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문제 정의
- 이번 연구에서는 흉부 둔상 환자에서 흉부단순촬영 만으로 얼마나 많은 병적 진단이 미루어지고 흉부 컴퓨터 단층 촬영을 통하여 얼마나 많은 다른 병변을 찾을 수 있는지 흉부엑스선 촬영과 컴퓨터 촬영의 진단율을 비교하고 또한 흉부 둔상 환자의 치료에 있어서의 흉부전산화단층촬영의 전과 후를 기준으로 차이가 발생하는지 여부를 발견하기 위함이다. 이를 기준으로 하여 응급실에서의 흉부 둔 상환자의 내원 시에 흉부전산화단층촬영의 시행 기준을 마련하고 그로 인하여 환자의 치료와 입원 결정 등에 흉부 전산화 단층촬영으로 인한 시간적인 낭비를 줄이고 비용적인 면을 줄이기 위함이다.
- 특히 많은 환자가 방문하는 응급 센터에서의 과도한 전산화단층 촬영은 환자 치료에 있어 막대한 시간 낭비를 초래 할 수 있다. 이번 연구에서는 흉부 둔상 환자에서 흉부단순촬영 만으로 얼마나 많은 병적 진단이 미루어지고 흉부 컴퓨터 단층 촬영을 통하여 얼마나 많은 다른 병변을 찾을 수 있는지 흉부엑스선 촬영과 컴퓨터 촬영의 진단율을 비교하고 또한 흉부 둔상 환자의 치료에 있어서의 흉부전산화단층촬영의 전과 후를 기준으로 차이가 발생하는지 여부를 발견하기 위함이다. 이를 기준으로 하여 응급실에서의 흉부 둔 상환자의 내원 시에 흉부전산화단층촬영의 시행 기준을 마련하고 그로 인하여 환자의 치료와 입원 결정 등에 흉부 전산화 단층촬영으로 인한 시간적인 낭비를 줄이고 비용적인 면을 줄이기 위함이다.
제안 방법
- 또한 흉부 손상으로 인한 흉관 삽입술 및 응급 개흉술 등의 치료의 시점을 흉부전산화단층 촬영 시행 전 후로 조사함과 동시에 각 질환 별로(기흉, 혈흉, 늑골 골절, 흉골 골절, 종격출혈, 피하 기종, 폐 좌상, 종격동, 기흉) 흉부 엑스선 촬영과 흉부 컴퓨터 촬영 간의 진단율을 비교 하였다. 그리고 각각의 진단율의 통계적 유의성을 조사하였다. 또한 초기 흉부엑스선 소견상 정상적인 소견을 보인 사람 중 흉부전산화단층촬영을 통하여 새로이 발견된 질환을 조사하고(Fig.
- 그러나 이러한 환자에서 흉관삽관술이나 응급 개흉술을 결정하는데 있어서는 흉부전산화단층촬영이 큰 도움이 되지는 않았다 그러므로 심각한 두부 손상이 없고 RTS상 8점 이상인 혈 역학적으로 안정 된 환자에서는 흉부전산화단층촬영 을 선 택적 으로 실시해야 하며 전산화단층 촬영을 하기 위해서는 환자치료에 시간적, 경제적 손실을 줄여야 한다고 생각한다. 기관지삽관이 되어 있는 환자들에서 초기에 호흡음 감소, 흉부 통증 등의 임상적인 정보를 얻기 힘들 때는 일반흉부엑스선 촬영과 함께 흉부전산화단층촬영을 하는 것을 제안한다. 중요한 것은 우리가 언급했던 임상 증상들이 변수를 가질 수 있으므로 의사는 모든 임상적 측면과 방사선학적 소견들을 고려 해서 흉부전산화단층촬영 의 사용여부를 결정해야 한다.
- 그리고 각각의 진단율의 통계적 유의성을 조사하였다. 또한 초기 흉부엑스선 소견상 정상적인 소견을 보인 사람 중 흉부전산화단층촬영을 통하여 새로이 발견된 질환을 조사하고(Fig. 1, 2) 그에 따른 환자의 치료 변화를 조사하였다. 100명의 환자중 11 예의 환자에서 급성호흡곤란으로 기계호흡이 필요한 환자가 있었다.
