중증 간경변증 환자에서 발치창 과도 출혈부의 지속적 배농술을 통한 지혈 : 증례보고 BLEEDING CONTROL BY CONTINUOUS WOUND DRAINAGE OF ACTIVE BLEEDING SITES OF TEETH EXTRACTION WOUND IN A PATIENT WITH ADVANCED LIVER CIRRHOSIS : REPORT OF A CASE원문보기
There are five principal causes for excessive bleeding in the immediate postextraction phase ; (1) Vascular wall alteration (wound infection, scurvy, chemicals, allergy) (2) Disorders of platelet function (genetic defect, drug-aspirin, autoimmune disease) (3) Thrombocytopenic purpuras (radiation, le...
There are five principal causes for excessive bleeding in the immediate postextraction phase ; (1) Vascular wall alteration (wound infection, scurvy, chemicals, allergy) (2) Disorders of platelet function (genetic defect, drug-aspirin, autoimmune disease) (3) Thrombocytopenic purpuras (radiation, leukemia), (4) Inherited disorders of coagulation (hemophilia, Christmas disease, vitamin deficiency, anticoagulation drug-heparin, coumarin). If the hemorrhage from postextraction wound is unusually aggressive, and then dehydration and airway problem are occurred, the socket must be packed with gelatine sponge(Gelfoam) that was moistened with thrombin and wound closure & pressure dressing are applied. The thrombin clots fibrinogen to produce rapid hemostasis. Gelatine sponges moistened with thrombin provide effective coagulation of hemorrhage from small veins and capillaries. But, in dental alveoli, gelatine sponges may absorb oral microorganisms and cause alveolar osteitis (infection). This is a case report of bleeding control by continuous rubber strip & iodoform gauze drainage (without gelfoam packing) of active bleeding infection sites of three teeth extraction wounds in a 46-years-old female patient with advanced liver cirrhosis.
There are five principal causes for excessive bleeding in the immediate postextraction phase ; (1) Vascular wall alteration (wound infection, scurvy, chemicals, allergy) (2) Disorders of platelet function (genetic defect, drug-aspirin, autoimmune disease) (3) Thrombocytopenic purpuras (radiation, leukemia), (4) Inherited disorders of coagulation (hemophilia, Christmas disease, vitamin deficiency, anticoagulation drug-heparin, coumarin). If the hemorrhage from postextraction wound is unusually aggressive, and then dehydration and airway problem are occurred, the socket must be packed with gelatine sponge(Gelfoam) that was moistened with thrombin and wound closure & pressure dressing are applied. The thrombin clots fibrinogen to produce rapid hemostasis. Gelatine sponges moistened with thrombin provide effective coagulation of hemorrhage from small veins and capillaries. But, in dental alveoli, gelatine sponges may absorb oral microorganisms and cause alveolar osteitis (infection). This is a case report of bleeding control by continuous rubber strip & iodoform gauze drainage (without gelfoam packing) of active bleeding infection sites of three teeth extraction wounds in a 46-years-old female patient with advanced liver cirrhosis.
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문제 정의
본과에서는 개원 치과의원에서 발치한 당일에 과도한 출혈이 발생한 중증 간경화증 환자를 지속적인 배농(drainage) 치료7)와 습윤 압박 거즈 지혈 및 유출재 교환 드 렛싱을 약 2주일간 시행해 지혈을 달성하는 난치성 증례를 치험하였기에 이를 보고한다.
제안 방법
간경변증이 출혈에 가장 큰 원인이 됨을 인식해서 소화기내과로 입원된 상태에서 본과에서 발치창 출혈 부위의 처치를 계속하게 되었다.
압박 지혈 2 시간 경과 후 지혈이 이루어졌으나 23 시간 경과 후 후출혈이 다시 발생되었다. 국소마취 시행 하에 발치와 출혈부 재조사와 발치창 내부에 iodoform gauze 삽입 및 창상 봉합술을 다시 시행하고서 압박 지혈을 재시도하였다. 다시 2 시간 경과 후에도 혈액 삼출(blood oozing) 소견이 남아서 잠(수면)을 잘 수 있게 되도록 습윤거즈를 치과용 floss silk로 감아서 발치창상을 압박시키고 흡인(aspiration)을 방지하기위해 거즈 일부는 구강외부에 반창고로 고정했고(Fig.
