었다.
- 낭종 내벽의 조직학적 결과에서, 낭종 조대술시 채취한 조직은 심한 염증상태를 보였으며 정상적인 상피와 다른 병적 소견을 보였다. 조대술 후 3주 조직에서 보이는 육아 조직과 다수의 신생혈관은 낭벽의 상피가 정상 상피로 대체되는 과정으로 생각된다.
- 낭종 조대술 시행 3주 후 검체는 주로 육아조직으로, 조직 표면은 급성 염증성 삼출액으로 덮여 있으며 간질에는 많은 신생혈관 증식을 보이고 혈관에서 빠져나간 혈장 및 세포 성분으로 부종과 다수의 급만성 염증 세포의 침윤이 관찰되었다(Fig. 10).
- 이것은 이 시기에 내강의 감소가 가장 둔화됨을 나타내며 이 시기 이후에 낭종 적출술 시행 여부를 판단해야 할 것으로 보였다. 낭종 조대술 후 12~15개월경에 적출술을 시행한 이후 16~19개월의 구간에서 reduction rate가 상당히 증가한 것으로 볼 때, 내강의 감소 및 치유에 낭종 적출술이 긍정적인 영향을 주는 것으로 판단할 수 있었다.
- 낭종 조대술만 시행한 군에서 각 시기의 구간별 reduction rate를 볼 때 조대술 시행 후 13~16개월에 가장 낮은 수치를 보였다. 이것은 이 시기에 내강의 감소가 가장 둔화됨을 나타내며 이 시기 이후에 낭종 적출술 시행 여부를 판단해야 할 것으로 보였다.
- 더불어, 방사선상에서의 gray scale을 이용한 골 밀도의 평가에서 모든 환자가 점차적인 scale의 증가를 보였다. 이는 낭종 조대술로 골의 생성 및 밀도의 증가가 순조롭게 이루어지는 것을 의미하였다.
- 시기에 따른 낭종 내강의 골 밀도를 평가하기 위해 낭종 조대술만 시행한 군의 술 후 1, 7, 13, 19개월 후 panoramic radiograph상 gray scale을 나타내었다(Table 4). 모든 환자에서 점차적인 골 밀도의 증가가 관찰되었으나, 시간 경과에 따른 증가율은 점차 감소된 양상을 보였다. 병소에 이환되지 않은 정상적인 골의 경우 70~80%의 gray scale을 나타내었다.
- 변화량이 급격한 수술 전에서 술후 1개월까지의 병소 크기 변화를 제외하고, 이후 3개월 단위로 구간을 정하여 각 구간별 평균 Reduction rate를 계산하였다(Table 7, 8) 낭종 조대술만 시행한 군과 조대술 후 적출술을 동반한 군 모두에서 첫 낭종 조대술 후 13~16개월 사이에 다른 구간에 비해 가장 낮은 Reduction rate가 관찰되었다.
- 일반적으로 치성각화낭 및 법랑모세포종의 경우 처치 후에 상당한 재발률을 보이므로 병소를 포함한 악골의 절제술이 추천되기도 하나, 인접한 결합 조직벽에 상피엽(epithelial bud)와딸낭(daughter cyst)의 부착이 보이지 않거나 비교적 덜 침습적인 luminal unicystic ameloblastomam의 경우 보존적 처치가 가능한 것으로 보고된 바 있다10. 본 연구에서 5명의 치성각화낭, 2명의 법랑모세포종에 이환된 환자에서도 낭종 조대술 및 적출술의 비교적 보존적인 처치를 통해 재발양상 없이 상당한 치유가 가능하였다. 이를 평가하기 위해 초기 조직병리검사 결과에 대한 세분화가 필요하였으며 이를 통해 질환의 정도를 파악함으로써 보존적인 치료 계획 수립이 가능하였다.
- 이를 평가하기 위해 초기 조직병리검사 결과에 대한 세분화가 필요하였으며 이를 통해 질환의 정도를 파악함으로써 보존적인 치료 계획 수립이 가능하였다. 본 연구에서 낭종 내강이 신생골로 채워지는 양상을 관찰하는 수단으로 사용된 panoramic radiograph는 전반적인 악골내 해부학적 부위를 간편하게 관찰할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 panoramic radiograph는 불규칙하게 확대된 상을 보일 수 있으며 촬영시 image의 변형 가능성이 있으므로 정확한 병소의 크기를 표현한다고 보기는 어렵다.
- 27개월의 낭종 조대술 기간을 보고하였다. 본 연구의 결과를 볼 때, 낭종 조대술만 시행한 군과 낭종 조대술 후 적출술을 동반한 군 모두에서 조대술 시행 7~10개월경에 병소의 크기가 절반 이하로 감소하였다. 이는 이 시기 이후에 적출술의 시행을 고려해 볼 수 있는 근거가 된다.