- 임상적인 증상으로는 감소된 호흡음, 흉부 통증 및 타박 등을 조사 하였으며 기본적인 혈액 검사를 실시하고 외상 등록 자료 및 차트를 조사 하였다. 또한 한 명의영상의학과 전문의가 흉부엑스선과 전산화단층촬영상의 비 정 상적 인 소견을 기 록 하였으며 흉부전산화단층촬영이 이루어지기 전과 후를 구분하여 흉부외과적인 치료 즉, 개흉술 및 흉관삽입술의 시점을 구분하였으며, 또한 두 개의 방사선과적 진단 방법인 흉부엑스선촬영과 흉부전산화단층촬영의 병적 진단 결과를 비교하였다. 조영제를 이용한 전산화단층촬영은 응급실에서(35~ 180 min)범위의 시간 내에서 100명의 모든 환자에게 시행되었다.
- 자료의 모집은 차트와 외상 등록 자료 상황을 통하여 환자의 사고 경위와 응급실 도착시의 RTS (Glasgow Coma scale, 수축기 혈압, 환자의 호흡 수)를 조사 하여 외상 점수를 기록 하였고 그 외에 다른 부위의 손상, 기관 삽관술이나, 흉관 삽입술, 응급 개흉술이 필요했던 환자를 조사 하였다. 또한 흉부 손상으로 인한 흉관 삽입술 및 응급 개흉술 등의 치료의 시점을 흉부전산화단층 촬영 시행 전 후로 조사함과 동시에 각 질환 별로(기흉, 혈흉, 늑골 골절, 흉골 골절, 종격출혈, 피하 기종, 폐 좌상, 종격동, 기흉) 흉부 엑스선 촬영과 흉부 컴퓨터 촬영 간의 진단율을 비교 하였다. 그리고 각각의 진단율의 통계적 유의성을 조사하였다.
- 이들중 흉부 둔상을 주소로 흉부외과에 입원한 환자에서 응급실 내원시 흉부엑스선 촬영과 흉부전산화단층 촬영을 동시에 시행한 100예의 환자를 후향적으로 조사하였다. 자료의 모집은 차트와 외상 등록 자료 상황을 통하여 환자의 사고 경위와 응급실 도착시의 RTS (Glasgow Coma scale, 수축기 혈압, 환자의 호흡 수)를 조사 하여 외상 점수를 기록 하였고 그 외에 다른 부위의 손상, 기관 삽관술이나, 흉관 삽입술, 응급 개흉술이 필요했던 환자를 조사 하였다.
- 100명의 환자중 11 예의 환자에서 급성호흡곤란으로 기계호흡이 필요한 환자가 있었다. 임상적인 증상으로는 감소된 호흡음, 흉부 통증 및 타박 등을 조사 하였으며 기본적인 혈액 검사를 실시하고 외상 등록 자료 및 차트를 조사 하였다. 또한 한 명의영상의학과 전문의가 흉부엑스선과 전산화단층촬영상의 비 정 상적 인 소견을 기 록 하였으며 흉부전산화단층촬영이 이루어지기 전과 후를 구분하여 흉부외과적인 치료 즉, 개흉술 및 흉관삽입술의 시점을 구분하였으며, 또한 두 개의 방사선과적 진단 방법인 흉부엑스선촬영과 흉부전산화단층촬영의 병적 진단 결과를 비교하였다.
- 이들중 흉부 둔상을 주소로 흉부외과에 입원한 환자에서 응급실 내원시 흉부엑스선 촬영과 흉부전산화단층 촬영을 동시에 시행한 100예의 환자를 후향적으로 조사하였다. 자료의 모집은 차트와 외상 등록 자료 상황을 통하여 환자의 사고 경위와 응급실 도착시의 RTS (Glasgow Coma scale, 수축기 혈압, 환자의 호흡 수)를 조사 하여 외상 점수를 기록 하였고 그 외에 다른 부위의 손상, 기관 삽관술이나, 흉관 삽입술, 응급 개흉술이 필요했던 환자를 조사 하였다. 또한 흉부 손상으로 인한 흉관 삽입술 및 응급 개흉술 등의 치료의 시점을 흉부전산화단층 촬영 시행 전 후로 조사함과 동시에 각 질환 별로(기흉, 혈흉, 늑골 골절, 흉골 골절, 종격출혈, 피하 기종, 폐 좌상, 종격동, 기흉) 흉부 엑스선 촬영과 흉부 컴퓨터 촬영 간의 진단율을 비교 하였다.
- 남자는 78예였고 여자는 22예 였으며, 평균연령은 55±14세였다. 초기 임상적인 검사와 함께 일반 흉부엑스선촬영과 흉부전산화단층촬영을 모든 환자에서 동시에 시행하였다. 응급실에서 전산화단층촬영까지의 평균 시간은 78.