다시 2 시간 경과 후에도 혈액 삼출(blood oozing) 소견이 남아서 잠(수면)을 잘 수 있게 되도록 습윤거즈를 치과용 floss silk로 감아서 발치창상을 압박시키고 흡인(aspiration)을 방지하기위해 거즈 일부는 구강외부에 반창고로 고정했고(Fig. 5, 6), 지속적인 압력을 적용시키기 위해 탄력붕대(Barton's elastic bandage)를 이용한 압박지혈을시도했다(Fig. 7).
따라서 먼저 응급의학과에서 전신 응급 상태 점검 시행후 (생징후 측정, 심전도, 흉부 방사선사진 검사, 동맥혈 가스분석 등을 시행) 우선 발치창상 지혈처치가 시급하기에본 치과(구강악안면외과)에서 구강 내부 세척술 시행후 발치창상내 출혈부위 확인과 지혈처치를 시도하기위해 국소 마취(2% lidocaine with 1:100,000 epinephrine 사용)하에 발치창상 내부 세정과 창상 봉합술(3-0 black silk 사용)을 시행한 다음 습윤 압박 거즈 드렛싱으로 지혈을 시도했다.
발치창상 내 삽입된 배농재(유출재 : rubber strip & iodoform gauze)는 3일에 1회씩 교환을 해서 창상 감염 방지와 지혈에 도움이 되게 했다.
본 증례의 경우도 간경변증에 대해서는 소화기 내과에 자문을 구해 비타민 K 투여와 수혈 등 내과치료를 시행했고, 전신상태가 허혈성 심부전, 고혈압, 알코올 중독 등 여러 질환이 연합되어 내과 중환자실 관리도 시행 받으면서 치과적으로는 창상 감염 소견이 확실하기에 gelfoam이나 국소지혈제 등을 이용한 압박지혈 대신에 창상내 혈종이나 장액종의 제거를 통한 지혈, 즉 유출관(rubber strip과 Nu-gauze 이용)에 의한 지혈법을 시도한 셈이다.
약 2 시간의 압박지혈에도 불구하고 계속 #38 발치창 내출혈이 지속되어 저자 등은 발치창상 내부 감염증도 출혈에 큰 원인이 될 것으로 판단해 다시 국소마취 시행 후에 발치창상 내부에 혈종(hematoma)이나 장액종(seroma) 형성의 방지와 창상감염부 배농(drainage)을 위해 창상 재봉합술 시행후 고무조각(rubber strip)과 요오드포름 거즈(iodoform gauze : 상품명 Nu-gauze)를 발치창 내부에 삽입해 배농로(drainage route)로 활용하고 습윤 압박 거즈도 적용시키는 지혈법을 시도했다(Fig. 4).
즉 출혈되는 발치창 주위의 혈액 응괴들을 제거해 창상 내부를 확인하고 발치창 봉합술을 시행한 다음에, 고무조각(rubber strip) 드레인(drain)을 삽입후 봉합해서 배농로로 활용하고, 출혈되던 발치창 내부의 비어있는 공간(사강 : dead space 역할)에는 압박지혈에 도움을 얻고 새로 형성되는 혈종(hematoma)과 장액종(seroma)의 배액로(drainage route)로도 도움을 얻기 위해 요오드 포름 거즈(iodoform gauze : 상품명 Nu-gauze)를 채워 넣는 유출재 방법을 적용한 다음 습윤 압박거즈 전색(wet gauze compression packing)을 시행해 확실한 지혈을 이루게 했다.
대상 데이터
46세 여자 환자로 2007년 11월 9일 개원 치과의원에서 발치를 3개(상악 좌측 제1대구치, 하악 좌측 제2소구치, 하악 좌측 제3대구치 : 치식 표시 #26, 35, 38) 동시에 시행한 다음 당일에 출혈이 지속되어 다른 개원 치과의원에서 지혈 처치를 했으나 계속 후출혈이 있어 국소지혈제(gelfoam으로 추정됨)가 발치와에 충전된 상태로 본원 응급실로 내원했다(Fig. 1, 2, 3).