- 본 연구의 결과에서 낭종 조대술 시행 직후 1개월동안 내강의 감소량이 상당히 높게 나타났다. 이는 장기간 축적되어 있던 낭종 내의 압력이 조대술을 통해 일시에 해소됨으로써 골의 생성이 촉진되었기 때문으로 판단된다.
- 술 후 19개월간의 방사선적 평가에서 22명 환자 모두 별다른 재발 양상 없이 골내 cavity의 크기 감소를 보였다. Table 3에 낭종 조대술만 시행한 군에서 시기에 따른 병소의 단위 크기당 면적이 나타나 있다.
- 병소에 이환되지 않은 정상적인 골의 경우 70~80%의 gray scale을 나타내었다. 술 후 1개월의 평균 scale은 25.8 %이었으며 19개월 후 평균 51.3 %로 25.5 %의 증가를 보였다(Fig. 5).
- 시간 경과에 따른 증가율의 감소가 관찰되지 않아, 낭종 조대술만 시행한 경우와 차이를 보였다. 술 후 1개월의 평균 scale은 28.9 %이었으며 19개월 후 평균 56.6 %로 27.7 %의 gray scale 증가를 보였다(Fig. 7).
- 술 후 6주의 검체는 만성화 단계로 간질에 섬유화가 일어나 있고, 일부 혈관과 함께 소수의 만성 염증세포 침윤이 관찰되었다. 표면은 중층편평상피로 덮여 있고 낭종벽이 정상 구강점막 조직으로 유도된 양상을 보였다(Fig.
- 조대술 후 3주 조직에서 보이는 육아 조직과 다수의 신생혈관은 낭벽의 상피가 정상 상피로 대체되는 과정으로 생각된다. 술 후 6주의 조직에서는 이미낭 내부의 일부 상피가 중층편평상피로 덮여 있고 감소된 염증 소견을 보이며 정상 치은 조직과 조직학적으로 유사한 양상을 보인다. 이를 통해 술 후 6주만에 낭 내벽 상피가 점차 성공적인 정상 상피화 되는 것이 관찰되었으며, 치유가 잘 이루어지는 것으로 판단할 수 있었다.
- Table 3에 낭종 조대술만 시행한 군에서 시기에 따른 병소의 단위 크기당 면적이 나타나 있다. 이 군에서 상대적인 평균 술전 골내강의 크기는 41.1이었으나 19개월 후 평균 3.8이었으며 90.8%의 크기 감소를 나타내었다. Residual cavity의 감소량은 시술 직후 급격히 감소하다가 속도가 점차 완만해지는 양상을 보인다(Fig.
- Table 5에 낭종 조대술 후 적출술을 동반한 군에서 시기에 따른 병소의 크기를 나타내었다. 이 군에서는 평균 술전골내강의 크기가 40.0에서 19개월 후 5.3으로 86.8%의 크기 감소를 보였으며 마찬가지로 시기에 따라 점차 완만해지는 감소량을 보였다(Fig. 6).
- 가 처음 제안한 술식으로 Partsch I procedure로 지칭되기도 한다. 이 술식은 낭 내강의 압력을 감소시킴으로써 결손부에 신생골이 채워지는 것을 유도하며 이를 통해 치근, 상악동, 하치조 신경관등 인접한 해부학적 구조물에 외과적 손상을 최소화 할 수 있고 적출술 후 병적 골절의 가능성을 감소시키며 인접 골의 연속성을 유지할 수 있다. 또한 상대적으로 높은 술후 감염 가능성이 있는 낭종 적출술에 비해 항생제의 사용도 덜 요구되는 장점이 있다.
- 술 후 6주의 조직에서는 이미낭 내부의 일부 상피가 중층편평상피로 덮여 있고 감소된 염증 소견을 보이며 정상 치은 조직과 조직학적으로 유사한 양상을 보인다. 이를 통해 술 후 6주만에 낭 내벽 상피가 점차 성공적인 정상 상피화 되는 것이 관찰되었으며, 치유가 잘 이루어지는 것으로 판단할 수 있었다. 이 시기 이후에 시행한 조직학적 검사에서 낭종 입구 주위의 내벽 상피가 변화하는 양상을 보이지 않는다면 낭종 조대술에 적절한 반응을 보이지 않는 것으로 판단하여 개방된 입구를 넓히는 부가적인 처치 또는 낭종 적출술의 시행을 고려하는 것이 나을 것으로 보였다.