- 이중에서 응급실에서 기관내삽 관을 시행한 환자는 11예였으며, 흉관삽관술을 시행한환자는 총 58명이었다. 흉관 삽입술을 시행한 58명의 환자 중 27명의 환자는 흉부전산화단층촬영 이전에 흉관 삽관을 시행하였고 31예의 환자에서 흉부전산화단층촬영 이후에 흉관 삽관을 시행 하였다. 흉부전산화단층촬영 이후에 흉관삽관술을 시행한 환자 중 19예에서는 흉부 엑스선 사진과 같은 진단을 가진 환자였다.
대상 데이터
- 1, 2) 그에 따른 환자의 치료 변화를 조사하였다. 100명의 환자중 11 예의 환자에서 급성호흡곤란으로 기계호흡이 필요한 환자가 있었다. 임상적인 증상으로는 감소된 호흡음, 흉부 통증 및 타박 등을 조사 하였으며 기본적인 혈액 검사를 실시하고 외상 등록 자료 및 차트를 조사 하였다.
- 100예의 환자 중 자동차 사고로 입원한 환자가 74예였고, 낙상으로 인한 입원 환자가 26예였다. 남자는 78예였고 여자는 22예 였으며, 평균연령은 55±14세였다.
- 흉부전산화단층촬영 이후에 흉관삽관술을 시행한 환자 중 19예에서는 흉부 엑스선 사진과 같은 진단을 가진 환자였다. 17예의 환자에서는 호흡 곤란, 출혈 등의 원인으로 중환자실 치료가 필요했으며 100명의 환자중 2명의 사망환자가 발생하였다. 100예 중 79예의 환자에서 한 개 이상의 흉부엑스선 검사상 이상소견이 발견되었고, 96예의 환자에서 전산화 단층촬영상 병적인 소견이 나왔으며, 100예 중 4예의 환자에서 는 흉부엑스선과 흉부전산화단층촬영 에서 아무것도 발견되지 않았다.
- 또한 미국에서 모든 흉부 둔상의 63%에서 78%정도가 자동차 사고와 관련이 있으며 단지 10%에서 17%정도가 낙상에 의해서 발생된다고 보고하였다[2, 3]. 본 연구에서는 74명의 자동차 류(승용차, 경운기, 오토바이 등) 관련 사고와 24명의 낙상과 관련된 사고가 있었다. 흉부 둔상 환자의 2/3의 환자에서 70~90%정도의 다발성 손상이 동반되어짐으로[4] 이는 흉부의 둔상 및 폐조직의 둔상이 다발성손상을 가진 환자의 이환율과 사망률에 중요한 연관성이 있다는 사실을 뒷받침 한다[5].
- 비록 다른 연구에서는 환자의 70% 정도가 컴퓨터 촬영을 통하여 흉관의 위치변경, 호흡기의 모드 변경, 중재적 치료 등의 결정에 도움을 주었다고 발표하였으나[18] 반대로 다른 연구에서는 본 연구에서와 같이 환자의 치료에 있어서 컴퓨터 촬영을 통한 새로운 발견이 환자의 예후와 치료에 있어서 큰 영향을 주지 않았다고 보고 하였다[6, 9]. 본 연구에서도 흉부전산화단층 촬영을 통하여 흉관 삽관 등의 치료 결정을 한 경우는 31예이었으며 이 중 19예에서는 흉부엑스선 사진에서도 비슷한 진단이 가능 하였고 이들 중 대부분인 70%정도의 환자에게서 흉부의 통증, 호흡음의 감소, 호흡곤란 등의 흉부 손상을 의심할 만한 증상을 호소하였다. 응급실에서의 흉부전산화단층촬영 의 증가와 더불어 정 상적 인 흉부전산화단층 촬영 소견의 비율도 같이 증가할 것이다.
- 72예의 환자는 흉부 외상만이 발견되었고 나머지 28예의 환자는 다발성 손상을 가지고 있었다. 이중에서 응급실에서 기관내삽 관을 시행한 환자는 11예였으며, 흉관삽관술을 시행한환자는 총 58명이었다. 흉관 삽입술을 시행한 58명의 환자 중 27명의 환자는 흉부전산화단층촬영 이전에 흉관 삽관을 시행하였고 31예의 환자에서 흉부전산화단층촬영 이후에 흉관 삽관을 시행 하였다.
- 또한 한 명의영상의학과 전문의가 흉부엑스선과 전산화단층촬영상의 비 정 상적 인 소견을 기 록 하였으며 흉부전산화단층촬영이 이루어지기 전과 후를 구분하여 흉부외과적인 치료 즉, 개흉술 및 흉관삽입술의 시점을 구분하였으며, 또한 두 개의 방사선과적 진단 방법인 흉부엑스선촬영과 흉부전산화단층촬영의 병적 진단 결과를 비교하였다. 조영제를 이용한 전산화단층촬영은 응급실에서(35~ 180 min)범위의 시간 내에서 100명의 모든 환자에게 시행되었다. 통계분석은 SPSS 12.