본 증례의 환자도 출혈이 장기간 계속되어 비타민 K 주사와 신선 동결 혈장 수혈을 시도했는데, 주사와 수혈 당시에는 지혈에 도움이 되었지만 시간이 경과되면서 계속 출혈이 지속되어 지혈에 어려움이 매우 큰 증례였다.
본 증례의 환자에서도 내원 초기 이학적 검사에서 - 혈소판 숫자(109,000/mm3), P.T.(17 초) - 발치 등의 소수술 후에도 출혈의 경향이 높았던 상태였는데 이학적 검사도 시행치 않은 채 발치를 시행했다가 당일부터 후출혈이 발생되어 응급실로 내원하게 된 것이다. 발치와 관련된 출혈에는 (1)발치 시행 중의 과도한 출혈, (2)발치 시행 당일의 출혈, (3)발치 시행 후 3~5일 경과 후 출혈로 구분 된다2,3,13).
성능/효과
결과적으로 독성 대사산물이 증가하고 중요한 단백의 합성이 떨어지며 문맥압이 증가하고 혈액의 문맥-전신 단락이 일어난다.
발치창상 내 삽입된 배농재(유출재 : rubber strip & iodoform gauze)는 3일에 1회씩 교환을 해서 창상 감염 방지와 지혈에 도움이 되게 했다. 그 결과 약 2주일 간의 지혈 처치를 위한 노력으로 drain을 모두 제거하고도 지혈을 이루는 양호한 경과를 가져왔다(Fig. 8).
본 증례와 연관된 후천성 응고질환은 가장 흔하게 장시간의 출혈을 일으키며, 외상이나 외과 수술 후에 확실히 알 수 있다. 혈액 응고에 관련된 13가지 인자들 가운데 제 8(VIII)인자와 제 13(XIII)인자를 제외한 모든 응고인자는 간(liver)에서 생산된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
발치 후 초기 단계에서 과도한 출혈의 주요 원인에는 무엇이 있는가?
발치 후 초기 단계에서 과도한 출혈의 주요 원인들에는 (1) 창상 감염, 괴혈병, 화학물질에 의한 혈관벽 취약 (2) 유전, 아스피린 같은 약물, 자가면역질환에 의한 혈소판 기능 장애, (3) 방사선, 백혈병 같은 혈소판 감소성 자반증, (4) 혈우병, 크리스마스 질환 같은 선천성응고장애, (5) 간장 질환, 비타민 결핍, 헤파린이나 쿠마린 같은 후천성 응고장애들이 있다3,4).
발치창 출혈의 지혈에 사용되는 트롬빈은 어떤 역할을 하는가?
만약 발치창 출혈이 매우 과도해서 전신 탈수와 기도 문제가 위협된다면 발치창상은 통상적으로 봉합술을 시행하거나 트롬빈(thrombin)을 적신 젤라틴 스폰지(gelfoam) 등으로 채워서 창상봉합과 압박지혈을 시도하게 된다. 트롬빈은 신속한 지혈을 형성하려고 피브리노겐을 직접 응고시킨다. 그러나 발치된 치조와 내부에서 젤폼은 구강 내 미생물을 흡수해서 발치와 골염(감염)을 야기해 창상 수복을 지연시키는 동통과 2차적 출혈을 더 야기할 수도 있어 사용에 신중을 기해야 하며5,6), 2차적 후출혈 발생시 대책도 마련되어 있어야 한다.
발치창 출혈이 과도할 때 시행되는 대처는 무엇인가?
만약 발치창 출혈이 매우 과도해서 전신 탈수와 기도 문제가 위협된다면 발치창상은 통상적으로 봉합술을 시행하거나 트롬빈(thrombin)을 적신 젤라틴 스폰지(gelfoam) 등으로 채워서 창상봉합과 압박지혈을 시도하게 된다. 트롬빈은 신속한 지혈을 형성하려고 피브리노겐을 직접 응고시킨다.
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