- 그러나 낭종 내강 크기의 감소량과 마찬가지로, 밀도의 증가율도 기간 경과에 따라 약간씩 감소하는 양상을 보이며 19개월 후에도 병소의 gray scale이 정상 골의 scale과 상당한 차이를 나타내는 것으로 보아 정상적인 골 밀도에 도달하기까지 상당한 기간이 소요될 것으로 판단되어 이차적인 낭종 적출술 여부는 병소 치유 상태, 환자 불편감등을 고려하여 시행해야 할 것으로 보였다. 조대술만을 시행한 경우와 달리, 조대술 후 낭종 적출술을 시행한 경우 골밀도의 증가율은 감소되는 양상 없이 지속적인 증가를 관찰할 수 있었다. 이는 낭종 적출술이 신생골 형성을 촉진하는 것으로 판단할 수 있는 근거가 된다.
- 조대술후 낭종 적출술을 동반한 군의 술 후 1, 7, 13, 19개월 후 panoramic radiograph상 gray scale을 나타내었다(Table 6). 평균 낭종 적출술 시기는 12.
- Table 1군에서 case number 12. 환자의 낭종내 cavity epithelium의 생검에서, 낭종 조대술 시행시의 검체는 중층 편평상피로 덮인 낭성 조직이며 섬유성 조직으로 이루어진 낭의 벽에는 림프구를 포함한 만성 염증세포의 침윤과 작은 모세혈관 증식이 관찰되었다(Fig. 9).
후속연구
- 여러 연구에서 낭종 조대술의 치료 효과에 대하여 보고된 바 있으나, 실제 조대술 후 시기에 따른 낭종의 크기 감소율은 명확하지 않다. 골의 치유 속도를 예상할 수 있다면, 거대 낭성 병소에서 조대술 후 다음 단계의 치료 방침을 설정하는데 유용할 것이다.
- 이러한 경우 이차적인 낭종의 적출술 없이도 병소가 치유될 것으로 예상할 수 있다. 그러나 낭종 내강 크기의 감소량과 마찬가지로, 밀도의 증가율도 기간 경과에 따라 약간씩 감소하는 양상을 보이며 19개월 후에도 병소의 gray scale이 정상 골의 scale과 상당한 차이를 나타내는 것으로 보아 정상적인 골 밀도에 도달하기까지 상당한 기간이 소요될 것으로 판단되어 이차적인 낭종 적출술 여부는 병소 치유 상태, 환자 불편감등을 고려하여 시행해야 할 것으로 보였다. 조대술만을 시행한 경우와 달리, 조대술 후 낭종 적출술을 시행한 경우 골밀도의 증가율은 감소되는 양상 없이 지속적인 증가를 관찰할 수 있었다.
- 이러한 이유로 적절한 Case의 수집이 제한되어, 본 연구에서 분석한 22명의 case도 일반적인 치유 양상을 결론내리기에 충분한 숫자로는 보기 어려우므로 정확한 결과를 위해 더 많은 수의 분석 결과가 필요할 것으로 보인다. 또한 19개월 이상 Follow-up이 정기적으로 이루어진 case가 충분치 않아 낭종 조대술만 시행한 군과 낭종 조대술 후 적출술을 동반한 군에서 최종 치유까지 소요되는 시간의 차이를 정확히 판단하기에 어려움이 있으므로 추가적이고 장기적인 임상 연구가 더 필요할 것으로 판단된다.
- 낭종 조대술이 적절한 효과를 나타내기 위해서는 주기적인 병소내 세척이 필수적이며 이는 장기간 동안의 환자의 협조가 요구되었다. 이러한 이유로 적절한 Case의 수집이 제한되어, 본 연구에서 분석한 22명의 case도 일반적인 치유 양상을 결론내리기에 충분한 숫자로는 보기 어려우므로 정확한 결과를 위해 더 많은 수의 분석 결과가 필요할 것으로 보인다. 또한 19개월 이상 Follow-up이 정기적으로 이루어진 case가 충분치 않아 낭종 조대술만 시행한 군과 낭종 조대술 후 적출술을 동반한 군에서 최종 치유까지 소요되는 시간의 차이를 정확히 판단하기에 어려움이 있으므로 추가적이고 장기적인 임상 연구가 더 필요할 것으로 판단된다.
- 이러한 변형을 최소화하기 위해 병소의 tracing시 가능한 인접 치아의 크기와 위치를 감안하여 면적을 계산하였으나 어느 정도의 오차가 정확한 결과에 악영향을 주었으리라 판단된다. 향후에는 보다 정확한 평가를 위해 주기적인 촬영이 가능하다면, 상의 변형이 상대적으로 적은 computed tomography가 유용할 것으로 보인다.
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