데이터처리
- 000). 각각 4개의 군사이에 유의한 차이를 알아보기 위해 Tur- key의 B방법을 이용한 각 군 간의 사후 검정을 시행하였다. 특히 임상증상(혈역학적 소견, 급성호흡곤란 등) 만으로 응급 치료를 한 경우(1군)와 다른 흉부 촬영을 통한 치료 결정을 한 군(2군) 간의 외상 점수의 차이가 통계적의로 의미가 있음을 발견할 수 있었다(Table 4, 5).
- 조영제를 이용한 전산화단층촬영은 응급실에서(35~ 180 min)범위의 시간 내에서 100명의 모든 환자에게 시행되었다. 통계분석은 SPSS 12.0 for Windows를 이용하였으며, 통계적 유의성은 일원분석, 분산분석과 Turkey의 B방법을 사용하여 사후검정을 시행하였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의 하다고 판정하였다.
성능/효과
- 17예의 환자에서는 호흡 곤란, 출혈 등의 원인으로 중환자실 치료가 필요했으며 100명의 환자중 2명의 사망환자가 발생하였다. 100예 중 79예의 환자에서 한 개 이상의 흉부엑스선 검사상 이상소견이 발견되었고, 96예의 환자에서 전산화 단층촬영상 병적인 소견이 나왔으며, 100예 중 4예의 환자에서 는 흉부엑스선과 흉부전산화단층촬영 에서 아무것도 발견되지 않았다. 100예의 환자에서 흉부엑스선검사와 흉부전산화단층촬영의 방사선학적 소견 상 병적소견이 발견된 경우 흉부전산화단층촬영이 여러가지 흉부외상에 의한 질환인 기흉, 혈흉, 폐좌상, 늑골 골절, 종격동기흉 및 혈흉, 피하 기흉 등의 진단에서 통계학적으로 유의하게 정확한 진단 방법임을 알 수 있었다(Table 1), 100명의 환자 중 흉부엑스선 검사상 정상소견을 보인 21명의 환자를 다시 분류하였다.
- 100예 중 79예의 환자에서 한 개 이상의 흉부엑스선 검사상 이상소견이 발견되었고, 96예의 환자에서 전산화 단층촬영상 병적인 소견이 나왔으며, 100예 중 4예의 환자에서 는 흉부엑스선과 흉부전산화단층촬영 에서 아무것도 발견되지 않았다. 100예의 환자에서 흉부엑스선검사와 흉부전산화단층촬영의 방사선학적 소견 상 병적소견이 발견된 경우 흉부전산화단층촬영이 여러가지 흉부외상에 의한 질환인 기흉, 혈흉, 폐좌상, 늑골 골절, 종격동기흉 및 혈흉, 피하 기흉 등의 진단에서 통계학적으로 유의하게 정확한 진단 방법임을 알 수 있었다(Table 1), 100명의 환자 중 흉부엑스선 검사상 정상소견을 보인 21명의 환자를 다시 분류하였다. 이 중 17예에서 흉부 컴퓨터 단층 촬영상이상소견이 발견되었다(Table 2).
- 3분이었고 전산화 단층 촬영 동안의 다른 합병증은 발견되지 않았다. 100예의 환자의 평균 Revised Trauma Score는 10.91 ±1.05 (6~12점)이었으며 1예의(RTS 6점) 환자 외에는 모든 환자에서 9점 이상의 외상 점수를 기록하였다. 72예의 환자는 흉부 외상만이 발견되었고 나머지 28예의 환자는 다발성 손상을 가지고 있었다.
- 이번 연구에서 흉부전산화단층촬영은 흉부 방사선 촬영에 비하여 기흉 및 혈흉, 종격동혈종, 폐좌상을 진단하는데 있어서 중요하게 더욱 효과적인 것을 알 수 있었다. 이런 결과는 다른 여러 연구 결과에서와 같이 흉곽 내 손상을 진단하는데 있어서 흉부전산화단층촬영이 더욱 민감하게 병적 소견을 발견할 수 있음을 알 수 있다[9, 10].
- 각각 4개의 군사이에 유의한 차이를 알아보기 위해 Tur- key의 B방법을 이용한 각 군 간의 사후 검정을 시행하였다. 특히 임상증상(혈역학적 소견, 급성호흡곤란 등) 만으로 응급 치료를 한 경우(1군)와 다른 흉부 촬영을 통한 치료 결정을 한 군(2군) 간의 외상 점수의 차이가 통계적의로 의미가 있음을 발견할 수 있었다(Table 4, 5). 즉 외상점수가 높은 경우(혈 역학적 안정 상태)에는 흉부전산화단층촬영을 위해서 환자 치료의 지연, 입원 결정 등에 대하여 시간적, 경제적 낭비를 줄여야 할 것이다.
- Table 2에서와 같이 흉부전산화단층촬영이 진단에서의 이점을 발견 할 수 있었지만, 흉관삽입술 및 개흉술의 결정에 있어서는 중요한 결정요인으로 작용하지는 않았다. 환자의 RTS 등의 외상점수의 차이와 환자의 치료결정 요인을 분석한 일원배치 분산 분석상 각 치료 결정요인과 외상 점수간의 차이가 있음을 확인하였다(p=0.000). 각각 4개의 군사이에 유의한 차이를 알아보기 위해 Tur- key의 B방법을 이용한 각 군 간의 사후 검정을 시행하였다.
- 종격동확장, 혈흉 등 대동맥 손상을 의심하여 흉부전산화단층 촬영을시행한 결과 대동맥 손상 환자는 발견 되지 않았다. 흉부둔상으로 내원한 환자 중 흉관삽입술, 개흉술 등의 흉부외과적 치료를 시행한 환자에서 치료의 결정요인은 흉부엑스선촬영 24여L 흉부전산단층촬영 31예(Table 3)로 나타났다. Table 2에서와 같이 흉부전산화단층촬영이 진단에서의 이점을 발견 할 수 있었지만, 흉관삽입술 및 개흉술의 결정에 있어서는 중요한 결정요인으로 작용하지는 않았다.
- 흉부전산화단층촬영이 일반흉부엑스선 촬영에 비하여 기흉, 혈흉, 폐좌상, 종격동혈종, 종격기흉, 피하 기종, 늑골 골절, 흉골 골절에서 통계적으로 유의하게 더 민감하게 병적 소견을 발견할 수 있었다. 그러나 이러한 환자에서 흉관삽관술이나 응급 개흉술을 결정하는데 있어서는 흉부전산화단층촬영이 큰 도움이 되지는 않았다 그러므로 심각한 두부 손상이 없고 RTS상 8점 이상인 혈 역학적으로 안정 된 환자에서는 흉부전산화단층촬영 을 선 택적 으로 실시해야 하며 전산화단층 촬영을 하기 위해서는 환자치료에 시간적, 경제적 손실을 줄여야 한다고 생각한다.
후속연구
- 본 연구에서와 같이 비록 비정상적인 소견을 보인 전산화단층촬영의 비율이 96%이지만 환자의 치료와 예후에 미치는 효과는 미비하다 할 수 있다. 그리고 응급실 내원시 환자의 혈역학적인 소견과 간단한 RTS 등을 이용한 환자의 구분이 흉부 둔상 환자에서의 흉부 컴퓨터 단층 촬영의 오용과 남용을 막을 수 있으리라 생각되며 환자의 치료 결정에 있어서의 컴퓨터 촬영소견에 대한 의존도를 낮출 수 있으리라 생각한다.
- 본 연구에서도 흉부전산화단층 촬영을 통하여 흉관 삽관 등의 치료 결정을 한 경우는 31예이었으며 이 중 19예에서는 흉부엑스선 사진에서도 비슷한 진단이 가능 하였고 이들 중 대부분인 70%정도의 환자에게서 흉부의 통증, 호흡음의 감소, 호흡곤란 등의 흉부 손상을 의심할 만한 증상을 호소하였다. 응급실에서의 흉부전산화단층촬영 의 증가와 더불어 정 상적 인 흉부전산화단층 촬영 소견의 비율도 같이 증가할 것이다. 본 연구에서와 같이 비록 비정상적인 소견을 보인 전산화단층촬영의 비율이 96%이지만 환자의 치료와 예후에 미치는 효과는 미비하다 할 수 있다.
- 중요한 것은 우리가 언급했던 임상 증상들이 변수를 가질 수 있으므로 의사는 모든 임상적 측면과 방사선학적 소견들을 고려 해서 흉부전산화단층촬영 의 사용여부를 결정해야 한다. 이것으로 인하여 흉부전산화단층촬영의 의미 없는 시행을 예방하여 방사선의 노출, 치료의 지연, 임상 의사들의 치료함에 있어서 컴퓨터 촬영에 대한 의존도를 줄여 나갈 수 있을 것이다.
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